常用內(nèi)科責(zé)任制整體護(hù)理速查手冊 2015年版

內(nèi)科學(xué)

常用內(nèi)科責(zé)任制整體護(hù)理速查手冊

為保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作質(zhì)量，通過實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，做好患提高護(hù)理質(zhì)量的目的，石家莊市護(hù)理學(xué)會精心籌劃并組織長期從事臨本書以責(zé)任制整體護(hù)理為指導(dǎo)思想，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為原則，病情觀察內(nèi)容細(xì)致，護(hù)理措施具體可行，健康指導(dǎo)實(shí)用性強(qiáng)。每一種疾先進(jìn)性和指導(dǎo)性。本書涵蓋內(nèi)科常見疾病的護(hù)理常規(guī)，力求將理論與本書的編寫得到了石家莊市護(hù)理學(xué)會的鼎力支持，得到了石家莊市第一醫(yī)院多位專家的幫助，在此表示感謝！相信此書的出版將對全

急性上呼吸道感染護(hù)理常規(guī)…………………3

慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)…………………4

氣管—支氣管炎護(hù)理常規(guī)……7

-1-

ERCP

腸梗阻護(hù)理常規(guī)…………102

胰腺癌護(hù)理常規(guī)…………105

便秘護(hù)理常規(guī)……………108

腹痛護(hù)理常規(guī)…………110

腹瀉護(hù)理常規(guī)…………113

糖尿病護(hù)理常規(guī)……………119-2-

糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)………………122

糖尿病非酮癥高滲性昏迷護(hù)理常規(guī)………124

甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理常規(guī)………………127

甲狀腺功能減退護(hù)理常規(guī)…………………129

低血糖護(hù)理常規(guī)……………131

皮質(zhì)醇增多癥護(hù)理常規(guī)……134

痛風(fēng)護(hù)理常規(guī)………………136

白血病的護(hù)理………………141

多發(fā)性骨髓瘤的護(hù)理………145

淋巴瘤患者的護(hù)理…………152

缺鐵性貧血患者的護(hù)理……155

溶血性貧血患者的護(hù)理……158

再生障礙性貧血患者的護(hù)理………………162

腦梗死護(hù)理常規(guī)……………169

腦出血護(hù)理常規(guī)……………172

短暫性腦缺血發(fā)作護(hù)理常規(guī)………………175

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)…………………177

吉蘭—巴雷綜合征護(hù)理常規(guī)………………180

急性脊髓炎護(hù)理常規(guī)………183

多發(fā)性硬化護(hù)理常規(guī)………186

病毒性腦炎護(hù)理常規(guī)………189-3-

癲癇護(hù)理常規(guī)………………192

結(jié)核性腦膜炎護(hù)理常規(guī)……195

神經(jīng)麻痹護(hù)理常規(guī)………198

偏頭痛護(hù)理常規(guī)…………200

乳腺癌護(hù)理常規(guī)……………207

卵巢癌護(hù)理常規(guī)……………209

宮頸癌護(hù)理常規(guī)……………211

淋巴瘤護(hù)理常規(guī)……………212

肺癌護(hù)理常規(guī)………………214

食管癌護(hù)理常規(guī)……………216

胃癌護(hù)理常規(guī)………………218

胰腺癌護(hù)理常規(guī)……………220

肝癌護(hù)理常規(guī)………………221

腸癌護(hù)理常規(guī)………………223

上腔靜脈綜合征護(hù)理常規(guī)………………225

顱內(nèi)腫瘤護(hù)理常規(guī)………227

鼻咽癌護(hù)理常規(guī)…………230

喉癌護(hù)理常規(guī)……………232

甲狀腺癌護(hù)理常規(guī)………234

口腔癌護(hù)理常規(guī)…………235

腫瘤化學(xué)治療（化療）護(hù)理常規(guī)………237

化療藥物毒性反應(yīng)護(hù)理常規(guī)……………240

放射治療護(hù)理常規(guī)………243-4-第一章呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)-2-

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。常見病咽部黏膜充血、水腫、有分泌物，咽及扁桃體可有充血、腫大、皰

X

（2）每天的飲水量保持在

1500ml

以上，給予清淡易消化、富（3）保持病室空氣流通、適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸鹊?，囑患者適當(dāng)臥（1）高熱。給予冰袋、酒精等物理降溫，必要時藥物降溫，注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。注意保持口腔清潔以及衣物、床單位-3-根據(jù)醫(yī)囑選用藥物，并告知患者藥物的作用，可能發(fā)生的副作（1）加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。易感染者可注射相關(guān)的（2）指導(dǎo)患者和家屬了解引起疾病的誘發(fā)因素，避免受涼、過度疲勞，戒煙，注意保暖。保持室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足。少去人10ml

慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。怯煞谓M織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，使肺血管阻力-4-

不加重癥狀為度，指導(dǎo)進(jìn)行緩慢的肢體肌肉舒縮活動，呼吸肌功能

（1）防止皮膚損傷：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣服，定時更換3g/d,

1500ml/d，

12.54kJ/(kg·d),

1.5g/(kg·d)。（3）避免含糖高的食物：多食高纖維蔬菜及水果，少食多餐，軟食為主，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲，必要時遵醫(yī)

患者往往表現(xiàn)為焦慮、缺乏自信，過分依賴醫(yī)護(hù)人員或家人的-5-照顧，護(hù)理人員要多與患者溝通，協(xié)助患者了解疾病的過程，消除（1）及時清除痰液，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，經(jīng)常變換體（3）根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留的程度合理用氧，一般持續(xù)低濃度、低流量給氧，1

2L/min，濃度

25%

29%，防止高濃度氧抑（1）對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用鎮(zhèn)靜劑、麻（2）應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，應(yīng)注意觀察。使用排鉀利尿劑應(yīng)補(bǔ)鉀，并在白天給藥，避免夜間頻繁（3）使用洋地黃類藥物時，詢問有無洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑準(zhǔn)（4）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時，觀察心率、血壓、氧分壓、二氧化碳（1）指導(dǎo)患者和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的（2）指導(dǎo)及鼓勵患者戒煙，避免吸入塵埃、刺激性氣體

避免-6-

（3）注意保暖、預(yù)防感冒，以減少急性發(fā)作，指導(dǎo)正確的氧療（4）保證足夠的熱量、營養(yǎng)、維生素和水分，進(jìn)行體育、呼吸鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，以改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫化學(xué)刺激、過敏等因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎癥。慢性（1）急性氣管—支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽和咳痰，多見于寒冷季

（2）慢性支氣管炎：表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰伴喘息氣促及反復(fù)發(fā)作，多發(fā)生于中老年人，長期反復(fù)發(fā)作可發(fā)生阻塞性肺氣腫和肺

-7-

（1）咳嗽、喘息的時間、程度、伴隨癥狀；痰液的量、顏色、

60%

65%，溫度是

2000ml。（4）急性期絕對臥床休息，治療和護(hù)理操作盡量集中在同一時（1）解除氣道阻塞，改善肺泡通氣。及時清除痰液，神志清醒患者應(yīng)鼓勵咳嗽，痰稠不易咳出時，給予霧化泵藥物噴入。危重體弱患者，定時更換體位，叩擊背部，使痰易于咯出，餐前應(yīng)給予胸（2）合理用氧減輕呼吸困難。根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般給予低流量、低濃度、持續(xù)吸氧，如病情需（1）及時應(yīng)用抗菌藥物控制氣管—支氣管內(nèi)炎癥。一般選用青-8-

霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物。觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)：①喹諾酮震顫等；偶可見肝腎功能異常及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白和血小孢菌素可引起過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)，偶可見血清轉(zhuǎn)氨酶升高。④（3）掌握藥物療效和不良反應(yīng)。對于有痰患者不宜給予可待因（4）咳嗽伴痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，必要時根據(jù)醫(yī)囑（5）堅(jiān)持鍛煉身體，有計劃的散步、打太極拳等，但避免過度（6）指導(dǎo)患者做呼吸鍛煉，如腹式呼吸。方法：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時呈魚口狀，用手按壓腹部，使氣呼盡，采用深而慢

（7）告訴患者及家屬氧流量調(diào)節(jié)的意義，慢性缺氧的患者應(yīng)以

2L/min）持續(xù)給氧為宜。-9- 阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹，充典型癥狀為在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重（1）詳細(xì)詢問患者的吸煙史，有無長期反復(fù)感染、過敏史、家（1）休息與活動。患者采取舒適的體位，晚期患者易采取身體（2）環(huán)境。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接（4）合理用氧，采用持續(xù)低流量給氧，流量

2L／min，或-10-

15h

（1）制訂呼吸運(yùn)動訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇式（2）遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，給予支氣管擴(kuò)張劑，以緩解（1）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，觀察療效和（2）對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用鎮(zhèn)靜劑、麻

避免與呼吸道感染者接觸，不去人群集中或通風(fēng)差的地方，吸煙者（2）指導(dǎo)咳痰：清晨盡量將痰咳出，教會家人叩背的方法，協(xié)（3）指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口

（4）參加體育活動：選擇空氣清新、安靜的環(huán)境，鍛煉的程度-11-動）（6）如有黃色膿痰、劇烈胸痛、呼吸困難加重、畏寒、發(fā)熱等

2mm

的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。主要病因是支氣管—肺組（1）咳嗽病程的長短，咳痰的難易程度、痰液情況，咳痰的嚴(yán)

（2）提供高熱量、高蛋白飲食，避免冰冷食物刺激誘發(fā)咳嗽。

1500ml

-12-

以稀釋痰液，必要時給予吸痰。②咯血達(dá)中等量（100ml）以上，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，安慰患者，防止屏氣避免聲門痙攣，鼓勵輕輕咳出（3）正確給氧：吸痰前后適當(dāng)提高吸氧濃度

4L/min，以使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下。同時輔以拍背，以借①立即將患者頭偏向一側(cè)，盡量將血咯出，以防窒息。②迅速建立BP、P、R、T喉頭有痰鳴，應(yīng)考慮有窒息的可能。立即置患者頭低腳高俯臥位，（1）告誡患者戒煙，不要到空氣污染和有煙霧的場所，避免接-13-1500ml（3）指導(dǎo)患者早晨進(jìn)行深呼吸后用力咳痰，教會家人叩背方法（4）指導(dǎo)患者和家屬正確掌握霧化吸入方法，選擇適宜體位的引流。了解抗菌藥物的用法及不良反應(yīng)。學(xué)會自我監(jiān)測病情，定期肺炎是指肺實(shí)質(zhì)（包括終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）的炎癥。以細(xì)菌性肺炎最為常見，起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱，或先有短暫“上（1）近期有無呼吸道的感染。有無與外界接觸而生病、精神刺（3）評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難、口唇、-14-

（4）評估患者有無胸部疼痛、頭痛、全身無力、惡心、嘔吐、（1）休息。急性期絕對臥床休息。注意保暖，保持皮膚與口腔（2）高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。高熱時給以（4）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等，給予心（2）胸痛劇烈者易取患側(cè)臥位，或者用膠布固定胸壁，必要時（3）高熱寒戰(zhàn)者應(yīng)注意保暖，適當(dāng)增加被褥，遵醫(yī)囑用藥，并（6）促進(jìn)痰液的引流：指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，及時心律失常等休克性肺炎征象時：①將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)室，注意

PaO2

8.0kPa（60mmHg），應(yīng)給高流量吸氧，維持動脈氧分壓在

8.0kPa（60mmHg）以上，改善缺氧狀況。③補(bǔ)充血容量。④糾正酸中毒：-15-監(jiān)測和糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等。⑤應(yīng)用血管活性藥物：維持收縮13.7kPa(90100mmHg),遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。如應(yīng)用頭孢唑啉鈉可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適等不良反應(yīng)，偶見白細(xì)胞減少和丙蜂窩組炎時應(yīng)及時治療，尤其是免疫功能低下者和慢性支氣管炎、（2）慢性病、長期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、（4）指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，了解肺炎治療藥物的療效、用-16-

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。其臨床特征為高熱、咳嗽和大量膿臭痰。多發(fā)于壯年男性及年老體弱有開始咯吐大量膿性痰，痰液分層，有腥臭味，每日總痰量可達(dá)數(shù)百（1）保持室內(nèi)空氣流通、陽光充足。進(jìn)食高熱量、高蛋白、高（2）口腔護(hù)理：肺膿腫患者易誘發(fā)真菌感染。因此要在晨起、（3）嚴(yán)密觀察病情變化，有無呼吸困難、發(fā)紺、出汗多少、體-17-（1）指導(dǎo)有效咳嗽：協(xié)助患者經(jīng)?；顒雍妥儞Q體位，以利痰液排出。鼓勵患者增加液體攝入量，以促進(jìn)體內(nèi)的水化作用，使膿痰（2）觀察痰液變化：①準(zhǔn)確記錄

24h

痰液排出量，靜置后是否分層。②發(fā)現(xiàn)血痰時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；若痰中血量較多，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，防止大咯血或窒息的突然發(fā)生，準(zhǔn)備好急救用藥，

3d

（1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制感染，準(zhǔn)確給藥并觀察（3）患者痰量減少不易咳出時，遵醫(yī)囑可應(yīng)用化痰藥物靜脈點(diǎn)（1）指導(dǎo)患者及家屬熟悉肺膿腫發(fā)生、發(fā)展、治療和有效預(yù)防的知識。積極治療肺炎、肺外化膿性病變，不擠壓癰、癤，防止血（2）教會患者做深呼吸、體位引流、有效的咳嗽，囑患者多飲刷牙，防止污染分泌物誤吸入下呼吸道。徹底治療口腔、上呼吸道-18-

慢性感染病灶，如齲齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙周溢膿等，（4）保持室內(nèi)適宜的溫度與濕度，注意保暖，避免受涼。養(yǎng)成（5）肺膿腫患者的抗生素治療需時較長，向患者講解抗生素等自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素下，因肺部疾病使肺組織肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)負(fù)壓變成正壓，致靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的心肺功能障礙。多見于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、（1）胸疼?；颊咄桓幸粋?cè)針刺樣或刀割樣胸痛，持續(xù)時間短，（1）評估患者的精神狀態(tài)，既往有無慢性肺疾病或與肺疾病相-19-（2）評估患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度，有無異常呼吸音，呼（1）給予高蛋白，適量進(jìn)粗纖維飲食。如

2d

未解大便應(yīng)采?。?）血壓平穩(wěn)者宜取半臥位，有利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔（3）給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量一般在

5L/min；若脈搏細(xì)弱等癥狀，常常提示肺大泡破裂，或閉合的病灶再次破裂引選擇患側(cè)鎖骨中線第

肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸要選擇相應(yīng)

1000ml，每天或隔天抽氣

-20-

（4）觀察排氣情況：胸腔內(nèi)氣體多、壓力高時，管內(nèi)連續(xù)冒大量氣泡；胸腔內(nèi)氣體少，壓力小時，氣泡排出少或咳嗽時才有氣泡（6）拔管：拔管前先夾管觀察

24h

以上，無氣急等癥狀可拔除24h（2）劇烈胸痛時給以止痛劑，嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流是否通暢（1）囑患者遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，認(rèn)識控制原發(fā)病對預(yù)防氣（2）注意勞逸結(jié)合，多休息。氣胸痊愈后的

