藥害事件匯總

關于藥害事件匯總一、藥害事件概念藥害事件泛指由藥品使用導致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應以及其他一切非預期藥物作用導致的意外事件。國際上將其定義為“anyinjuryresultingfrommedicalinterventionsrelatedtoadrug”，意即藥害既包括非人為過失的不良反應，也包括人為過失導致的其他負面藥物作用。藥害事件主要有三種類型：①由于藥品質量缺陷(假藥、劣藥)導致?lián)p害的事件；②由于合格藥品使用過錯(超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等)導致?lián)p害的事件；

③合格藥品在按說明書正常使用的情況下發(fā)生的不良反應損害，即藥品不良反應事件。你知道什么是藥害事件嗎？第2頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件概念《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定：第四十八條禁止生產（包括配制，下同）、銷售假藥。

有下列情形之一的，為假藥:

（一）藥品所含成份與國家藥品標準規(guī)定的成份不符的；

（二）以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處:

（一）國務院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；

（二）依照本法必須批準而未經(jīng)批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的；

（三）變質的；

（四）被污染的；

（五）使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的；

（六）所標明的適應癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。一、第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件概念《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定：第四十九條禁止生產、銷售劣藥。

藥品成份的含量不符合國家藥品標準的，為劣藥。有下列情形之一的藥品，按劣藥論處:

（一）未標明有效期或者更改有效期的；

（二）不注明或者更改生產批號的；

（三）超過有效期的；

（四）直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準的；

（五）擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；

（六）其他不符合藥品標準規(guī)定的。假藥劣藥一、第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件時間藥物導致?lián)p害后果1890~1950年甘貢汞中毒死亡兒童約585人1900~1949年蛋白銀銀質沉著癥約100人死亡1922~1970年氨基比林粒細胞、白細胞減少約2082人死亡1930~1960年醋酸鉈鉈中毒半數(shù)用藥者（萬余人）死亡1933~1972年乙烯雌酚陰道腺癌約300人受損害1935~1937年二硝基酚白內障（眼及骨髓損害）近萬人失明，177人骨髓抑制，9人死亡1938年磺胺酏劑（二甘醇）肝、腎損傷約358人中毒，107人死亡1942年黃熱病疫苗病毒性肝炎28000多人受害，62人死亡1950年孕激素女嬰外生殖器男性化受害者達600多例1953年非那西汀腎損傷、溶血腎病約2000人受損害，幾百人死亡1954年二磺二乙基錫中毒性腦炎綜合癥270人中毒，110人死亡1956~1961年沙利度胺（反應停）海豹肢畸形10000多人受害，5000余人死亡1960年異丙腎氣嚴重心律失常3500人死亡1967年氨苯惡肺動脈高壓70用藥者受損害1963~1972年氯碘羥喹(Clioquinol)SMON?。▉喖毙约顾枰暽窠?jīng)?。?1000多人中毒，幾百人死亡1968~1979年心得寧眼-皮膚-粘膜綜合征約2257人受損害1890~1980年間重大藥害事件統(tǒng)計：二、第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件

這些歷史，時時提醒我們密切關注藥品的安全問題，最大限度地減少藥品給人類健康帶來的危害，使悲劇不再重演?！胺磻Ｊ录笔芎φ叨⑺幬锸欠癜踩?、有效？廠家的生產流程和質量控制方案是否能夠充分保證藥品的質量？廠家起草的標注是否恰當？用藥的收益是否大過了風險？第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件1、“梅花K”

事件

2001年8月，湖南省株洲市多人服用廣西半宙制藥集團第三制藥廠“梅花K”

黃柏膠囊中毒住院。該產品在當?shù)孛襟w大作宣傳，聲稱能通淋排毒、解毒療瘡，治療多種女性炎癥。許多女性經(jīng)不住廣告誘惑，紛紛購買，但服用幾天后出現(xiàn)了胃痛、嘔吐、渾身乏力等不良癥狀，中毒人數(shù)共達128人。二、

