硬膜穿破后頭痛

關(guān)于硬膜穿破后頭痛病例24歲，女，身高162cm,體重65kg，初次妊娠，要求行無(wú)痛分娩術(shù)。現(xiàn)宮口開大4cm,自我感覺非常疼痛。在L3－4間隙通過(guò)阻力消失法確定穿刺針到達(dá)了硬膜外腔。行腰硬聯(lián)合阻滯。在退出腰麻針后發(fā)現(xiàn)有腦脊液從硬膜外針溢出。第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺針誤將硬膜穿破是否應(yīng)該退出硬膜外針重新穿刺或是否行鞘內(nèi)置管？患者是否會(huì)出現(xiàn)頭痛？有何預(yù)防措施？如何治療硬膜穿破后頭痛（post-duralpunctureheadache，PDPHA）？患者是否會(huì)接受預(yù)防性的血補(bǔ)丁療法？患者的頭痛是否會(huì)變成麻醉醫(yī)生的頭痛第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題頭痛仍是產(chǎn)科麻醉醫(yī)生面臨的一個(gè)主要問(wèn)題

列產(chǎn)科麻醉常見索賠原因的第二位（新生兒腦損傷相關(guān)的產(chǎn)科索賠占第一位）頭痛的發(fā)生率遠(yuǎn)高于孕產(chǎn)婦死亡、背痛、麻醉中疼痛及母親腦損傷PDPHA給患者帶來(lái)很大痛苦

抱怨最多的是必須臥床休息，只有在平臥位才能緩解，無(wú)法照顧和喂養(yǎng)嬰兒第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)PDPHA的定義：腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)并且在穿刺后14天內(nèi)消失的雙側(cè)性頭痛。直立后頭痛會(huì)在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會(huì)在30min消失或緩解。通常發(fā)生在額部和枕部，兩邊都出現(xiàn)，也會(huì)出現(xiàn)在頸肩部。頭痛一般發(fā)生在48h內(nèi)，也有25%的病例發(fā)生在3天后。第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Vandam和Dripps關(guān)于頭痛持續(xù)時(shí)間的大樣本研究接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺針均為Quinke針，大小從16G到24G不等。結(jié)果：72%的頭痛在7天之內(nèi)消除；87%在6個(gè)月內(nèi)消除，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的頭痛均通過(guò)硬膜外血補(bǔ)片（epiduralbloodpatch，EBP）成功治愈。頭痛的持續(xù)時(shí)間與硬膜穿刺針的粗細(xì)有關(guān)。第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天PDPHA的伴隨癥狀有惡心嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等。視覺障礙的原因是眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所支配眼外肌的暫時(shí)性麻痹（即第3、4、6對(duì)顱神經(jīng)）

第4對(duì)顱神經(jīng)是最常受累的神經(jīng)，因?yàn)樗陲B內(nèi)行徑較長(zhǎng)，硬膜外血補(bǔ)片可改善癥狀。聽覺損害主要發(fā)生在低頻范圍，原因是由于腦脊液的丟失導(dǎo)致腦脊液壓力下降，并傳導(dǎo)至內(nèi)耳。第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Fog對(duì)脊麻患者手術(shù)前后聽覺的研究14例使用22G針，13例聽力下降10dB以上14例使用26G針，僅4例聽力損害。提示聽力減退受SCF的丟失的影響第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天PDPHA的發(fā)生率硬膜外穿刺針誤穿硬膜的發(fā)生率為1.5%第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因一般認(rèn)為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處滲漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，腦脊液從腰麻針丟失10%可明確地引起頭痛，而注入等量生理鹽水會(huì)使頭痛得以緩解。一例PDPHA患者在MRI下發(fā)現(xiàn)硬膜外間隙腦脊液積聚。第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)約有csf150ml，80%位于顱內(nèi)，20%位于椎管內(nèi)。csf的產(chǎn)生速度約為20ml/h。若滲漏速度大于產(chǎn)生速度，腦脊液壓力下降會(huì)導(dǎo)致顱腔內(nèi)缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內(nèi)的敏感組織受牽拉而引起。另一假說(shuō)是頭痛由腦靜脈擴(kuò)張引起。csf丟失導(dǎo)致腦脊液壓力降低，但顱內(nèi)靜脈壓力不會(huì)降低，這種壓力差引起靜脈擴(kuò)張。第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天空氣壓力驟減法驗(yàn)證是否加入硬膜外間隙2955例患者接受3730次硬膜外穿刺，用空針帶1ml-5ml生理鹽水或空氣通過(guò)壓力驟減來(lái)檢測(cè)是否加入硬膜外間隙，當(dāng)阻力消失后注入10ml0.5%利多卡因。對(duì)所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺穿的患者通過(guò)CT掃描確診。意外穿破硬脊膜的幾率：帶空氣組2.6%，帶鹽水組2.7%頭痛的發(fā)生率：帶空氣組66.7%，帶鹽水組9.8%在帶空氣組所發(fā)生PDPHA的患者中，78%CT掃描可在脊髓鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣泡。空氣能夠通過(guò)硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。由鞘內(nèi)氣泡引起的頭痛出現(xiàn)早消失也快。第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素不是所有硬膜被穿破的患者都會(huì)發(fā)生PDPHA。發(fā)生率與年齡呈負(fù)相關(guān)。10歲以下的患者沒有PDPHA發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析比較了性別差異，發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)生率顯著低于女性，優(yōu)勢(shì)比為0.55。第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)PDPHA發(fā)生率影響最大的是穿刺技術(shù)和穿刺針的選擇要確保針尖的斜面與硬脊膜平行。