個月內(nèi)不要進(jìn)行（3）避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，（4）一旦感到胸悶，突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)-21-換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。動脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的依據(jù)，壓（PaO260mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于

50mmHg

即為（1）呼吸困難。急性呼衰早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時出現(xiàn)（3）精神神經(jīng)癥狀。急性呼衰可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰是隨著二氧化碳分壓升高，出現(xiàn)先興奮后抑（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重呼衰時可損害肝腎功能，并發(fā)肺心病時可出現(xiàn)尿量減少，部分患者可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消-22-

（1）既往有無慢性肺疾病或與肺疾病相關(guān)的病史，患者的心理（2）評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察呼吸困難程度，有（4）評估疾病的發(fā)生是否伴有心動過速、心律失常、消化道出（1）監(jiān)測生命體征，觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律和深度，呼吸呼吸困難明顯時，應(yīng)絕對臥床休息。防止長期臥床和營養(yǎng)不良患者（4）給予高蛋白、高脂肪、低糖類、適量維生素和微量元素的（3）痰液較多吸痰無效時則須立即行氣管切開或氣道插管吸出-23-準(zhǔn)確記錄出入量等；及時分析并解除呼吸機(jī)報警的原因；加強(qiáng)氣道（5）當(dāng)患者出現(xiàn)嗜睡、譫妄、間歇抽搐、表情淡漠、神志改變等肺性腦病癥狀時，可采取以下措施：①立即取仰臥位，頭后仰，托起下頜打開口腔。②及時清除氣道內(nèi)分泌物及異物，給予氧氣吸入及呼吸興奮劑。③若患者有呼吸道痙攣，需靜脈給予支氣管擴(kuò)張CO2

（1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染，準(zhǔn)確給藥（2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察

CO2

（2）給予患者及家屬心理上的支持，使之正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)（3）指導(dǎo)患者定期復(fù)查胸片和肝功能、腎功能，以了解病情變（4）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持，合理安排休息，適當(dāng)活動，保持良好的精神狀態(tài)，避免呼吸道感染，以調(diào)整機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病-24-

流，度；素，方法。征（ARDS）重休克、創(chuàng)傷、感染等肺外或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病襲擊后，引起廣泛肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增強(qiáng)，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧型呼吸衰竭。臨床特點(diǎn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥。

50%

70%。吸氣費(fèi)力，發(fā)紺，煩躁不安以及

PaO2

降低。如病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和發(fā)紺繼續(xù)加重，X

線顯示肺部浸潤陰影大片融合，并出現(xiàn)混（1）有無肺內(nèi)及肺外的嚴(yán)重疾?。菏欠衿鸩〖斌E；有無焦慮和（3）有無異常呼吸音，評估患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血電解質(zhì)檢查-25-

ARDS

高濃度（＞

50%）給氧，使

PaO2

8.0kPa（60mmHg）或

SaO2

90%。（3）營養(yǎng)支持：ARDS

處于高代謝狀態(tài)，可通過鼻飼或全胃腸

1g/（kg·d）；

20%

30%。（1）清醒患者，鼓勵咳嗽排痰；無力咳嗽的患者，定時翻身、

40%

（1）在保證足夠血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈

500ml）。每日液體入量應(yīng)限制在

2000ml。（2）ARDS

早期不宜輸膠體液，以免加重肺水腫。適當(dāng)使用利尿劑，加速水腫液排出，改善心肺功能。治療過程中應(yīng)隨時糾正電（3）靜脈應(yīng)用呼吸興奮劑時觀察藥物的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)患者-26-

ARDS

ARDS

（2）遵醫(yī)囑用藥，既要補(bǔ)足血容量，又不可過多、過快。既要

1000ml

ARDS。肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一塞（PTE）、等。PTE

PE

PE

PTE。PTE

呼吸困難和氣促是最常見的癥狀，輕者呈陣發(fā)性過度換氣和活動后氣短，嚴(yán)重者呈持續(xù)性呼吸困難，呼吸淺快，可達(dá)每分鐘

次?？捎行赝?、心悸、暈厥、煩躁不安、驚恐、咯血等，暈厥可-27-

（2）有無慢性心臟病、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷史；有無血栓閉塞性

（3）咯血的性質(zhì)（從痰中帶血絲到咯紫黑色血塊）；開始時間

3d

始）；

15d

（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖、動脈血?dú)獗苊庥昧?，可給予鎮(zhèn)靜、止咳、止痛等藥物，防止靜脈血栓脫落，-28-

PTE

始）（2）溶栓后的護(hù)理：①有效制動：需絕對臥床

周，不能做雙下肢按摩及用力的動作，避免腹壓增加的因素（咳嗽、便秘等）。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，防止因溶栓導(dǎo)致下肢深靜脈血栓松動、脫落。②皮膚護(hù)理：注意床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單位平整，每

3h

翻身

次。避免局部皮膚長期受（1）抗凝及溶栓治療：肝素及低分子肝素，應(yīng)用前應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、APTT、PT；（3）當(dāng)患者出現(xiàn)低排血量，低血壓甚至休克癥狀時，遵醫(yī)囑給（1）定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證標(biāo)，驗(yàn)單。（4）平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力-29-支氣管哮喘是由多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。部分患者僅以咳嗽為唯一癥狀。在夜間及凌晨（1）了解患者生活環(huán)境、發(fā)病的年齡、季節(jié)性、家族史、過敏史，有無哮喘、慢性支氣管炎等病史?；颊邔膊〉恼J(rèn)知程度，有（2）外源性哮喘：多在兒童期發(fā)病，有家族史。通常發(fā)病時有（3）內(nèi)源性哮喘：由于呼吸道感染、冷空氣刺激、精神因素等

-30-

哮喘持續(xù)時間、性質(zhì)、伴隨的癥狀、體征，用支氣管舒

PaO2

PaCO2

氣），

PaO2

PaCO2

（1）臥床休息時協(xié)助患者取坐位或半臥位，抬高床頭，有利于（3）合理用氧，給氧濃度為

29%

33%，流量

3L/min，

PaO2

12.00kPa(70

90mmHg)。PaCO2

CO2（5）保持良好的環(huán)境，適當(dāng)保暖，避免寒冷、過分潮濕、干燥（6）心理護(hù)理：情緒激動是誘發(fā)哮喘的重要因素，需了解患者的心理活動，發(fā)現(xiàn)情緒緊張時做好勸導(dǎo)工作，以解除因條件反射或（1）病情不允許活動時，鼓勵患者在床上做慢而深的呼吸，以-31-血壓及脈搏。記錄

24h

出入量，成人每日攝入水量為

3000ml，治療

50ml/h，同時觀察是否有低血鉀癥狀。（4）支氣管哮喘急性發(fā)作時，可采取以下措施：①立即給予持續(xù)低流量吸氧，濃度為

29%

33%

為宜。②立即噴入止喘劑。③立即建立靜脈通路，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物。④有效改善通氣功能，及時吸痰，清除阻塞氣道的黏液痰栓，保持呼吸道通暢。⑤做好氣管2

（2）糖皮質(zhì)激素：指導(dǎo)患者噴藥后立即用清水充分漱口以減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收?？诜盟幰自陲埡蠓?，減少對胃腸道黏膜（3）茶堿類：靜注時濃度不宜過高，速度不宜過快，以防中毒癥狀發(fā)生。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降，嚴(yán)重者（1）恢復(fù)期：加強(qiáng)必要的體育鍛煉，增強(qiáng)御寒能力，在冬季或家具、皮毛等。避免接觸污染空氣，如在房內(nèi)吸煙、花粉、冷空氣刺激等。注意食物和某些藥物的致病原因，如魚、蝦等。幫助尋找（3）內(nèi)源性哮喘：應(yīng)鼓勵戒煙，預(yù)防呼吸道感染，有發(fā)作先兆-32-