2000年9月，杰事杰醫(yī)藥科技有限公司負責人程書群和“廣西半宙”副廠長方

黨禮為加大藥效，商定摻加已經(jīng)變質過期的鹽酸四環(huán)素，導致藥品降解產物遠遠超過國家允許的安全范圍，特別是差向脫水四環(huán)素，服用后引起腎小管性酸中毒，臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性腎小管功能障礙綜合癥。

“梅花K”事件，實際上僅暴露出制藥企業(yè)制假售假的冰山一角。在當時，違規(guī)投料生產、虛假廣告促銷的行為是司空見慣。

廣西金健制藥廠（前身“廣西半宙”）賠償原告58人共282萬元，因犯生產、

銷售假藥罪，判處罰金14萬元。7名被告人均構成生產、銷售假藥罪。程書群被判處有期徒刑二年零六個月，并處罰金人民幣10萬元；廠長盧智、副廠長方黨禮等6人也分別被判刑并各處罰金。事件簡介原因調查結果處理教訓總結第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件2、關木通事件

也稱龍膽瀉肝丸事件、馬兜鈴酸腎病事件，首次被公開披露是在1993年的比利時，約10000

名服藥的婦女中至少有110人罹患了晚期腎衰竭，其中66人進行了腎移植，部分病人還發(fā)現(xiàn)了尿道癌癥；1999年英國又報道了2名婦女因服含關木通的草藥茶治療濕疹導致晚期腎衰竭的事件。兩起事件在國際上引起了軒然大波，美國FDA、英國MCA和比利時政府等采取了嚴厲措施，對中草藥和中成藥進行強烈抵制。歐美媒體曾將這種情況渲染為“中草藥腎病”。二、龍膽瀉肝丸是個臨床廣泛使用的歷史悠久古方，原配方的藥味中有“木通”，主要指木通

科的白木通或毛茛科的川木通，均不含馬兜鈴酸，但關木通含有馬兜鈴酸，對腎臟有較強的毒性，損害腎小管功能，導致腎功能衰竭。在20世紀30年代，東北盛產的關木通首次進入關內，并逐漸占領了市場。80年代已被全國廣泛應用，白木通退出市場。1990年的《中國藥典》，干脆把龍膽瀉肝丸組方中的其他類木通全部槍斃，關木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲劇進一步深化！全國有200多家藥廠都曾生產龍膽瀉肝丸，致病人數(shù)約10萬人。1、1990版《中國藥典》將古方龍膽瀉肝丸中的木通以關木通替換，雖然存在歷史沿襲的因素，當時衛(wèi)生部領

導下的藥典委員會也難辭其咎。藥品質量人命關天，怎奈如此輕率！2、關木通事件至少凸現(xiàn)2003年國家局不良反應監(jiān)測和報告制度、應急反應能力、藥品的召回制度的缺陷。3、業(yè)內經(jīng)常說，中國正處于矛盾凸現(xiàn)期和風險高發(fā)期，所以藥害事件這么頻繁。藥害事件肯定還要發(fā)生，苦

的是無辜的老百姓。中國什么時候能夠象某些先進的國家一樣，建立藥物損害賠償制度呢？2003年4月1日，國家藥監(jiān)局印發(fā)《關于取消關木通藥用標準的通知》，決定取消關木通的

藥用標準，龍膽瀉肝丸等“關木通制劑”必須憑醫(yī)師處方購買；責令該類制劑的生產限期用木通科木通替換關木通。后來的2005年版《中國藥典》已不再收載關木通、廣防己、青木香三個品種（均含馬兜鈴酸）。事件簡介原因調查結果處理教訓總結關木通川木通第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件3、奧美定事件2006年4月國家局下屬評價中心的《凝膠安全評價報告》顯示，在2002年至2006年2月，接

