胎盤與臍帶異常

關于胎盤與臍帶異常胎盤大約在孕5周的時候位于植入點對面的絨毛開始萎縮形成光滑表面（即平滑絨毛膜），其余的絨毛（即從密絨毛膜）變?yōu)樘ケP。大約在孕8周時可以由超聲確定。在這個階段，羊膜囊要比絨毛膜腔小，超聲能看到羊膜。羊膜和絨毛膜大約在孕12周時融合。胎盤的超聲評估：位置，形態(tài)，大小，組織構成，胎盤后結構。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥。多見于經產婦，尤其是多產婦。臨床按胎盤與子宮頸內口的關系，將前置胎盤分為三種類型：完全性前置胎盤或中央性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊緣性前置胎盤；第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天致病因素目前原因尚不清楚：1、多次妊娠、多次人工流產、多次刮宮操作及剖宮產手術等。子宮內膜受損，當受精卵植入子宮蛻膜時，因血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴大，甚至伸展到子宮下段。2、當受精卵抵達子宮腔時，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。3、有學者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血，胎盤為獲取更多的氧供應而擴大面積，有可能覆蓋子宮頸內口，形成前置胎盤。4、多胎妊娠由于胎盤面積大，延伸至子宮下段甚至達到宮頸內口。第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷診斷方法：經腹（需憋尿）、經會陰、經陰道。診斷標準：

目前我們常用胎盤下緣距宮頸內口<=3cm第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胎盤的移行胎盤位置與宮頸內口關系的變化：1.早孕：胎盤面積相對比較大，子宮下段沒有完全展開，往往累及“子宮下段”或宮頸內口。第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2.中孕：胎盤低置狀態(tài)3.晚孕：前置胎盤10%反復復查第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天前置胎盤圖像第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天前置假象第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天植入性胎盤胎盤絨毛植入子宮肌層病因：刮宮、剖宮產、經宮腔肌瘤剝除術內膜存在瘢痕等。易發(fā)人群:前置胎盤、高齡孕婦、多產婦。病理：胎盤植入的分級

粘連性胎盤：與子宮肌層粘連

植入性胎盤：侵入子宮肌層

穿透性胎盤：穿透子宮壁根據植入面積分成：完全型及部分型第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臨床表現：產后胎盤組織不能從宮壁剝落，反復出血不止，引發(fā)產后大出血。超聲診斷：1.前置胎盤合并完全型前置胎盤，胎盤不會“移行”。2.胎盤增厚。胎盤與子宮肌層分界不清。3.胎盤內多個無回聲——靜脈池（稱胎盤陷窩）4.胎盤后方子宮肌層低回聲帶變薄或消失。5.有些穿透肌層到達膀胱壁。6.CDFI“胎盤陷窩內血流豐富，宮旁血管充盈。弓狀動脈血流中斷、不規(guī)則。第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天附圖第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胎盤早剝定義：妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。病因：重度子癇前期、慢性高血壓及慢性腎臟疾病合并妊娠，往往引發(fā)全身血管病變。腹部外傷、行外倒轉術等機械因素。子宮內壓力急劇下降、子宮突然收縮等因素。病理：底蛻膜層出血，形成血腫，胎盤自宮壁剝離。臨床癥狀：輕型，無明顯癥狀或輕微出血、壓痛。重型，隱性出血、持續(xù)性腹痛。剝離面積>1/2，胎兒窘迫死亡。第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胎盤早剝超聲診斷：胎盤增厚呈球形，有時占據大部分宮腔，胎兒被擠向一邊，胎盤內回聲雜亂。內部無彩色血流信號顯示。一般很難看到后方明顯血腫回聲。鑒別診斷胎盤內血池，其他原因的胎盤增厚20w前絨毛膜下血腫或者胎膜后積液第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天超聲圖像第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胎盤形態(tài)異常分葉狀胎盤副胎盤輪狀胎盤球拍狀胎盤帆狀胎盤膜狀胎盤巨大胎盤小胎盤等第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天分葉胎盤是單胎妊娠而胎盤分為二個或數個者。當孕卵著床后，底蛻膜血管供給障礙，呈局灶狀分布，以后在血管豐富的底蛻膜部位才有葉狀絨毛膜分布，故形成的胎盤呈多葉狀。最常見的是分為兩葉。若胎盤分離不完全，且胎兒血管在未會合形成臍帶血管前由一葉伸展到另一葉者，稱為雙葉胎盤(PalcentaBipartite；BilobedPlacenta)。第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天絨毛退化失敗造成胎盤形狀異常。這種絨毛退化失敗導致的最常見結果是副胎盤。它在約8％的病人中一直存在。對副胎盤的識別很重要，因為它會造成一些并發(fā)癥，比如前置胎盤，前置血管，產后胎盤滯留。膜狀胎盤是很罕見的畸形，幾乎所有的絨毛膜都被廣泛的絨毛覆蓋，胎盤占據宮腔的2/3以上。與此不同的情況出現在絨毛萎縮異常導致的指環(huán)（環(huán)狀）胎盤。這兩種病變都與產前重復的陰道出血相關。第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天膜狀胎盤第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天球拍狀胎盤臍帶邊緣附著的胎盤稱為扇狀或球拍狀胎盤。帆狀胎盤臍帶帆狀附著在胎膜上，臍血管通過羊膜與絨毛膜進入胎盤，胎膜內臍帶血管在遠離胎盤邊緣分離而僅被一羊膜皺襞圍繞，易形成前置血管，這樣的臍血管容易受壓或損傷，導致胎兒宮內窘迫甚至死亡。其中多胎妊娠的發(fā)生率較高。