（4）指導(dǎo)呼吸鍛煉：①用腹式呼吸和撅嘴呼吸運(yùn)動，可減少體能及氧的消耗、減慢呼氣度、改善呼吸深度、能有效地防止呼吸道阻塞。②保持有利的換氣姿勢，坐姿時向前伏于桌上、半坐臥位時（5）正確掌握支氣管擴(kuò)張劑的給藥方法、劑量，了解治療的效果和不良反應(yīng)。為防止氣喘發(fā)作，可隨身攜帶含有支氣管擴(kuò)張劑的（6）了解發(fā)作先兆：如出現(xiàn)胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、-33-第二章心臟內(nèi)科護(hù)理常規(guī)-36-

急性心肌梗死（AMI）指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血缺氧所致

Q

波；ST

背向上型；T

（1）心前區(qū)疼痛的劇烈程度：觀察疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)、放射

ST

Q

波；ST

型；T-37-（2）超聲心電圖：可出現(xiàn)心室壁運(yùn)動減弱，通過超聲判斷是否（3）血清心肌酶增高：①肌酸磷酸激酶在起病

6h

內(nèi)升高。②

12h

10h室（CCU）

7d。（4）飲食注意少食多餐，低鹽低脂，高維生素、清淡、易消化常。

RonT

發(fā)生。（3）心源性休克。應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高

40°，

-38-

酶）。

2h

S-T

2h

復(fù)，2h

酸激酶同工酶峰值前移（14h

（5）按醫(yī)囑堅(jiān)持服用抗冠心病、抗凝、降脂藥物。并隨身攜帶硝酸酯類藥物，一旦有心絞痛發(fā)作就地休息，并舌下含服，如不緩 心衰指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝需要，器

-39-（2）急性左心衰的臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，呼吸頻率每分鐘

（1）X

（3）合理飲食：宜低鹽、高蛋白、高維生素、易消化食物，少（6）下肢水腫患者要注意保持皮膚的完整性，并主動或被動活-40-

濕化瓶內(nèi)加入

50%

的乙醇，應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥物，嗎啡解痙，觀（1）利尿劑的應(yīng)用：①用藥宜在早晨或日間。②有無電解質(zhì)紊

24h

（2）洋地黃類藥物應(yīng)用：①注意觀察心律、心率的變化，防止洋地黃中毒。②洋地黃中毒表現(xiàn)：心律失常、嘔吐、惡心、神經(jīng)系（3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：①從小劑量開始逐漸加至治療量。硝酸甘油硝普鈉要注意避光輸注，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格控制輸入速度。②（3）低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、清淡飲食，少量多餐，（4）按醫(yī)囑服用口服藥物，不得隨意停藥、改量。注意藥物的（5）定量測量體重，如體重迅速增加，下肢水腫有心悸氣短等-41-冠狀動脈造影就是選擇性的向左或右冠狀動脈口插入導(dǎo)管，注

1h

-42-

（2）完成血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及電解質(zhì)的測定，完成心臟的超聲、X

1d

（5）訓(xùn)練患者深吸氣、屏氣和臥位咳嗽動作。訓(xùn)練患者床上排

1d，保證患者充足的睡眠。（7）建立左上肢靜脈液路，排空尿液，測量血壓，脈搏，送患者入導(dǎo)管室。如經(jīng)橈動脈途徑術(shù)前必須做

驗(yàn)正常者，及手掌側(cè)支循環(huán)良好者進(jìn)行手術(shù)。如經(jīng)股動脈途徑，術(shù)CCU

4h

800ml。（3）易消化的飲食，盡量少吃或不吃牛奶、甜點(diǎn)等易產(chǎn)氣食物（4）密切觀察穿刺部位的情況，及時發(fā)現(xiàn)有無出血，局部有無2h

6h

-43-血帶可直接用紗布局部加壓包扎，2h

候酌情減壓，6h

24h，12h，以

1.5kg

6h。如情況良好，術(shù)后

6h

袋，24h

冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)系應(yīng)用金屬支架支撐于病變的冠狀動脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。支架植入后，新生

3d，口服腸溶阿司匹林

300mg，1d1次。

3d，

75mg，1d300mg（1）鞘管的護(hù)理：如穿刺股動脈手術(shù)，注意保護(hù)鞘管，預(yù)防脫（2）拔出鞘管的時間：術(shù)后

4h

查血凝

號，當(dāng)

APTT

小于正常值的

倍時，拔除鞘管，穿刺部位壓迫

30min

加壓包扎，沙袋壓-44-

6h，平臥

24h。

5000U。物:300mg150mg1d175mg1d1

（5）注意患者有無出血傾向，如出現(xiàn)皮膚、黏膜及消化道等出冠狀動脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥包括急性和亞急性閉塞。血管穿處理方法：術(shù)中規(guī)范操作以盡量減少內(nèi)膜撕裂的機(jī)會，是預(yù)防急性閉塞的先決條件。術(shù)前及術(shù)后充分應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥

處理方法

出血、血腫和假性動脈瘤并發(fā)癥與穿刺操作不當(dāng)、術(shù)肢不能很好地制動及活動過早有關(guān)。局部出血和血腫應(yīng)重新壓迫法：見，欠、慢、降、吐，理。時，流，力；的應(yīng)用，密切觀察心率、血壓的變化。如出現(xiàn)心率下降，血壓降低，-45-立即加快輸液速度，給予阿托品

0.5

1mg

靜推，一般

10min后癥狀即可緩解，如癥狀持續(xù)不能緩解，應(yīng)尋找其他原因。（1）控制易患因素：控制血糖；應(yīng)用有效的降脂藥物；戒煙；（2）定期復(fù)查：一般支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生在術(shù)后

月，在此期間患者一旦出現(xiàn)心絞痛應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診，有條件者均（3）繼續(xù)服用抗冠心病藥物和腸溶阿司匹林及波立維（氯吡格（4）術(shù)后患者長期服用抗血小板聚集藥，如出現(xiàn)皮膚、黏膜及 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧（1）部位：常見于胸骨中段或上段之后，其次為心前區(qū)，可放（2）性質(zhì)：突然發(fā)作的胸痛，常呈壓榨、緊縮、窒息感，常迫

5min

15min。-46-

（4）誘發(fā)因素：疼痛多發(fā)于體力勞動、情緒激動、飽餐、受寒

3min

X

（3）給低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡飲食，少量（4）室溫不宜過冷過熱，因冷與熱會增加心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心絞痛-47-（1）主要表現(xiàn)為疼痛，應(yīng)立即給予休息、停止活動、舌下含服硝酸甘油或硝酸酯類藥物，必要時給予適量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮及止（2）嚴(yán)密觀察下列各項(xiàng)：①心率、心律，疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及用藥后是否好轉(zhuǎn)。②夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，因心絞痛常在夜間及清晨發(fā)作。③疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛頻繁、強(qiáng)度加重，應(yīng)及（1）合理安排工作和生活，急性發(fā)作期間應(yīng)就地休息，緩解期（2）消除緊張、恐懼情緒，避免各種誘發(fā)因素，識別急性心?。?）正確使用心絞痛發(fā)作期及預(yù)防心絞痛的藥物。隨身攜帶硝（5）如出現(xiàn)疼痛性質(zhì)加重癥狀持續(xù)不緩解或心絞痛頻繁發(fā)生，-48-