受注射“奧美定”（主要成分為聚丙烯酰胺水凝膠）的11360人中，有880例引起了并發(fā)癥（表現(xiàn)包括：炎癥、感染、硬結、團塊、質硬、變形、移位、殘留等，眾多受害者感覺生不如死）發(fā)生率為7.75%。按此比例，30萬注射者中僅并發(fā)癥患者至少有兩萬多人。二、2006年4月30日，國家局撤銷“吉林富華”聚丙烯酰胺水凝膠（注射用）醫(yī)療器械注冊證，

并從即日起全面停止其生產、銷售和使用。前醫(yī)療器械司司長郝和平罪判處有期徒刑15年。

“奧美定事件”是繼上世紀90年代中后期輸血感染艾滋病事件以來的又一大公共衛(wèi)生健康事件。醫(yī)療器械司的審批存在嚴重違規(guī)的現(xiàn)象，美容行業(yè)的違規(guī)操作和虛假承諾及行業(yè)自律的缺位使得近30萬人付出了慘痛的代價。事件簡介原因調查結果處理教訓總結

1999年5月，“吉林富華”自主研發(fā)的“奧美定”，獲國家藥監(jiān)局批準，進入臨床試用，

后取得國家局《醫(yī)療器械注冊證》?！凹职綎|”代理的烏克蘭進口“英捷爾法勒”和“吉林富華”生產的“奧美定”兩大產品，坐享國內聚丙烯酰胺注射整形市場。2003年11月，“英捷爾法勒”批文到期，國家局停止進口。從此，“奧美定”作為惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝膠產品，在中國市場獨步天下，盡管當時每例的注射費用高達數(shù)萬元，但廣大“求美者”還是趨之若鶩。聚丙烯酰胺水凝膠無色透明類似果凍狀的膠態(tài)物質，具有侵入性、滲透性和流動性，注入后部分膠體物質會滲入胸肌內及腋窩，并且會不斷地侵入乳房腺體組織，甚至在重力作用下游走全身。奧美定化學名稱“醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠”，俗稱“人造脂肪”，主要用于體表各種軟組織凹陷性缺損的填充、增大組織容量，如隆胸、隆顳、隆顴、隆頰、隆臀以及體內軟組織的填充和阻塞等。不少美容單位都使用這種材料進行隆乳、隆臀等手術。1999年的12月15日，在我國，經(jīng)過國家的藥監(jiān)局監(jiān)測認證后批準生產，作為無毒，環(huán)保，低排異性的新人造脂肪投入使用。第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件4、亮菌甲素注射液事件2006年4月，廣州中山三院傳染科重癥肝炎連續(xù)有病人突然出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀，當

天唯一都使用過的一種藥品是齊齊哈爾第二制藥有限公司生產的“亮菌甲素注射液”。經(jīng)檢測，亮菌甲素注射液的紫外光譜在235nm處多出一個吸收峰；在急性毒性預實驗中，其毒性明顯高于其他公司生產的產品。最終確證其中含有高達30%的二甘醇。二甘醇在體內會被氧化成草酸而引起腎損害，導致病人腎功能急性衰竭。高濃度的二甘醇為何出現(xiàn)在齊二藥的亮菌甲素注射液里呢？二、

黑龍江省食品藥品監(jiān)管局以生產銷售假藥行為，依據(jù)《藥品管理法》第74條規(guī)定吊銷齊

二藥《藥品生產許可證》；齊二藥法定代表人向東、不法商人王桂平等10人移交司法機關處理；齊齊哈爾市副市長任仕杰、黑龍江省藥監(jiān)局副局長陳淑蘭等11人受黨紀政紀處分；江蘇泰州市中級人民法院（二審）以危害公共安全、銷售偽劣產品、虛報注冊資本等三重罪，判處王桂平無期徒刑，剝奪政治權利終身；廣州市天河區(qū)人民法院對齊二藥民事索賠系列案作出一審宣判，11原告共獲賠3508247.46萬元。

1937年舉世矚目的美國“磺胺酏”事件，以死亡107人的代價，推進了美國的立法進程?！盎前肤笔录淖锟準渍侨軇┒蚀?。在原輔料采購、檢測、使用過程為什么都沒有發(fā)現(xiàn)呢？事件簡介原因調查結果處理教訓總結生產亮菌甲素注射液所需要的溶劑丙二醇，是齊二藥采購員鈕忠仁向江蘇泰興市的不法商

