眼外肌解剖作用機理及同視機的臨床應用

關(guān)于眼外肌解剖作用機理及同視機的臨床應用眼眶眼眶為鼻根兩側(cè)的顱骨窩，呈尖端向后，底向前的錐體。眼眶由7塊顱骨組成：額骨、篩骨、淚骨、上頜骨、蝶骨、腭骨、顴骨。眼眶內(nèi)側(cè)壁為篩竇，內(nèi)側(cè)后方為蝶竇，上前方為額竇，下方為上頜竇。由于眶下壁和內(nèi)壁較薄弱，外傷后極易出現(xiàn)爆裂性眶壁骨折，骨折部位相應的軟組織嵌頓，限制眼球運動，出現(xiàn)眼球運動障礙，臨床上易誤診為麻痹性斜視，眶部CT及牽拉試驗，可加以證實。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼眶第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼眶第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼眶眶尖部有兩個重要通道即視神經(jīng)孔和眶上裂?？羯狭盐挥谝暽窠?jīng)孔外側(cè)，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)從眶上裂通過?？羯狭巡课坏难装Y或損傷，可累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)，眼球各方向運動均有不同程度的限制。如不累及視神經(jīng)，為眶上裂綜合征。如累及視神經(jīng)，則為眶尖端綜合征。第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼眶第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天筋膜系統(tǒng)

1.

Zinn總腱環(huán)此腱環(huán)位于眶尖部，為筋膜增厚形成的橢圓形纖維環(huán)。此環(huán)包繞視神經(jīng)管及眶上裂鼻側(cè)部分。所有通過視神經(jīng)孔和眶上裂鼻側(cè)的重要組織：視神經(jīng)、眼動脈及部分第

Ⅲ顱神經(jīng)都在總腱環(huán)內(nèi)。除下斜肌以外的所有眼外肌和提上瞼肌均起始于總腱環(huán)。第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天筋膜系統(tǒng)第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天筋膜系統(tǒng)

2.

眼球筋膜眼球筋膜為質(zhì)密、富有彈性的纖維組織，從視神經(jīng)入口到角鞏膜緣覆蓋整個眼球。近角膜緣1mm處，眼球筋膜與球結(jié)膜牢固地融為一體。四條直肌把眼球筋膜分為前后兩部分。第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天筋膜系統(tǒng)

3.

肌鞘每條眼外肌從起點到附著點都有纖維肌鞘包繞。肌鞘是眼球筋膜反折形成的無血管組織，肌鞘非常平滑，肌肉可在內(nèi)自由地滑動。各眼外肌鞘延伸形成復雜的纖維膜組織，將各眼外肌與眼眶聯(lián)系起來，支持眼球，制約眼球運動。例如，上直肌肌鞘前端外表面與提上瞼肌肌鞘下表面緊密粘著，下直肌肌鞘部分止于下瞼板與輪匝肌之間的纖維上，所以在做上、下直肌的手術(shù)時，易出現(xiàn)瞼裂的變化。第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

眼外肌前面觀（左眼）第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌側(cè)面觀（右眼）第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌上面觀（右眼）第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌上面觀第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌的解剖生理特點1、眼外肌的神經(jīng)供給非常豐富，眼外肌的肌纖維與神經(jīng)纖維的比率大大超過一般骨骼肌。因而眼外肌的運動極為靈敏。2、眼外肌的收縮力量較一般骨骼肌大，平均計算每條眼外肌的肌纖維如全部收縮可牽引750—1000g重量，一般眼球牽相當于牽引5g重量的力量，可見眼外肌的肌力儲備是實際需要的150-200倍。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌的解剖生理特點3、眼外肌的每條肌纖維的收縮反應均遵循“全或無定律”，即當刺激程度達到興奮閾時便做出最大反應。眼外肌的運動一般只有很少一部分肌肉和神經(jīng)單位同時參與，各個部分輪流工作，因而能夠持續(xù)很長時間而不疲勞。4、眼外肌的血液供給比較豐富，易于氧化代謝過程中的乳酸和廢物的排除，固不易產(chǎn)生疲勞。第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌人的每個眼球有三對眼外肌

