硬膜穿破后頭痛

關(guān)于硬膜穿破后頭痛病例24歲，女，身高162cm,體重65kg，初次妊娠，要求行無痛分娩術(shù)?，F(xiàn)宮口開大4cm,自我感覺非常疼痛。在L3－4間隙通過阻力消失法確定穿刺針到達了硬膜外腔。行腰硬聯(lián)合阻滯。在退出腰麻針后發(fā)現(xiàn)有腦脊液從硬膜外針溢出。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺針誤將硬膜穿破是否應該退出硬膜外針重新穿刺或是否行鞘內(nèi)置管？患者是否會出現(xiàn)頭痛？有何預防措施？如何治療硬膜穿破后頭痛（post-duralpunctureheadache，PDPHA）？患者是否會接受預防性的血補丁療法？患者的頭痛是否會變成麻醉醫(yī)生的頭痛第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天問題頭痛仍是產(chǎn)科麻醉醫(yī)生面臨的一個主要問題

列產(chǎn)科麻醉常見索賠原因的第二位（新生兒腦損傷相關(guān)的產(chǎn)科索賠占第一位）頭痛的發(fā)生率遠高于孕產(chǎn)婦死亡、背痛、麻醉中疼痛及母親腦損傷PDPHA給患者帶來很大痛苦

抱怨最多的是必須臥床休息，只有在平臥位才能緩解，無法照顧和喂養(yǎng)嬰兒第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天癥狀國際頭痛協(xié)會對PDPHA的定義：腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)并且在穿刺后14天內(nèi)消失的雙側(cè)性頭痛。直立后頭痛會在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會在30min消失或緩解。通常發(fā)生在額部和枕部，兩邊都出現(xiàn)，也會出現(xiàn)在頸肩部。頭痛一般發(fā)生在48h內(nèi)，也有25%的病例發(fā)生在3天后。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Vandam和Dripps關(guān)于頭痛持續(xù)時間的大樣本研究接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺針均為Quinke針，大小從16G到24G不等。結(jié)果：72%的頭痛在7天之內(nèi)消除；87%在6個月內(nèi)消除，持續(xù)時間超過6個月的頭痛均通過硬膜外血補片（epiduralbloodpatch，EBP）成功治愈。頭痛的持續(xù)時間與硬膜穿刺針的粗細有關(guān)。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PDPHA的伴隨癥狀有惡心嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等。視覺障礙的原因是眼球運動神經(jīng)所支配眼外肌的暫時性麻痹（即第3、4、6對顱神經(jīng)）

第4對顱神經(jīng)是最常受累的神經(jīng)，因為它在顱內(nèi)行徑較長，硬膜外血補片可改善癥狀。聽覺損害主要發(fā)生在低頻范圍，原因是由于腦脊液的丟失導致腦脊液壓力下降，并傳導至內(nèi)耳。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Fog對脊麻患者手術(shù)前后聽覺的研究14例使用22G針，13例聽力下降10dB以上14例使用26G針，僅4例聽力損害。提示聽力減退受SCF的丟失的影響第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PDPHA的發(fā)生率硬膜外穿刺針誤穿硬膜的發(fā)生率為1.5%第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因一般認為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處滲漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，腦脊液從腰麻針丟失10%可明確地引起頭痛，而注入等量生理鹽水會使頭痛得以緩解。一例PDPHA患者在MRI下發(fā)現(xiàn)硬膜外間隙腦脊液積聚。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)約有csf150ml，80%位于顱內(nèi)，20%位于椎管內(nèi)。csf的產(chǎn)生速度約為20ml/h。若滲漏速度大于產(chǎn)生速度，腦脊液壓力下降會導致顱腔內(nèi)缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內(nèi)的敏感組織受牽拉而引起。另一假說是頭痛由腦靜脈擴張引起。csf丟失導致腦脊液壓力降低，但顱內(nèi)靜脈壓力不會降低，這種壓力差引起靜脈擴張。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天空氣壓力驟減法驗證是否加入硬膜外間隙2955例患者接受3730次硬膜外穿刺，用空針帶1ml-5ml生理鹽水或空氣通過壓力驟減來檢測是否加入硬膜外間隙，當阻力消失后注入10ml0.5%利多卡因。對所有硬脊膜被刺穿或可疑被刺穿的患者通過CT掃描確診。意外穿破硬脊膜的幾率：帶空氣組2.6%，帶鹽水組2.7%頭痛的發(fā)生率：帶空氣組66.7%，帶鹽水組9.8%在帶空氣組所發(fā)生PDPHA的患者中，78%CT掃描可在脊髓鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣泡?？諝饽軌蛲ㄟ^硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。由鞘內(nèi)氣泡引起的頭痛出現(xiàn)早消失也快。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天危險因素不是所有硬膜被穿破的患者都會發(fā)生PDPHA。發(fā)生率與年齡呈負相關(guān)。10歲以下的患者沒有PDPHA發(fā)生。一項薈萃分析比較了性別差異，發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)生率顯著低于女性，優(yōu)勢比為0.55。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對PDPHA發(fā)生率影響最大的是穿刺技術(shù)和穿刺針的選擇要確保針尖的斜面與硬脊膜平行。