人王桂平購入的。王桂平偽造產品注冊證等證件，以中國地質礦業(yè)總公司泰興化工總廠的名義，于2005年10月將工業(yè)原料二甘醇冒充藥用輔料丙二醇出售給齊二藥。假冒原料進廠后，化驗室主任陳桂芬等人嚴重違反操作規(guī)程，未將檢測圖譜與標準圖譜進行對比鑒別，并在發(fā)現(xiàn)檢驗樣品相對密度與標準嚴重不符的情況下，將其改為正常值，簽發(fā)合格證。致使假冒輔料投入生產，制造出毒藥亮菌甲素注射液并投入市場，最終導致13人死亡，部分人腎毒害的慘劇。二甘醇（工業(yè)原料）丙二醇≠第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件5、欣弗事件

2006年7月，青海省西寧市部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物

藥業(yè)有限公司（簡稱“安徽華源”）生產的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”注射液）后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等癥狀。全國16個省區(qū)共報告“欣弗”病例93例，死亡11人。二、

導致這起不良事件的主要原因是，“安徽華源”2006年6月至7月生產的欣弗注射

液未按批準的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度、縮短滅菌時間、增加滅菌柜裝載量（該藥品按規(guī)定應經(jīng)過105攝氏度、30分鐘的滅菌過程。但安徽華源卻擅自將滅菌溫度降低到100~104℃不等，將滅菌時間縮短到1~4分鐘不等），影響了滅菌效果。經(jīng)中國藥品生物制品檢定所檢驗表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。

1、許多欣弗事件的受害者，克林霉素并非其臨床病癥的首選用藥，或者根本沒必要進行靜注，但醫(yī)生的過度醫(yī)療助推了悲劇的發(fā)生。

2、如果沒有企業(yè)自律，員工隨意違反工藝規(guī)程、SOP，GMP認證也只是“稻草人”一個。

安徽省局以制售劣藥行為沒收安徽華源違法所得，并處2倍罰款，責令停產整

頓；國家局責成安徽省局收回企業(yè)大容量注射劑《藥品GMP證書》，撤銷克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的批準文號；對企業(yè)召回的欣弗藥品，由安徽省藥監(jiān)部門依法監(jiān)督銷毀。10月16日，安徽華源總經(jīng)理裘祖貽被撤職，阜陽藥監(jiān)局長張國棟等13人受處分。10月31日夜間，安徽華源總經(jīng)理裘祖貽迫于各方巨大的壓力，自縊身亡。事件簡介原因調查結果處理教訓總結第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件6、甲氨蝶呤

事件2007年7月6日，一些白血病患兒使用上海醫(yī)藥有限公司華聯(lián)制藥廠（簡稱“上海華聯(lián)”）生產的部分批號的注射用甲氨蝶呤后出現(xiàn)下肢疼痛、乏力、麻木、繼而萎縮行走困難等癥狀。造成全國多地區(qū)總計130多位患者，受到嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)和行走功能損害。二、

吊銷上海華聯(lián)持有的《藥品生產許可證》，沒收違法所得，并給予《藥品管

理法》規(guī)定的最高處罰；相關責任人被依法追究刑事責任；上海市政府責成上海醫(yī)藥（集團）成立安撫與理賠工作小組，啟動相關賠付工作；2008年3月，國家局注銷上海華聯(lián)所持有的藥品批準文號。僅僅是完全可以避免的操作錯誤（污染、交叉污染、混淆、差錯），導致百余人嚴重的身體傷害，這對白血病患者家庭無疑更是雪上加霜。中國醫(yī)藥企業(yè)的整體素質、員工質量意識的總體提高，也許還需很多年。事件簡介原因調查結果處理教訓總結