一對水平?。簝?nèi)直肌、外直肌一對垂直?。荷现奔?、下直肌

一對斜?。荷闲奔?、下斜肌第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--直肌四條直肌起始于眶尖總腱環(huán)，為比較扁平的窄帶狀，它們以薄而寬的肌腱附著在赤道前的鞏膜上。四條直肌附著點距角膜緣之距離，依內(nèi)、下、外、上之順序逐漸變遠呈螺旋狀。內(nèi)直肌距角膜緣最近，上直肌最遠，一般內(nèi)直肌距角膜緣約5.5mm，下直肌為6.5mm，外直肌為6.7mm，上直肌為7.7mm。（5678）直肌附著點并非直線，略呈弧線，有時甚至為波狀。第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--直肌（1）

內(nèi)直肌內(nèi)直肌是眼外肌中最強的一條，起自總腱環(huán)鼻側(cè)和視神經(jīng)鞘略低處，內(nèi)直肌由眶尖開始在眶內(nèi)側(cè)壁與眼球之間水平向前走行，附著在角膜緣后5.5mm處，肌肉全長41mm。附著點處肌腱長3.7mm，寬10mm，與眼球的接觸弧為6mm。內(nèi)直肌由第Ⅲ腦神經(jīng)下枝分配，血液供應來自眼動脈內(nèi)肌支。內(nèi)直肌的作用：在第一眼位時，內(nèi)直肌收縮產(chǎn)生內(nèi)轉(zhuǎn)，當視軸高于水平線時，內(nèi)直肌收縮協(xié)助眼球上轉(zhuǎn)，當視軸低于水平線時，協(xié)助眼球下轉(zhuǎn)。第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--直?。?）

下直肌起自視神經(jīng)孔下方的總腱環(huán)，在眼球與眶下壁之間向前、下、外走行，附著于角膜緣后6.5mm處鞏膜上。在第一眼位，下直肌肉平面與視軸成23o角。其附著線為斜行，顳側(cè)端較鼻側(cè)端距角膜緣遠，肌肉全長40mm。下直肌與眼球的接觸弧為6.5mm。下直肌由第Ⅲ腦神經(jīng)下支支配。血液供應來源于眼動脈內(nèi)肌支和眶下動脈分支。下直肌作用：當眼球處于第一眼位時，下直肌肌肉平面與視軸呈23o角，下直肌收縮主要作用是下轉(zhuǎn)，次要作用是內(nèi)轉(zhuǎn)和外旋。第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--直?。?）

外直肌始于總腱環(huán)外側(cè)較低處，跨越眶上裂，肌肉在眶外側(cè)壁與眼球間水平向前走行，橫貫下斜肌附著點后附著在角膜緣后6.9mm的鞏膜上，外直肌肌腱長8.8mm，寬9.2mm，除上斜肌外，外直肌肌腱在眼外肌中最長，外直肌接觸弧為12mm，由第Ⅵ顱神經(jīng)支配，血液供應為眼動脈外肌枝，外直肌作用：第一眼位時，外直肌收縮單純外轉(zhuǎn)，當視軸高于或低于水平線時，外直肌收縮可協(xié)助眼球上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)。第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--直肌（4）

上直肌起源于視神經(jīng)孔和視神經(jīng)鞘上方的總腱環(huán)，上直肌長41.8mm為四條直肌中最長者。它由起點緊靠提上瞼肌下面向前、上、外走行，附著在角膜緣后7.7mm的鞏膜上，肌腱長5.8mm，寬10.6mm，與眼球接觸弧為6.5mm。上直肌肌肉平面與視軸夾角為23o，上直肌由第Ⅲ顱神經(jīng)上支支配。血液供應為眼動脈外肌支和淚動脈分支。上直肌的作用：第一眼位時，上直肌肌肉平面與視軸成23o角，在該位置上上直肌收縮的主要作用是上拉，次要作用為內(nèi)轉(zhuǎn)和內(nèi)旋。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--直肌