硬脊膜是一種界限清楚的層狀結(jié)構(gòu)并呈向心排列，纖維方向均衡。蛛網(wǎng)膜細胞平行于脊髓長軸排列，很少有中斷。腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大。

PDPHA的發(fā)生與穿刺部位有關(guān)，還有相當?shù)倪\氣成分在內(nèi)。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Flaaten的研究212例患者，18-50y，27GQuinke針作脊麻，一半人在穿刺時穿刺針斜面方向與硬脊膜方向平行而另一半垂直結(jié)果：28例患者發(fā)生頭痛，其中平行組4例，垂直組24例第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天對于硬膜外針，如果打穿了硬膜，斜面方向不是很重要。Angle證實應用18-gaugeTuohy針穿刺時垂直方向和水平方向穿刺的腦脊液漏發(fā)生率相似。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇穿刺針越細PDPHA的發(fā)生率越低，尤其Quinke針更為明顯。Vandam報道：20G針穿刺PDPHA發(fā)生率16%，24G針是6%；Kang觀察到：26G針PDPHA的發(fā)生率是9.6%，27G針僅1.5%。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天穿刺針的選擇針的粗細對鉛筆尖式針而言不是很重要，22G和24GSprotte針穿刺PDPHA的發(fā)生率幾乎相同。676例患者以27GQuinke針或27GWhitacre針行脊麻，兩組PDPHA發(fā)生率分別為2.7%和0.37%。產(chǎn)科麻醉指南推薦使用鉛筆尖式針以減少PDPHA的發(fā)生率第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天影響意外穿破硬脊膜后PDPHA的發(fā)生率的另一個因素——第二產(chǎn)程的管理33例誤穿硬膜的患者，23例在第二產(chǎn)程腹部積極用力，另10例腹部未明顯用力就直接行CS。結(jié)果：23例中有17例出現(xiàn)頭痛，另10例中只有1例出現(xiàn)頭痛原因：第二產(chǎn)程分娩時腹部壓力增大導致腦脊液壓力升高而增加了腦脊液的丟失，這也可以解釋為何產(chǎn)婦頭痛的發(fā)生率比一般人高第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天預防推薦硬脊膜穿刺后應臥床休息預防PDPHA

有研究觀察了22-gaugeQuincke針打穿硬膜后隨機平臥4小時和24小時后治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間PDPHA發(fā)生率無差別(4小時組為11.6%，24小時組為11.9%)。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天預防在硬膜外麻醉時誤穿硬脊膜，麻醉醫(yī)生可選擇蛛網(wǎng)膜下腔置管。在硬膜撕裂處留置一導管可能象籬笆樣堵住漏口，同時激發(fā)的炎癥反應可封住裂口。

Ayad的研究觀察了115名被意外刺破硬膜的產(chǎn)婦?；颊唠S機被分為3組：換位置重新穿刺置管組、鞘內(nèi)置管并在產(chǎn)后立即拔管組和鞘內(nèi)置管留置24小時組，PDPHA的發(fā)生率重新穿刺組為91.1%、立即拔管組為51.4%、延遲拔管組為6.2%。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天預防另一方法是鞘內(nèi)注入生理鹽水