射頻消融術(shù)是一種介入治療，放幾根電極到心臟，在找到導(dǎo)致心律失常的原點(diǎn)后，放射直流電或射頻方式至心律失常的起源點(diǎn)或預(yù)激綜合征和房室結(jié)雙徑路引起的陣發(fā)性室上性心動過速、房

B

（2）心理護(hù)理：向患者介紹其病情、手術(shù)的意義、手術(shù)的安全

痛等情況，返回病房后應(yīng)取平臥位，穿刺股靜脈者用

1kg

沙袋壓迫穿刺部位

2h，肢體制動

6h。穿刺股動脈者沙袋壓迫

6h，肢體制動12h，臥床

24h，48

72h

-49-

電監(jiān)護(hù)

48h

以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的心律失常，射頻消融的患者偶爾在術(shù)后數(shù)日發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，因此要特別注意監(jiān)護(hù)心律、心率的變化。此外，旁道消融術(shù)患者還應(yīng)注意觀察已消失的預(yù)激波是（3）生活護(hù)理：合理安排飲食，多食粗纖維、高蛋白、易消化飲食，保持大便通暢，做好生活護(hù)理，平臥時正確使用便器，以免心電、血壓監(jiān)護(hù)；準(zhǔn)備心包穿刺包，配合醫(yī)生心包穿刺放液或置引流管；密切觀察病情變化，可行心臟超聲檢查；必要時開胸減壓或

（3）如有心悸等癥狀及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖，如有復(fù)發(fā)，來院就診必要時可重新手術(shù)。術(shù)后

個月進(jìn)行心電圖或動態(tài)心電圖 人工心臟起搏器是一種電子儀器，通過人工心臟起搏器發(fā)送脈-50-

沖電流刺激心肌，使之激動和收縮，從而代替正常心臟起搏點(diǎn)，使（1）伴有臨床癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)

/min

R-R

（4）異位性快速心律失常藥物治療無效者，可采用抗心動過速（1）心理護(hù)理：向患者介紹其病情、安置起搏器的意義、手術(shù)

1d

（3）術(shù)前一餐應(yīng)少量進(jìn)食，不必禁食，以防導(dǎo)致虛脫、低血糖-51-

（1）安置好患者，向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況及起搏器的頻率，并給予心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測，密切觀察起搏器的起搏功能和按需功（2）休息與活動：告訴患者術(shù)后臥床休息的重要性，防止電極

48h，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，否則需用力按壓傷口。經(jīng)股動脈臨時起搏者需絕對臥床，且術(shù)側(cè)肢體避免屈曲和活動過度。臥床期間協(xié)助患者生活護(hù)理，將常用物品及呼叫器放在患者健側(cè)伸手理：

0.5kg

6h，防止血腫形成，確認(rèn)無出血后及時移去，按無菌原則定期換藥，

7d

線，藥，干燥。（4）預(yù)防感染：觀察患者有無發(fā)熱、胸痛等情況，術(shù)后常規(guī)應(yīng)

5d，預(yù)防感染。（5）觀察并發(fā)癥：觀察有無腹壁肌肉抽動、胸悶、憋氣、胸痛感染等并發(fā)癥，及有無導(dǎo)管電極移位或起搏器感知障礙，及時報告（1）當(dāng)出現(xiàn)原有心律失常時，可考慮為電極脫位，立即通知醫(yī)-52-

（2）教會患者自己數(shù)脈搏。出現(xiàn)脈搏明顯過快、過慢（低于起（3）裝有起搏器的一側(cè)上肢，1

個月內(nèi)應(yīng)避免做過度用力或幅電，磁、光、療、備、等，作。悶、適，器。機(jī)，耳朵接聽。（5）妥善保管起搏器簡明卡（注明起搏器類型、品牌、有關(guān)參（6）定期隨訪，測試起搏器功能，一般

周先復(fù)查

無任何問題后，隨診時間可以延長為每

個月

次，半年后可安排每半年復(fù)診

次。在預(yù)期永久起搏器壽命的后期，應(yīng)每月或每周隨

防止便秘。洗澡時勿用力揉搓埋藏起搏器及導(dǎo)管處的皮膚。量力而-53-心律失常是指心臟激動起源、傳導(dǎo)異?；騼烧呔惓６鸬男碾姮F(xiàn)象，導(dǎo)致心臟正常的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)順序發(fā)生異常變化，室上性陣發(fā)性心動過速突然發(fā)作、突然終止、大多數(shù)心律絕對

響心室排血量，使心、腦、腎血流供應(yīng)驟然減少，臨床上可能出現(xiàn)

心室顫動一旦發(fā)生，患者迅速出現(xiàn)意識喪失、抽搐、繼之呼吸二度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）患者可有心悸與心搏脫落-54-

三度房室傳導(dǎo)阻滯其臨床癥狀取決于心室率的快慢，如因心室另外可引起組織器官灌注不足而出現(xiàn)疲乏、暈厥、心絞痛、心功能了解患者是否有器質(zhì)性心臟疾病，有無煙酒嗜好，以及對疾?。?）是否出現(xiàn)心律失常以及心律失常的類型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)（2）心律失常的臨床癥狀如心慌、氣短的程度、持續(xù)時間以及QRS

P

QRS

（2）24h

動態(tài)心電圖：了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心（1）輕度心律失?；颊邞?yīng)適當(dāng)休息，避免勞累；嚴(yán)重心律失常

1min。項(xiàng)，檢查。-55-（1）注意患者的神志變化，定期測量生命體征，判斷是否有心律失常的發(fā)生，對于房顫的患者應(yīng)同時測量心率和脈率，觀察脈搏（2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的患者，注意觀察是否出現(xiàn)心律失常以及心（3）阿—斯綜合征搶救的護(hù)理配合：①立即叩擊心前區(qū)并進(jìn)行遵醫(yī)囑及時給藥。③心室顫動時積極配合醫(yī)師做電擊除顫，若心電若心電圖顯示為細(xì)顫時，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物使其變?yōu)榇诸澓笤龠M(jìn)行②持續(xù)給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管、應(yīng)用迅速、及時地給藥。④腦缺氧時間較長者，頭部可置冰袋或冰帽。⑤監(jiān)測

24h

出入量，必要時留置導(dǎo)尿管。⑥嚴(yán)密觀察病情變化，及（5）室上性心動過速發(fā)作頻繁者，可用以下方法進(jìn)行自救：①刺激咽部，誘發(fā)惡心。②深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作。③按

-56-

100mg，

10min

48h

以防復(fù)發(fā)，維持量

4mg/min

靜滴，用藥過程中注意觀察，（2）鹽酸普羅帕酮（心律平），適用于預(yù)防或治療室性或室上性異位搏動、室性或室上性心動過速、預(yù)激綜合征、電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫發(fā)作等。靜脈用藥時宜在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜推或靜點(diǎn)。不良反應(yīng)（3）胺碘酮，廣譜抗心律失常藥，適用于各類心律失常。使用

150mg

1mg/min

（4）洋地黃類藥物（西地蘭、地高辛等），適用于心功能不全伴快速心房顫患者。洋地黃的治療量與中毒量接近易發(fā)生中毒，當(dāng)及時通知醫(yī)生，發(fā)生洋地黃中毒時，應(yīng)立即停用所有洋地黃類制劑

/min

（1）積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、（3）指導(dǎo)患者正確選擇食譜，宜食低脂、易消化、清淡、富營-57-合并心力衰竭并使用利尿劑時，應(yīng)限制鈉鹽的攝入，多進(jìn)食含鉀的（4）適當(dāng)增加蔬菜、水果、粗纖維食物的攝入量，保持大便通（6）講解堅(jiān)持服藥的重要性，不可自行減量或停止服用，如有-58-