供應四條直肌的動脈產(chǎn)生7枝前睫狀血管，除外直肌有一條外，其他直肌均有兩條，各前睫狀血管供給鞏膜、角膜緣及虹膜血液，所以斜視手術(shù)通常在單眼不能同時行三條直肌的手術(shù)，以防眼前節(jié)缺血。第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--斜肌

（1）

上斜肌

上斜肌起自視神經(jīng)孔上方的總腱環(huán)，亦位于內(nèi)直肌起點的內(nèi)上方。上斜肌平行于眶內(nèi)側(cè)壁上方向前走行抵達眶上壁與眶內(nèi)側(cè)壁夾角處的滑車，位于滑車窩內(nèi)的滑車寬4長6mm，呈U型纖維軟骨板。上斜肌起點至滑車長40mm，滑車背面的上斜肌變?yōu)榧‰?長約10mm，上斜肌反折部分也為肌腱，反折腱經(jīng)上直肌腹面向后、外走行，扇形散開附著在眼球上方赤道后顳側(cè)的鞏膜上。上斜肌受第Ⅳ顱神經(jīng)支配，血液供應為眼動脈外肌支。上斜肌的作用：在第一眼位，上斜肌肌肉平面與視軸呈51o角，在該位置上斜肌收縮主要產(chǎn)生內(nèi)旋，次要作用為下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)。第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--斜肌第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼外肌--斜?。?）

下斜肌下斜肌長約37mm，為最短的眼外肌。它起始于上頜骨鼻淚管開口外側(cè)的淺窩，部分下斜肌纖維可能起自淚筋膜，它是6條眼外肌中唯一起自眼眶前部的肌肉。下斜肌自起點向后、上、外方向，在眶下壁與下直肌間走行，該肌肉與眼球之接觸弧為15mm，為所有眼外肌中最長者，下斜肌肌肉平面與視軸呈51o角，下斜肌受第Ⅲ顱神經(jīng)下枝支配，血液供應為眼動脈內(nèi)肌支和眶下動脈分支。下斜肌的作用：在第一眼位時，下斜肌肌肉平面與視軸呈51o角，其收縮的主要作用為外旋，次要作用為上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼位1、休息眼位：A絕對休息眼位：即解剖眼位，全部眼外肌完全麻痹或死亡后的眼位，雙眼均呈20°外展和輕度上轉(zhuǎn)。B生理性休息眼位：即比較眼位，是沉睡、全麻或昏迷狀態(tài)時的眼位。雙眼均呈10°外展及輕度上轉(zhuǎn)。即Bell氏現(xiàn)象。C功能性休閑眼位：亦稱相對休息眼位，即日常清醒狀態(tài)時雙眼不注視任何目標時的眼位，此時雙眼視線大致平行。第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼位2、分離眼位：又稱消除融像或無融合眼位，見于無雙眼單視、單眼喪失視力或單眼注視的患者。3、功能眼位：在日常清醒狀態(tài)下兩眼注視物體時的眼位稱功能性眼位。包括第一二三眼位及近注視眼位。第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼位臨床上常檢查不同注視位置的眼位變化，從中發(fā)現(xiàn)非共同性，以作為眼球運動功能和非共同性斜視的診斷依據(jù)，這些位置包括：第一眼位：又稱原在位。第二眼位：當眼球轉(zhuǎn)向正上方正下方，左側(cè)方向和右側(cè)方向時的眼位稱為第二眼位