CharsleyandAbram的研究：28名產(chǎn)婦在硬膜被意外打穿后接受鞘內(nèi)補充10mL生理鹽水，其中6名同時接受了鞘內(nèi)置管。對照組為26名未鞘內(nèi)注入生理鹽水的患者，其中5名接受了鞘內(nèi)置管。

結(jié)果：在未放置導管的患者中，生理鹽水組31%患者發(fā)生了頭痛，而對照組為62%（盡管發(fā)生率差別較大，但統(tǒng)計學上無意義）。需要硬膜外補充療法的患者有更大的差別，生理鹽水組為22名中有1名，非鹽水組21名中有9名。在拔除硬膜外針前鞘內(nèi)注入10mL生理鹽水可減少硬膜外血液補丁療法的需求量。結(jié)論：很難確定鞘內(nèi)注射生理鹽水或鞘內(nèi)留置導管哪個方法更好。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療保守治療：包括鎮(zhèn)痛藥、臥床休息、補液治療和其他藥物治療。有創(chuàng)治療第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天藥物治療咖啡因可增加腦血管阻力、降低腦血流，被推薦治療PDPHA。

咖啡因組單次用藥有效率為75%，二次用藥總有效率達到85%。Cohen報道了一產(chǎn)婦在靜脈輸注咖啡因后出現(xiàn)了癲癇大發(fā)作。

舒馬曲坦（5-羥色胺受體激動藥）是另一種強效腦血管收縮劑，可有效治療偏頭痛。它可與調(diào)控腦血管收縮的5-羥色胺受體結(jié)合。

第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外注射生理鹽水治療PDPHA硬膜外生理鹽水注射可能增加硬膜外間隙壓力和減少腦脊液外漏。

硬膜外生理鹽水可使癥狀暫時緩解，一旦生理鹽水被吸收，此效應消失。提示硬膜外持續(xù)輸注生理鹽水可能效果更好。硬膜外右旋糖酐相對于生理鹽水，吸收率較低。但注射部位灼熱感和感覺遲鈍率分別為3.5%和7.1%。

第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬膜外血補片（EBP）治療PDPHA1960年，Gormley提出血液可用作充填物質(zhì)堵塞硬膜破口的觀點。在其報道中7例PDPHA患者（其中一人為他本人），在硬膜穿刺部位注射2～3mL血液可有效緩解頭痛。注射容量問題。

Taiainen報道應用10mL血液時，成功率為91%。Crawford推薦20mL，如果患者感覺后背或腿痛則停止注射，成功率達到了97%

第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天EBP的原理壓縮了鞘內(nèi)容積，增加了蛛網(wǎng)膜下腔壓力；持續(xù)的治療效應可能歸因于血凝塊防止了腦脊液進一步漏出。放射學和MRI已證實血液在硬膜外會擴散7～14個節(jié)段。平均向上擴散6個節(jié)段，向下3個節(jié)段。血液更易于向頭側(cè)擴散。MRI證實血補片主要凝聚在后間隙，也向硬膜外前間隙擴散，還通過椎間孔向椎旁間隙擴散。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天EBP的并發(fā)癥背痛（第一個48小時發(fā)生率為35%，16%的患者平均持續(xù)時間為27天）心動過緩第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于EBP可用于HIV陽性患者，無明顯副作用使用過EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌癥患者發(fā)熱時禁忌行EBP治療，必須延遲到感染控制后個例報道：采用相容的異體血行EBP治療EBP治療有可能會注入蛛網(wǎng)膜下腔，導致腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎或感覺異常，可自行好轉(zhuǎn)第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天EBP的治療時機Loesner報道在硬膜穿破24h內(nèi)行EBP治療失敗率達71%，而24h后施行，失敗率僅為4%。另一研究發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)應用EBP后PDPHA的復發(fā)率非常高。在504名患者的大樣本實驗中，75%的患者達到完全緩解，18%的患者不完全緩解，7%患者無緩解。該研究發(fā)現(xiàn)3天內(nèi)應用EBP是失敗的一個危險因素（優(yōu)勢比為=2.63％）。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天預防性應用EBP指在患者發(fā)生頭痛之前通過硬膜外導管注入血液。

64例使用17G針意外穿破硬膜的產(chǎn)婦，隨機分為預防性使用EBP20ml組和假EBP組（抽血但不注入），兩組PDPHA的發(fā)生率和再次需要治療性