第三章消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)-59--60-

急性胰腺炎是指胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活后對本身器官消化（2）休息與活動。急性胰腺炎發(fā)作時應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助患（1）疼痛的護(hù)理

①劇烈疼痛時注意安全，必要時加用床擋。24h

（2）惡心嘔吐的護(hù)理

①取側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)。②嘔-61-

3d，②重度禁食時間延長

周，禁食期間注意靜脈補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡。待血、尿淀粉酶恢復(fù)正常。腹痛、惡心嘔吐基本消失，可從少量無脂流質(zhì)開始。1

2d

后無不適，全量流質(zhì)。2

3d

后無

5d

（4）監(jiān)測生命體征及血清淀粉酶，觀察腹痛、惡心、嘔吐、黃（5）準(zhǔn)確記錄

24h

出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注（6）監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意血糖變化，因?yàn)橛行┲匕Y胰腺炎

細(xì)胞遭破壞，胰島素分泌減少，導(dǎo)致少數(shù)患者出現(xiàn)（7）注意患者有無抽搐，因?yàn)榧毙砸认傺谆颊叱？砂榘l(fā)低鈣血（8）治療過程中應(yīng)警惕消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急（1）奧曲肽：皮下注射時注意速度，不可過快，同時注意有無惡心、嘔吐等反應(yīng)；持續(xù)靜脈滴注時應(yīng)遵醫(yī)囑控制滴速。用藥后在（2）按醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用藥有阿托品或異丙嗪，疼痛嚴(yán)重者給地西泮或派替啶以緩解疼痛。禁用嗎啡，以防引起

Oddi括約肌痙攣，加重病情。持續(xù)應(yīng)用阿托品者應(yīng)注意心動過速、加重-62-

（2）忌暴飲暴食，要戒酒，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食低脂低蛋白飲食，

A

肝硬化是一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，特別是慢性（2）肝功能失代償期臨床表現(xiàn)為乏力、食欲減退、消化不良、（1）詢問有無病毒性肝炎、慢性中毒、腸道感染、膽汁淤滯病-63-動：者，作。息，位。時，肢，退。全，傷、碰傷。易消化為原則。②食道胃底靜脈曲張者宜采用高熱量、高蛋白、高（5）觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時，做（6）對于出血患者床邊備好三腔管，及早開放靜脈通道，并配（8）注意觀察患者性格、行為有否異常，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病前（9）乙型肝炎后肝硬化患者若同時處于肝炎活動期（乙肝表面抗原、E

-64-

（1）伴有水腫和腹水的患者應(yīng)限制水（每日

1000ml

左右）和

5g）。注意生，勤洗浴，勤換內(nèi)衣。經(jīng)常用溫水擦洗全身，不

（2）對躁動不安的患者，要注意安全，去除義齒、發(fā)夾、加床（3）肝硬化時藥物在體內(nèi)半衰期延長，如使用麻醉、止痛、鎮(zhèn)30g

（1）應(yīng)用精氨酸時，滴速不宜過快，以免引起流涎、面色潮紅（2）使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，每周-65-體重減輕以不超過

3kg

為宜。如長期使用氫氯噻嗪、呋塞米可引起低鉀、低鈉，長期使用螺內(nèi)酯、氨苯喋啶可引起高鉀，故須聯(lián)合或（3）肝功能不全或有肝性腦病前期癥狀出現(xiàn)時，不能隨意使用（1）正確對待疾病，保持心情舒暢，調(diào)節(jié)情緒，生活愉快，以（2）合理休息，可以散步、打太極拳及參加輕度的家務(wù)勞動，（3）合理飲食，不能暴飲暴食。要戒煙、酒。注意蛋白質(zhì)、鈉鹽、水分的合理攝入，減少進(jìn)食粗糙食物，防止便秘，減少內(nèi)因性（4）預(yù)防各種感染，在飲食起居、個人衛(wèi)生、增減衣服等方面消化性潰瘍是一種常見的、多發(fā)的慢性消化系統(tǒng)疾病，通常指-66-

臨床上腹痛為主，呈慢性、周期性、節(jié)律性為特點(diǎn)。在胃潰瘍疼痛多在飯后半小時出現(xiàn)至下餐時消失，有進(jìn)食→疼痛→緩解的規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在飯后

3h

出現(xiàn)，有疼痛→進(jìn)食→緩（1）有無腹痛及腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度以及疼痛的規(guī)（2）大便的性質(zhì)及大便潛血和腸鳴音情況。有無頭暈、心悸、（3）飲食護(hù)理：①進(jìn)餐應(yīng)規(guī)律，每餐不宜過飽，細(xì)嚼慢咽，攝、末、尿、嘔質(zhì)、量。（6）當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、心悸、四肢厥冷、出冷汗、脈速、血壓-67-疼痛有無規(guī)律，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系，疼痛緩解方法表現(xiàn)。空腹痛或午間痛患者可準(zhǔn)備制酸性食物（如蘇打餅干）在疼痛發(fā)生前進(jìn)食，或服用制酸劑預(yù)防，也可采用局部熱敷或針灸止痛等。疼痛癥狀較（2）出血護(hù)理：①出血患者應(yīng)早期開放靜脈通路，以備大量出血時盡快補(bǔ)充血容量。②嘔血時根據(jù)病情讓患者取側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。行胃管沖洗時應(yīng)觀察有無新的出血。③污染被服應(yīng)⑤大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)

3d

（1）常用胃黏膜保護(hù)劑如果膠鉍、硫糖鋁、氫氧化鋁。但須注意氫氧化鋁老年人長期服用會引起骨質(zhì)疏松，硫糖鋁引起便秘。硫

60min

（2）常用治療幽門螺桿菌的三聯(lián)療法：洛賽克（奧美拉唑）+林）+

唑），（3）忌用或慎用的藥物有：阿司匹林、強(qiáng)的松（潑尼松）、地-68-

（2）按醫(yī)囑服藥治療。疼痛時，可自行服用胃舒平（復(fù)方氫氧（4）如出現(xiàn)上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐、黑便等，立即回醫(yī)十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管病變引起的出血，是臨床常見（2）失血性周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、口渴、出冷汗、心率加快、血壓下降等。嚴(yán)重者呈休（4）發(fā)熱。上消化道大量出血后多數(shù)患者

24h

內(nèi)出現(xiàn)低熱，一

5d

（5）氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱腸性氮質(zhì)48h

4d

-69-（2）24h

300ml，血。②出現(xiàn)黑便，提示出血量在

70ml

甚至更多。③大便潛血

5ml

1000ml。取平臥位并將下肢略抬高，保證腦部供血。患者的一切日常生活需（3）飲食護(hù)理：①大量出血者，使用三腔二囊管壓迫止血期間應(yīng)嚴(yán)格禁食，待拔除三腔管后，無活動性出血

48h

后可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)無渣飲食。②病情輕時，少量出血者不需禁食，可進(jìn)溫涼流質(zhì)（4）生活護(hù)理：①限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，例如進(jìn)食、口腔衛(wèi)生、皮膚清潔、排泄。臥床患者特別是老年人和重癥患者注意預(yù)防壓瘡，協(xié)助每

2h

翻身一次。②嘔吐后及時

-70-

（1）嘔血時頭偏向一側(cè)，保證呼吸道通暢，防止窒息或誤吸；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量

30ml/h。如患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢濕冷提示微循環(huán)灌注不足；如皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌嘔吐等反應(yīng)；持續(xù)靜脈滴注時遵醫(yī)囑控制滴速。用藥后在注射部位