。

第三眼位：四個斜方向的眼位，右上、右下、左上和左下，稱為第三眼位。第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼位第一眼位第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼位第二眼位第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼位第三眼位第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--單眼運動由于眼球基本上是一個球體，所以當其轉(zhuǎn)動時必然有一個旋轉(zhuǎn)中心。一般認為角膜頂點后13.5mm。偏鼻側(cè)1.6mm。而實際上眼球的旋轉(zhuǎn)中心并非是一個點，因為眼球轉(zhuǎn)動時有輕微的向后移位。第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--單眼運動單眼運動是指眼球從一定位置向另一位置的移動狀態(tài)而言。正常的單眼運動：外轉(zhuǎn)：角膜緣達外眥處內(nèi)轉(zhuǎn)：瞳孔內(nèi)緣達上、下淚點連線。上轉(zhuǎn)：角膜下緣與內(nèi)外眥的連線在一條線上。下轉(zhuǎn)：角膜上緣達內(nèi)外眥水平連線上。內(nèi)旋：眼球垂直子午線上端向鼻側(cè)傾斜的移動運動。外旋：眼球垂直子午線上端向顳側(cè)傾斜的移動運動。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--單眼運動

主動肌：每一眼外肌的收縮產(chǎn)生一定方向的眼球運動，眼球向某一特定方向運動時，起主導作用的肌肉稱主動肌。

例如：眼球向顳側(cè)轉(zhuǎn)動主動肌為外直肌。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--單眼運動對抗?。ɑ蜣卓辜。和谎郛a(chǎn)生與主動肌相反方向運動的肌肉稱對抗肌。對抗肌有三對：

內(nèi)直肌與外直肌上直肌與下直肌上斜肌與下斜肌第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--單眼運動協(xié)同?。寒斞矍蛳蚰骋环较蜻\動時，除主動肌以外，起輔助作用的肌肉稱協(xié)同肌。如上斜肌和下直肌都是下轉(zhuǎn)肌，它們在下轉(zhuǎn)上是協(xié)同肌。第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--單眼運動右眼第一眼位第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--雙眼運動--雙眼同向運動配偶?。簝裳郛a(chǎn)生相同方向運動互相合作的肌肉稱配偶肌。兩眼共有六組配偶?。鹤笊现庇蚁滦?/p>

右上直左下斜左外直右內(nèi)直

右外直左內(nèi)直左下直右上斜

右下直左上斜。第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動--雙眼運動--雙眼異向運動異向運動：包括水平異向運動、垂直異向運動，旋轉(zhuǎn)異向運動。兩眼同時注視空間不同距離目標的眼球運動主要為水平異向運動，即集合與散開。第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天眼球運動法則1、Hering氏法則：又稱等量神經(jīng)支配法則。即兩眼配偶肌接受的神經(jīng)沖動其強度相等、效果相同。臨床上麻痹性斜視所出現(xiàn)的第二斜視角大于第一斜視角，就是根據(jù)此法則所出現(xiàn)的現(xiàn)象。2、Sherrington氏法則：又稱交互神經(jīng)支配法則。即主動肌的收縮，同時伴有拮抗肌的松弛。3、Donders氏法則：眼球無論經(jīng)過什么運動路徑，把視線從原在位移到另一個眼位，視網(wǎng)膜水平子午線和垂直子午線的方向會發(fā)生一定量的旋轉(zhuǎn)，其旋轉(zhuǎn)角度的大小與眼球運動的最終位置有關(guān)。4、listing氏法則：當眼球離開原在位向任何其他眼位運動的時候，總是由原在位直接運動到最終位置。P23第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

支配眼外肌的神經(jīng)1.

動眼神經(jīng)：支配的眼肌有上直、下直、內(nèi)直、下斜肌及提上瞼肌五條眼外肌和兩個眼內(nèi)肌，即瞳孔括約肌和睫狀肌。2.

滑車神經(jīng)：支配對側(cè)的上斜肌。3.