第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天輪狀胎盤輪狀胎盤是胎盤形狀異常之一，其發(fā)生率不到1/6000。是指胎盤的胎兒面中心內凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構成的，其間有退化的蛻膜及纖維。在環(huán)內，胎兒面為常見的外形，并附著于臍帶上，可見到有大血管中斷于環(huán)的邊緣。卷起增厚的羊膜絨毛組織常合并胎盤出血和梗死。

輪狀胎盤分為完全型（形成一完整的胎盤組織環(huán)）與部分型（形成不完整的胎盤組織環(huán)）兩類，部分型輪狀胎盤不引起任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤與胎盤早剝、早產、IUGR、胎兒畸形、圍生兒死亡率增高有關。

超聲：特征性聲像改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)狀或片狀突向羊膜腔，內部回聲與胎盤實質回聲相似，有出血或梗死者，內部可出現無回聲或低回聲區(qū)。探頭對胎盤邊緣做360°掃查觀察，有利于評估輪狀胎盤的程度。第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天附圖第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胎盤實性腫瘤1.滋養(yǎng)細胞腫瘤葡萄胎2.非滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤絨毛膜血管瘤巨大的絨毛膜血管瘤不是很常見，其經常造成嚴重的血管分流使得胎兒心力衰竭和水腫。羊水過多與巨大絨毛膜血管瘤相關。

胎盤的胎兒面突起的一邊界清晰的團塊，將多普勒指示點置于其內部證實病變內存在血管。胎盤畸胎瘤胎盤畸胎瘤罕見，其位于羊膜和絨毛膜間，既可以在胎盤的胎兒面也可以胎盤邊緣與羊膜的連接處，但較為少見。它們沒有臨床重要意義。

第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天胎盤后團塊的因素

宮縮，子宮肌瘤，腹膜后血腫，胎盤剝離。胎盤后解剖結構。孕22周矢狀面掃描顯示后壁胎盤（P），可見胎盤后的引流靜脈（箭頭）。引流靜脈呈管狀結構沿著母體面的長度分布。

第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臍帶異常正常臍帶：兩條臍動脈，一條臍靜脈。單臍動脈最常見：左側缺失發(fā)生率70%，右側缺失發(fā)生率30%。單純單臍動脈——預后較好。合并其他異常早產，生長受限，胎兒死亡發(fā)生率高第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷：臍帶橫斷面膀胱水平橫切面：膀胱旁僅見一條臍動脈。偶爾，胎體時2條，近胎盤一條。第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臍帶腫塊臍帶真結或假結臍帶血腫：混合性包塊。臍帶假囊腫：華通膠聚集，張力差。尿囊囊腫：根部，與膀胱相通。臍帶贅生物，少見。第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臍靜脈擴張

常見于胎兒嚴重貧血（a-地中海貧血純合子、ABO溶血、Rh溶血）、胎兒血容量過大（雙胎輸血綜合征、胎盤絨毛膜血管瘤）。20w左右<5mm晚孕<8mm。常見于剛進入腹腔內那段臍靜脈。預后不同。第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臍帶先露臍帶低于胎兒先露部。如果胎膜破裂，容易導致臍帶脫垂。對胎兒危害極大。臍血管前置指臍帶附著于胎膜上（見帆狀胎盤），裸露的臍血管通過羊膜和絨毛膜之間進入胎盤，當這些血管穿過子宮下段或跨過宮頸內口時，稱臍血管前置。常見于帆狀胎盤、雙葉胎盤、多葉胎盤、副胎盤、胎盤低置等。第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天超聲多普勒檢測對于胎兒缺氧的臨床意義

缺氧時全身血流重新分布，出現“腦保護”、“心保護”現象。

早期表現臍動脈阻力升高，舒張期血流消失舒張末期血流反流血流重新分布：大腦中動脈血管擴張，阻力降低，腦血供增加。多普勒表現為舒張末期流速增加，PI下降。嚴重缺血缺氧末期，心功能失代償時，出現靜脈系統(tǒng)的頻譜異常。常用靜脈導管。第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天總結：反映缺氧三個階段：臍動脈（早期）大腦中動脈（血流重新分配）靜脈導管（失代償期）第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

妊高癥時子宮動脈多普勒頻譜的意義：子宮動脈為髂內動脈前干的分支。子宮動脈高阻力表現為舒張期流速降低，以及舒張早