20ml

（1）介紹病因。介紹上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因出血?。?）介紹治療。幫助患者及家屬掌握有關(guān)疾病的預(yù)防、治療和（3）飲食指導(dǎo)。注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化（4）生活指導(dǎo)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥。-71-生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證睡眠，減少外部刺激，重者需臥床休息并注意保暖。應(yīng)戒煙、戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)（5）特殊交代。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施，若出現(xiàn)嘔血、黑便或頭暈、心悸等不適，立即臥床休息，保 潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的慢性結(jié)腸炎性疾病，其病因可能與感染、免疫、遺傳、精神神經(jīng)因素及飲食過敏等有關(guān)。疾病呈（2）腹瀉：每日可數(shù)次至三十多次，呈持續(xù)性或間歇性，為水樣便或稀便、黏液血便，便血可伴有或不伴腹瀉，重癥可大量出血急性發(fā)作期有低熱或中等發(fā)熱，重癥患者有高熱、脈速或中毒-72-

（2）休息與活動。合理安排生活和工作，生活規(guī)律化，注意勞期進(jìn)食無渣流質(zhì)或半流質(zhì)，避免吃含粗纖維多的蔬菜、水果。病情（2）觀察并記錄患者每日大便的次數(shù)、量、形狀，如頻繁腹瀉（4）密切觀察血壓、脈搏變化，準(zhǔn)確記錄出入量，防止水、電（2）腹痛時可采用分散注意力的方法如深呼吸、聽音樂，或用-73-（2）腎上腺皮質(zhì)激素：常用氫化可的松或地塞米松，適用于爆發(fā)型或重型患者，治療過程中要注意腸穿孔、出血、血鉀過低及繼胃食管反流病是指十二指腸內(nèi)容物反流入食道引起燒心（胃灼熱）等癥狀，可引起反流食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后

1h

出現(xiàn)，平臥、-74-

彎腰或腹壓增高時易發(fā)生，反流入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時可出現(xiàn)吞咽疼痛。反流物也可刺激肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘，這種哮喘無季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個別患者反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，甚至出（2）評估患者有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰（2）休息與活動。生活方式的改變應(yīng)作為治療的基本措施。抬高床頭

20cm

是簡單而有效的方法，這樣可在睡眠時利用重力（3）飲食護(hù)理：①飲食宜富于營養(yǎng)，易消化，少食多餐，吞咽困難者給半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。②避免吃生硬、油膩、辛辣等刺激性-75-弛（LES）合理安排每日飲食。⑥幫助患者熟悉所用藥物的藥理作用、劑量、

20cm，以患者感覺舒適為度。（3）注意白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，睡前不宜進(jìn)食，防止食（4）注意減少一般影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊身（6）患者反流引起的胸痛劇烈時，抬高床頭，遵醫(yī)囑給予止痛奧美拉唑：奧美拉唑注射劑只能用于靜脈滴注用，不能用于靜脈注射。不良反應(yīng)主要有惡心、上腹痛等。皮疹也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療，肝腎功能不全者慎用，對本品過-76-

（1）過度肥胖者會增大腹壓而促成反流，所以應(yīng)避免攝入促進(jìn)（2）少吃多餐，睡前

4h

內(nèi)不宜進(jìn)食，以使夜間胃內(nèi)容物和胃

20cm。（3）避免在生活中長久增加腹壓的各種動作和姿勢，包括穿緊肝性腦病過去稱肝昏迷，是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變-77-（2）應(yīng)注意患者的心理狀態(tài)，鑒別患者是因疾病所產(chǎn)生的心理

（1）意識狀態(tài)：注意觀察患者的性格和行為表現(xiàn)，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力和理解力是否正常，有無幻覺及意識障礙。評估（2）了解有關(guān)誘發(fā)因素，如有無上消化道出血、感染、使用鎮(zhèn)靜藥物等；有無惡心、嘔吐、腹瀉或便秘；有無低血糖；近期有無（3）皮膚和黏膜：有無黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜（4）腹部體征：有無腹部膨隆，腹式呼吸減弱；有無腹壁緊張（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無撲翼樣震顫，有無肌張力及腱反射的

6.0kJ。

25%

萄糖溶液。②神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每日

20g

以后每

5d

10g，短期內(nèi)不超過

60g/d。最好以植物蛋白質(zhì)為宜。③低鈉飲食，顯著腹水者一天鈉量限制在

250mg，無滯留水者一天-78-

C、B

E、

K

（1）避免各種誘發(fā)因素：①有出血傾向者要注意觀察血壓和大輸血要用新鮮血。②要注意觀察利尿劑的作用與不良反應(yīng)，避免快24h③防治感染，必須及時采取預(yù)防措施和治療措施，加強(qiáng)皮膚、口腔④禁用止痛、麻醉、安眠和鎮(zhèn)靜等類藥物，以免藥物掩蓋病情，同時減少藥物對肝臟的損害。⑤保持大便通暢，導(dǎo)瀉或灌腸有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液灌腸，口服或鼻飼硫（2）加強(qiáng)昏迷患者的護(hù)理：①患者仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止必要時吸氧。③做好口腔、皮膚、呼吸道、泌尿道等護(hù)理，以免發(fā)（3）加強(qiáng)病情觀察：肝性腦病的早期發(fā)現(xiàn)是治療成功的關(guān)鍵，護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄患者的意識、性格、智能等方面的細(xì)（4）準(zhǔn)確配合醫(yī)生的藥物治療：注意觀察藥物的作用與不良反（5）應(yīng)急措施：①絕對臥床，專人守護(hù)，加床擋或使用保護(hù)帶防墜床。②有抽搐時，應(yīng)用牙墊墊牙齒咬合面，防舌咬傷。③保持-79-呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防堵塞；有舌后墜者，及時由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強(qiáng)（1）減少腸道氨的生成和吸收，乳果糖、乳梨醇等促進(jìn)排便，（2）L-

-L-

（3）GABA/BZ

復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼可以拮抗內(nèi)源性苯二（4）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸（BCAA）為主的復(fù)合氨基酸。（1）向患者和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，防止（2）指導(dǎo)患者和家屬認(rèn)識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求患者（4）使患者及家屬認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性，囑患者加強(qiáng)自我保健意（5）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的不良-80-

急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。其主要病變是急性胃炎是指各種原因引起的胃黏膜的一種急性炎癥反應(yīng)。主（2）應(yīng)注意患者的心理狀態(tài)，鑒別患者是因疾病所產(chǎn)生的心理

（1）相關(guān)病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎病，慢性肝、膽、（2）了解患者的生活習(xí)慣：是否嗜煙酒，有無經(jīng)常服用阿司匹（3）腹痛的部位、持續(xù)時間，惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹膜

-81-（1）了解患者對疾病病因、治療及護(hù)理的認(rèn)識，幫助患者尋找（2）應(yīng)注意休息，減少活動，對急性應(yīng)激造成者應(yīng)臥床休息，（5）護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，耐心加以解釋，緩解其緊張情緒，任選上述一組藥物服用。本方法可有效殺滅幽門螺旋桿菌，保-82-

（1）向患者及家屬介紹急性胃炎的病因，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用對胃黏膜有刺激的藥物，必須使用時應(yīng)同時（2）進(jìn)食要有規(guī)律，避免過冷、過熱、辛辣等刺激性食物及濃（5）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的不良 慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變。病變基本局限于黏膜層，分布不均勻，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主，間慢性胃炎缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。大多數(shù)患者常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹消瘦、舌炎、腹瀉等，個別患者伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復(fù)發(fā)作，無規(guī)律性腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周、部分患者-83-（2）精神感情狀況：因患者呈慢性經(jīng)過癥狀有時不明顯，有時（3）纖維胃鏡檢查：結(jié)合直視下活檢是診斷慢性胃炎最可靠的（4）胃液分析：慢性胃竇炎患者大致正常，慢性胃體炎患者胃（5）血清學(xué)檢查：慢性胃竇炎患者血清抗壁細(xì)胞抗體大多呈陰性，血清胃泌素下降；慢性胃體炎患者血清抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因祛除各種可能致病的因素，如避免進(jìn)食對胃黏膜有強(qiáng)刺激的飲-84-