外展神經(jīng)：支配同側(cè)外直肌的運動。第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機臨床應用第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機臨床應用同視機又名大型弱視鏡或斜視鏡,

是從Worth弱視鏡演變過來的。

同視機主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對應情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運動功能。

還可以對患者行脫抑制訓練、異常視網(wǎng)膜對應矯正訓練及弱視治療。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機構(gòu)造及原理同視機構(gòu)造：主要結(jié)構(gòu)分成兩大部分，即電源照明部分及機械轉(zhuǎn)動部分。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機構(gòu)造及原理鏡筒之臂在底座上有刻度盤，其上有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三棱鏡度，以指明鏡筒旋轉(zhuǎn)的角度。兩鏡筒一般可內(nèi)轉(zhuǎn)500、外轉(zhuǎn)400，鏡筒上附有畫片的高度及旋轉(zhuǎn)的刻度，可以上下移動及旋轉(zhuǎn)。鏡筒內(nèi)裝有一個平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個方向彎曲90度。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一只正7個屈光度的球鏡,使畫片置于球鏡的焦點上。病人經(jīng)目鏡看到的畫片好象來自無限遠，其光線是平行的。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機構(gòu)造及原理同視機檢查的原理是利用兩個鏡筒將兩眼視野分開，通過凸透鏡將物象投射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置上，再通過視中樞傳導到視皮層進行分析、加工、整合。

如果有雙眼視覺，便可以將分別來自雙眼的物象合二為一。

可以借助于同視機板面的刻度了解患者的斜視度，并對其他一些資料進行分析。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片同視機畫片共分四類

同時知覺畫片用于檢查雙眼同時知覺，

按其畫片的大小不等，按視角的不同又分為3類：

旁黃斑畫片：其對應的視角是100，能夠投射到旁黃斑區(qū)。

黃斑畫片：其對應的視角是30—50。

中心凹畫片：其對應視角是10第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片同時知覺畫片第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片同時知覺畫片第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片融合畫片用于檢查二級雙眼視功能。

每張畫片都設計一個特殊部分稱為控制點。

控制點的位置也分別為中心控制點，

黃斑控制點和旁黃斑控制點。

融合畫片(二級畫片)主要用于融合范圍的檢測及訓練,

按視角大小分為二級10度、5度、3度畫片。第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片融合畫片第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片立體視畫片這類畫片是檢查立體視覺的。

每一對畫片的圖案存在水平差異，水平視差被視覺中樞感知會產(chǎn)生深度知覺。

較復雜的畫片看上去會形成不同深度的平面。

.立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機點立體視畫片，前者用于立體視的定性測定，后者用于立體視銳度的測定第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片立體視畫片第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機--同視機畫片檢查用畫片：

十字畫片，

后象畫片，

Kappa角畫片等。第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機檢查法同時知覺功能檢查：

用同時知覺畫片檢查，患者使兩張畫片重疊，這個角度一般是患者的自覺斜角，

醫(yī)生判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同，如果相同，說明患者有正常視網(wǎng)膜對應，如果不同，說明患者沒有正常視網(wǎng)膜對應。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可作為正常。第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機檢查法融合功能的檢查：使用二級畫片，10o畫片用于周邊融合功能檢查，

3o畫片可用于中心凹融合功能檢查，

測定融合范圍，正常融合范圍：

輻輳平均為25o～30o，分開為4o～6o，

垂直分開為2△～4△，旋轉(zhuǎn)為15o～25o。第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機檢查法立體視的檢查：

有定性檢查及定量檢查，可側(cè)出立體視覺的靈敏度，以秒弧度為單位，度數(shù)越小，靈敏度越高。先用視差較大畫片進行檢查，

逐漸過渡到視差較小的畫片。第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機檢查法測量他覺斜視角：

檢查前戴矯正眼鏡，

將一對同時知覺畫片置于左右鏡筒，

注視眼鏡筒固定于0o處。然后交替點滅光源，

調(diào)整鏡筒至兩眼都不見有眼球移動，

斜眼側(cè)鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺斜視角。

第59頁,共65頁，2024年2月25日，星期天同視機檢查法鏡筒上有正7D接目鏡消除其調(diào)節(jié)，

所測出結(jié)果為看遠的斜度

心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。

內(nèi)斜視情況下側(cè)得的度數(shù)比實際度數(shù)要大，外斜視時其度數(shù)要小。

一眼不能固視畫片，

可根據(jù)角膜