華聯(lián)制藥廠在生產過程中，現(xiàn)場操作人員將硫酸長春新堿尾液混于注射用甲

氨蝶呤及鹽酸阿糖胞苷藥品中，導致多個批次的藥品被硫酸長春新堿污染，造成重大的藥品生產質量責任事故?；烊氲拈L春新堿注入體內后，對身體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重損害，導致絕大多數(shù)使用問題藥品的患者下肢疼痛、麻木、繼而萎縮，無法直立和正常行走。第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件7、刺五加注射液事件2008年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院在對該院19位患者的治療中使

用標示為黑龍江省完達山制藥廠生產的刺五加注射液（批號：2007122721、2007121511，規(guī)格：100ml/瓶），其中6名患者先后出現(xiàn)了周身不適、惡心、胸悶、發(fā)冷、嘔吐、昏迷、血壓降低等癥狀，3名患者最后因循環(huán)衰竭搶救無效死亡。二、國家局決定由黑龍江省局責令完達山藥業(yè)全面停產，收回藥品GMP證書，對

該企業(yè)違法違規(guī)行為依法處罰，吊銷《藥品生產許可證》；由黑龍江省局依法處理企業(yè)直接責任人，在十年內不得從事藥品生產、經(jīng)營活動；追究企業(yè)管理者的管理責任；同時，云南省公安部門對涉嫌的銷售人員張某等多人刑拘。刺五加注射液事件的發(fā)生雖然與品種本身的安全性沒有直接關聯(lián)，但對本已面臨安全問題“拷問”的中藥注射劑，間接加大了負面的影響。刺五加事件再一次折射出我國制藥企業(yè)普遍存在的通病:管理松懈，質量意識淡薄。事件簡介原因調查結果處理教訓總結2008年7月1日，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡，使藥品

受到細菌污染。完達山藥業(yè)云南銷售人員張某從公司調來包裝標簽，更換后繼續(xù)銷售。受污染藥品最終導致4死4傷的悲劇（另有消息透露，同期云南省開遠、曲靖等縣市也發(fā)生數(shù)例使用完達山藥業(yè)刺五加注射液后產生不良癥狀或者死亡的案例，具體數(shù)字不詳）。第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天藥害事件8、毒膠囊事件2012年4月15日，央視《每周質量報告》節(jié)目《膠囊里的秘密》，對“非法廠

商用皮革下腳料造藥用膠囊”曝光，修正藥業(yè)等9家藥廠13個批次藥品，所用膠囊重金屬鉻含量超標。另外，2014年7月、9月、2015年1月，分別查獲毒膠囊9000萬粒、44.2萬粒、500萬粒，前后共30人被逮捕。警方透露，還有大約近百萬粒重金屬鉻量超標膠囊皮，已銷往重慶、黑龍江、內蒙古等10多個省區(qū)市。二、衛(wèi)生部要求各級衛(wèi)生行政部門通知本轄區(qū)內醫(yī)療機構，針對國家食品藥品監(jiān)

督管理局2012年4月15日《關于暫停銷售使用媒體曝光的13個鉻超標產品的通知》中公布的9家藥品生產企業(yè)生產的13批次藥品名單，立即對庫存和使用的藥品進行清點檢查，停止購入和使用；已經(jīng)購入的要立即封存，待食品藥品監(jiān)管部門監(jiān)督檢查和產品檢驗結果明確后依法進行處理。

美國默克制藥的締造者喬治·默克說：“應永遠銘記，我們旨在救人，不在求利。如果記住這一點，我們絕不會沒有利潤，記得越清楚，利潤越大?！笔录喗樵蛘{查結果處理教訓總結

同種型號的膠囊按一萬粒為單位，價格高的每一萬粒賣六七十元，甚至上百

元，低的卻只要四五十元。低廉的俗稱“藍皮膠”以“藍礬皮”（業(yè)內俗稱“藍皮”）作原料，實際上就是從皮革廠鞣制后的皮革剪裁下來的下腳料，用生石灰處理，熬制成工業(yè)明膠，賣給一些企業(yè)制成藥用膠囊，最終流入藥品企業(yè)。制