硬脊膜是一種界限清楚的層狀結(jié)構(gòu)并呈向心排列，纖維方向均衡。蛛網(wǎng)膜細(xì)胞平行于脊髓長(zhǎng)軸排列，很少有中斷。腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大。

PDPHA的發(fā)生與穿刺部位有關(guān)，還有相當(dāng)?shù)倪\(yùn)氣成分在內(nèi)。第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Flaaten的研究212例患者，18-50y，27GQuinke針作脊麻，一半人在穿刺時(shí)穿刺針斜面方向與硬脊膜方向平行而另一半垂直結(jié)果：28例患者發(fā)生頭痛，其中平行組4例，垂直組24例第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于硬膜外針，如果打穿了硬膜，斜面方向不是很重要。Angle證實(shí)應(yīng)用18-gaugeTuohy針穿刺時(shí)垂直方向和水平方向穿刺的腦脊液漏發(fā)生率相似。第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇穿刺針越細(xì)PDPHA的發(fā)生率越低，尤其Quinke針更為明顯。Vandam報(bào)道：20G針穿刺PDPHA發(fā)生率16%，24G針是6%；Kang觀察到：26G針PDPHA的發(fā)生率是9.6%，27G針僅1.5%。第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇針的粗細(xì)對(duì)鉛筆尖式針而言不是很重要，22G和24GSprotte針穿刺PDPHA的發(fā)生率幾乎相同。676例患者以27GQuinke針或27GWhitacre針行脊麻，兩組PDPHA發(fā)生率分別為2.7%和0.37%。產(chǎn)科麻醉指南推薦使用鉛筆尖式針以減少PDPHA的發(fā)生率第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響意外穿破硬脊膜后PDPHA的發(fā)生率的另一個(gè)因素——第二產(chǎn)程的管理33例誤穿硬膜的患者，23例在第二產(chǎn)程腹部積極用力，另10例腹部未明顯用力就直接行CS。結(jié)果：23例中有17例出現(xiàn)頭痛，另10例中只有1例出現(xiàn)頭痛原因：第二產(chǎn)程分娩時(shí)腹部壓力增大導(dǎo)致腦脊液壓力升高而增加了腦脊液的丟失，這也可以解釋為何產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率比一般人高第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防推薦硬脊膜穿刺后應(yīng)臥床休息預(yù)防PDPHA

有研究觀察了22-gaugeQuincke針打穿硬膜后隨機(jī)平臥4小時(shí)和24小時(shí)后治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間PDPHA發(fā)生率無(wú)差別(4小時(shí)組為11.6%，24小時(shí)組為11.9%)。第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防在硬膜外麻醉時(shí)誤穿硬脊膜，麻醉醫(yī)生可選擇蛛網(wǎng)膜下腔置管。在硬膜撕裂處留置一導(dǎo)管可能象籬笆樣堵住漏口，同時(shí)激發(fā)的炎癥反應(yīng)可封住裂口。

Ayad的研究觀察了115名被意外刺破硬膜的產(chǎn)婦?；颊唠S機(jī)被分為3組：換位置重新穿刺置管組、鞘內(nèi)置管并在產(chǎn)后立即拔管組和鞘內(nèi)置管留置24小時(shí)組，PDPHA的發(fā)生率重新穿刺組為91.1%、立即拔管組為51.4%、延遲拔管組為6.2%。第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防另一方法是鞘內(nèi)注入生理鹽水

CharsleyandAbram的研究：28名產(chǎn)婦在硬膜被意外打穿后接受鞘內(nèi)補(bǔ)充10mL生理鹽水，其中6名同時(shí)接受了鞘內(nèi)置管。對(duì)照組為26名未鞘內(nèi)注入生理鹽水的患者，其中5名接受了鞘內(nèi)置管。

