甲狀腺解剖生理概要及臨床意義

關于甲狀腺解剖生理概要及臨床意義甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約15-30g

甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的正面解剖第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（55%）第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天肌三角甲狀腺甲狀旁腺氣管（頸部）食管（頸部）甲狀腺的血管：

甲狀腺上動脈

甲狀腺下動脈(甲狀腺最下動脈)C6C4C2甲狀軟骨中部位置：喉和氣管前外側峽側葉和喉上神經喉外支的關系和喉返神經的關系第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的背面解剖第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1

皮膚2

淺筋膜3封套層（頸深筋膜淺層）4舌骨下肌群5氣管前筋膜甲狀腺毗鄰前—即前面的

層次：后內—喉與氣管、咽與食管，喉返神經。后外—頸血管鞘、頸交感干。頸血管鞘內容的排列關系第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血管、神經、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內進行。意義第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失意義甲狀腺腫塊判定第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的血供上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無名A/主A弓上V→頸內V中V→頸內V下靜脈→無名V第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺正面觀及血供

全部結扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。

第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的血流速度5ml/g/min第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天意義甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

2、支配甲狀腺的神經

喉內支喉外支

前支后支喉返N喉上N第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺甲狀腺上動脈與喉上神經喉外支伴行，靠近甲狀腺上極時，二者分開。

甲狀腺下動脈在甲狀腺側葉后面與喉返神經交叉。側葉后方,中上、中下1/3處，囊鞘間隙內。甲狀腺囊（假被膜）甲狀腺鞘（真被膜）甲狀腺

被膜第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喉返神經走行５０％行走于下動脈干之后２０％在主干之前３０％在分支間穿行

第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天神經支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內支聲門裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺喪失進食/飲水時誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調降低喉返N前支喉返N后支聲帶內收肌聲帶外展肌一側后支傷——可無癥狀一側前支或全支傷——大多聲嘶兩側后支傷——呼吸困難窒息兩側前支傷或全支傷——失音神經損傷后的臨床表現(xiàn)第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天預防喉返神經損傷如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎其主干。預先解剖出喉返神經。第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天預防喉上神經損傷

緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設法移植到胸鎖乳突肌中。意義第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的生理功能

合成、貯存、分泌甲狀腺素。增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。

◆下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)

第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺相關檢查第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺的血液檢查甲狀腺功能：T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體測定：Tg-Atb，Tm-Atb血清甲狀腺球蛋白測定（Tg）第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天同位素掃描131I、99mTc第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天X-ray檢查甲狀腺位置胸骨后甲狀腺鈣化氣管是否居中上消造影，食道是否受壓第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天CT檢查第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天針吸細胞學檢查第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

常見甲狀腺疾病第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

單純性甲狀腺腫

（simplegoiter)第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病

因甲狀腺素原料（碘）缺乏環(huán)境缺碘地方性甲狀腺腫（endemicgoiter）碘攝入不足，甲狀腺素水平低，垂體TSH分泌增高，刺激甲狀腺增生和代償性腫大。甲狀腺素需要量增高青春發(fā)育期、妊娠期或絕經期的婦女，生理性。甲狀腺素合成和分泌的障礙食物和藥物

(硫脲類，對氨基水楊酸類)第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)女性多見甲狀腺不同程度的腫大對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質地柔軟。腫大腺體出現(xiàn)多個（或單個）結節(jié)。腫大結節(jié)引起壓迫癥狀

壓迫氣管氣促－－呼吸困難壓迫食管吞咽困難壓迫喉返神經聲音嘶啞第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天單純性甲狀腺腫第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療原則生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。甲狀腺大部切除術

氣管食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀胸骨后甲狀腺腫

巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者

結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者

第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺功能亢進毒性甲狀腺腫（hyperthyroidism)第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天定義及分類定義循環(huán)中甲狀腺素異常增多，全身代謝亢進。分類

原發(fā)性甲亢（Graves’disease):一種自身免疫疾病，彌漫性對稱腫大，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmicgoiter）。繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出。高功能腺瘤：單發(fā)，自主性，無眼球突出。第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)男女比為1：4；原發(fā)甲亢較年輕，繼發(fā)多>40歲甲狀腺腫大突眼征自主神經系統(tǒng)交感神經過度興奮循環(huán)系統(tǒng)：甲亢性心臟?。ǚ款澴畛Ｒ姡└叽x綜合征其他：壓迫癥狀、內分泌紊亂、周期性麻痹、腹瀉第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷典型的臨床表現(xiàn)：脈率增快及脈壓增大

特殊檢查方法

基礎代謝率測定：基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111正常值為±10%；+20%～30%為輕度，+30%～60%為中度，+60%以上為重度。甲狀腺攝碘率的測定：2小時>25%,24小時>50%血清T3和T4含量測定：T3敏感度最高