結(jié)果：在未放置導(dǎo)管的患者中，生理鹽水組31%患者發(fā)生了頭痛，而對(duì)照組為62%（盡管發(fā)生率差別較大，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義）。需要硬膜外補(bǔ)充療法的患者有更大的差別，生理鹽水組為22名中有1名，非鹽水組21名中有9名。在拔除硬膜外針前鞘內(nèi)注入10mL生理鹽水可減少硬膜外血液補(bǔ)丁療法的需求量。結(jié)論：很難確定鞘內(nèi)注射生理鹽水或鞘內(nèi)留置導(dǎo)管哪個(gè)方法更好。第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療保守治療：包括鎮(zhèn)痛藥、臥床休息、補(bǔ)液治療和其他藥物治療。有創(chuàng)治療第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療咖啡因可增加腦血管阻力、降低腦血流，被推薦治療PDPHA。

咖啡因組單次用藥有效率為75%，二次用藥總有效率達(dá)到85%。Cohen報(bào)道了一產(chǎn)婦在靜脈輸注咖啡因后出現(xiàn)了癲癇大發(fā)作。

舒馬曲坦（5-羥色胺受體激動(dòng)藥）是另一種強(qiáng)效腦血管收縮劑，可有效治療偏頭痛。它可與調(diào)控腦血管收縮的5-羥色胺受體結(jié)合。

第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外注射生理鹽水治療PDPHA硬膜外生理鹽水注射可能增加硬膜外間隙壓力和減少腦脊液外漏。

硬膜外生理鹽水可使癥狀暫時(shí)緩解，一旦生理鹽水被吸收，此效應(yīng)消失。提示硬膜外持續(xù)輸注生理鹽水可能效果更好。硬膜外右旋糖酐相對(duì)于生理鹽水，吸收率較低。但注射部位灼熱感和感覺遲鈍率分別為3.5%和7.1%。

第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血補(bǔ)片（EBP）治療PDPHA1960年，Gormley提出血液可用作充填物質(zhì)堵塞硬膜破口的觀點(diǎn)。在其報(bào)道中7例PDPHA患者（其中一人為他本人），在硬膜穿刺部位注射2～3mL血液可有效緩解頭痛。注射容量問(wèn)題。

Taiainen報(bào)道應(yīng)用10mL血液時(shí)，成功率為91%。Crawford推薦20mL，如果患者感覺后背或腿痛則停止注射，成功率達(dá)到了97%

第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天EBP的原理壓縮了鞘內(nèi)容積，增加了蛛網(wǎng)膜下腔壓力；持續(xù)的治療效應(yīng)可能歸因于血凝塊防止了腦脊液進(jìn)一步漏出。放射學(xué)和MRI已證實(shí)血液在硬膜外會(huì)擴(kuò)散7～14個(gè)節(jié)段。平均向上擴(kuò)散6個(gè)節(jié)段，向下3個(gè)節(jié)段。血液更易于向頭側(cè)擴(kuò)散。MRI證實(shí)血補(bǔ)片主要凝聚在后間隙，也向硬膜外前間隙擴(kuò)散，還通過(guò)椎間孔向椎旁間隙擴(kuò)散。第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天EBP的并發(fā)癥背痛（第一個(gè)48小時(shí)發(fā)生率為35%，16%的患者平均持續(xù)時(shí)間為27天）心動(dòng)過(guò)緩第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于EBP可用于HIV陽(yáng)性患者，無(wú)明顯副作用使用過(guò)EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌癥患者發(fā)熱時(shí)禁忌行EBP治療，必須延遲到感染控制后個(gè)例報(bào)道：采用相容的異體血行EBP治療EBP治療有可能會(huì)注入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎或感覺異常，可自行好轉(zhuǎn)第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天EBP的治療時(shí)機(jī)Loesner報(bào)道在硬膜穿破24h內(nèi)行EBP治療失敗率達(dá)71%，而24h后施行，失敗率僅為4%。另一研究發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)應(yīng)用EBP后PDPHA的復(fù)發(fā)率非常高。在504名患者的大樣本實(shí)驗(yàn)中，75%的患者達(dá)到完全緩解，18%的患者不完全緩解，7%患者無(wú)緩解。該研究發(fā)現(xiàn)3天內(nèi)應(yīng)用EBP是失敗的一個(gè)危險(xiǎn)因素（優(yōu)勢(shì)比為=2.63％）。第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防性應(yīng)用EBP指在患者發(fā)生頭痛之前通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注入血液。

64例使用17G針意外穿破硬膜的產(chǎn)婦，隨機(jī)分為預(yù)防性使用EBP20ml組和假EBP組（抽血但不注入），兩組PDPHA的發(fā)生率和再次需要治療性