4倍

T42.5倍

第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進外科治療手術指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者妊娠手術禁忌征青少年患者癥狀較輕者老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天術前準備術前檢查：

頸部透視或攝片；心電圖；喉鏡檢查；測定基礎代謝率。藥物準備：碘劑(甲狀腺縮小變硬；血流減少）先用抗甲狀腺藥物，再服碘劑。開始即用碘劑合用β－受體阻滯劑（普萘洛爾）手術標準：甲亢癥基本控制；脈率<90次/分；基礎代謝率<+20%第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術體位及切口第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術方法甲狀腺大部切除術切除腺體的80%～90%，并同時切除峽部。切除過少－－復發(fā)，切除過多－－甲低嚴格止血，留置引流術后繼續(xù)服碘第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術并發(fā)癥1、術后呼吸困難和窒息多在術后48小時內，是最危急的并發(fā)癥。切口內出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷；雙側喉返神經損傷。立即行床旁搶救；氣管切開

2、喉返神經損傷：永久或暫時性聲音嘶啞第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術并發(fā)癥3、喉上神經損傷

損傷外支（運動支）：聲帶松弛、音調降低

損傷內支（感覺支）：粘膜感覺喪失，飲水嗆咳。4、手足抽搐：傷及甲狀旁腺，血鈣濃度下降。5、甲狀腺危象（甲狀腺素過量釋放）甲亢的嚴重合并癥，與術前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關。高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、合并神經、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺危象治療1、腎上腺素能阻滯劑：利血平心得安2、碘劑：口服，緊急時靜點。降低甲狀腺素水平。3、氫化可的松:拮抗作用4.鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑5、降溫6、補充能量、吸氧7、強心第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺炎（Thyroiditis）第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎上呼吸道感染后，甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛?；A代謝率略高，甲狀腺攝取碘量顯著降低，分離現(xiàn)象激素治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎橋本（Hashimoto）一種自身免疫性疾病無痛性彌漫性甲狀腺腫，多伴甲狀腺功能減退。長期用甲狀腺干制劑治療第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺腫瘤第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺腺瘤特點最常見的甲狀腺良性腫瘤多見于40歲以下的婦女按形態(tài)學分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤臨床表現(xiàn)

頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。大部分病人無任何癥狀乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內出血，短期內迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺腺瘤治療引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）包括腺瘤的患側甲狀腺大部或部分切除標本送冰凍，排除惡變。第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌病理類型乳頭狀癌成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30～45歲女性。惡性程度較低較早出現(xiàn)頸淋巴結轉移，但預后較好。濾泡狀腺癌

占20%，常見于50歲左右中年人。腫瘤生長較快屬中度惡性有血運轉移傾向，預后不如乳頭狀癌。第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌病理類型未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。高度惡性，發(fā)展迅速。侵犯鄰近器官，遠處轉移，預后很差。髓樣癌僅占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞（C細胞）兼有頸淋巴結侵犯和血行轉移，預后不一。第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌臨床表現(xiàn)甲狀腺內發(fā)現(xiàn)腫塊、質地硬而固定、表面不平。吞咽時上下移動性小腫塊短期內增長明顯侵犯周圍組織：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合征。轉移表現(xiàn)第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌診斷硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連，局部淋巴結腫大，對周圍器官有壓迫癥狀，甲狀腺腫塊在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別，穿刺細胞學檢查。血清降鈣素測定協(xié)助診斷髓樣癌。第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌治療手術切除是主要治療方式

乳頭狀腺癌：患側腺體連同峽部全部切除，對側腺體大部切除。無淋巴結轉移，不需行頸淋巴結清除術。有淋巴結轉移，同時清除患側的頸部淋巴結。濾泡狀腺癌：手術原則與乳頭狀腺癌相同。遠處轉移多見，頸淋巴結清除術效果欠佳。甲狀腺全切，放射性碘治療。未分化癌：外放射治療第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則病史兒童50%為惡性；年輕男性單個結節(jié)應警惕。甲狀腺結節(jié)發(fā)展情況（突然發(fā)生、迅速增大）體檢單個孤立結節(jié)惡性機會大腫物性質是否伴有淋巴結腫大第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則特殊檢查核素掃描（熱、溫、涼、冷結節(jié)）熱結節(jié)則幾乎均為良性單個冷結節(jié)惡性的可能性較大，冷結節(jié)不一定都是癌腫的表現(xiàn)。高功能腺瘤：熱結節(jié)；結節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。穿刺細胞學檢查直徑0.7～0.9mm的細針多個方向穿刺取樣可明確甲狀腺結節(jié)性質