做深呼吸等方法來減輕焦慮、緩解疼痛。病情緩解時，進(jìn)行適當(dāng)?shù)模?）疼痛的護(hù)理：上腹疼痛時可給予針灸和熱敷，以解除胃痙（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予根除幽門螺桿菌感染治療時，注意（4）飲食護(hù)理：鼓勵患者少量多餐，予高熱量、高蛋白、高維（5）一般護(hù)理：保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、溫度適宜，避免環(huán)PPIH21%伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化藥。胃黏膜活檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌者加服抗生素治療。膽汁反流明顯者可用胃復(fù)安和嗎-85-（1）向患者及家屬講解有關(guān)病因，并指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素。（1）檢查前詢問患者腸道否按要求進(jìn)行準(zhǔn)備

臨檢前是否禁食

3d

（1）檢查前向患者簡要說明檢查目的、過程及注意事項(xiàng)

以便（4）協(xié)助檢查醫(yī)師插鏡。指導(dǎo)患者放松腹部

密切觀察患者病-86-

（1）指導(dǎo)患者進(jìn)食。一般患者檢查后即可進(jìn)食

行內(nèi)鏡下治療

痛、

應(yīng)及時就醫(yī)。（2）腹痛。多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛-87-（1）是否慢性病容，有無低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦（1）提供安靜、舒適的環(huán)境，讓患者臥床休息，保證充足的睡（2）幫助患者樹立治療的信心，保持心情舒暢。提供高熱量、（3）教會患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松等，也可用（3）應(yīng)急措施：①患者病情嚴(yán)重伴腹水時，應(yīng)臥床休息，做好腹腔穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備。②持續(xù)高熱和盜汗者，及時降溫。③腹痛伴（1）指導(dǎo)患者堅(jiān)持治療，按醫(yī)囑服藥，注意藥物的不良反應(yīng)。（2）根據(jù)原發(fā)結(jié)核病灶的不同，有針對性地對患者及家屬進(jìn)行-88-

胃息肉是指胃黏膜表面長出的突起狀乳頭狀組織，較小時常無明顯癥狀，一般都是在胃腸鋇餐造影、胃鏡檢查或其他原因手術(shù)時本病早期或無并發(fā)癥時多無臨床癥狀。有癥狀時常表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、不適，少數(shù)可出現(xiàn)惡心、嘔吐。合并糜爛或潰瘍者可-89-

8h。（4）患者從胃鏡室回到病房后，協(xié)助患者擺好舒適體位，并給予心里安慰。臥床期間護(hù)士勤巡視病房，協(xié)助患者生活護(hù)理，及時（7）密切觀察患者大便的顏色、性狀、次數(shù)、量，發(fā)現(xiàn)問題及（8）術(shù)后患者禁食水，而后根據(jù)息肉的大小、數(shù)量、深度等情況，選擇進(jìn)食時間及種類，一般是

24h

開始進(jìn)食流食，然后逐漸進(jìn)（9）患者禁食期間，觀察

24h

出入量，根據(jù)患者的身體狀況及者術(shù)出現(xiàn)咽痛、部異物感，患者不要（1）首次治療后常規(guī)

個月復(fù)查胃鏡，無特殊不適或異常情況后每半年至一年復(fù)查胃鏡，如有家族性息肉病患者應(yīng)根據(jù)情況-90-

凡來源于結(jié)腸上皮而隆起于黏膜面向腸腔內(nèi)突起的贅生物，無論有蒂與否，在還未得到組織學(xué)證實(shí)之前，統(tǒng)稱為結(jié)腸息肉。病理性質(zhì)必須通過病理學(xué)檢查才能明確。一般將結(jié)腸息肉按性質(zhì)分為腫瘤性和非腫瘤性兩類。通常所講的息肉，多數(shù)指非腫瘤性息肉，即（1）間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發(fā)炎癥感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，長蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門，亦有引致腸-91-（2）飲食結(jié)構(gòu)要均衡合理，應(yīng)少吃肥肉、煎炸熏烤以及過于辛（3）戒煙限酒，補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)，能保持大便通暢，（1）心理護(hù)理。耐心向患者介紹內(nèi)鏡介入治療的方法，強(qiáng)調(diào)介入治療的優(yōu)點(diǎn)，并說明在手術(shù)過程中有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患（2）腸道清潔準(zhǔn)備。腸息肉患者于術(shù)日早餐流質(zhì)飲食，早晨服

2000ml，（1）生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣，大便以稀糊狀成型（2）減少增加腹壓的姿態(tài)，如下蹲、屏氣。忌久坐、久立、久（3）要心情開朗，勿郁怒動火。心境不寬、煩躁憂郁會使腸黏（4）定期復(fù)查。如出現(xiàn)異常情況，如便血、劇烈腹痛等請立即-92-

胃息肉通常無明顯癥狀，多在有并發(fā)癥時才會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，如腹部不適、惡心、嘔吐或消化道出血（息肉表面糜爛或潰瘍引起出血）等，發(fā)生于幽門部的有蒂息肉可引起間歇性幽門梗阻，體位（1）保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、溫度適宜，避免環(huán)境中的不良（2）飲食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉類、海鮮，保持良好-93-（3）部分患者可出現(xiàn)咽痛、吞咽不適、聲音嘶啞等咽部水腫癥狀，一般

2d

后自行緩解，術(shù)后禁食

24h，48h

后給予半流食或軟食，在進(jìn)食前給予胃黏膜保護(hù)劑，合理飲食尤為重要。術(shù)后囑患者平臥

4h，1

周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，以防焦痂過早而引起出血，

7d

大部分患者沒有做過胃鏡，對息肉的切除認(rèn)識不足，往往都有不同程度的緊張、焦慮、恐懼心理，護(hù)士了解其想法、顧慮，應(yīng)給予關(guān)心、體貼，耐心解釋胃鏡息肉切除的必要性，以及治療中可能出現(xiàn)的問題、原因及處理方法。向患者講解胃鏡方面的知識及注意事項(xiàng)，介紹內(nèi)鏡下高頻電切胃息肉的方法、效果，鼓勵患者，消除患者的緊張、焦慮和因不了解手術(shù)方式而害怕的心理，增加患者的患者出院后可進(jìn)食軟飯，主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富、易消化食物，忌食生冷、油煎、酸辣等刺激易脹氣食物，患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽，禁忌煙酒，飲食有規(guī)律，術(shù)后

個月后可逐漸據(jù)身體情況恢復(fù)-94-

ERCP

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,

是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在

ERCP

的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療。ERCP

術(shù)后數(shù)小時內(nèi)體溫升高，超過

38.5℃，血常規(guī)表現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)及黃疸、惡心嘔吐，查（1）術(shù)后常規(guī)禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤，使患者舒適。術(shù)后根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進(jìn)行飲食調(diào)整。如無并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)禁食

24h

后可進(jìn)低脂-95-流質(zhì)，逐步過渡為正常飲食，避免粗纖維食物攝入，防止十二指腸（1）密切觀察患者的面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染（2）密切觀察大便的顏色、量、性狀以及是否有結(jié)石排出；及時檢測血淀粉酶，于術(shù)后

4h

抽血查淀粉酶，12h

復(fù)查血淀粉酶，對患者的病情密切觀察并及時記錄、匯報。為防止膽管繼發(fā)感染，一

5d。（3）鼻膽管引流管的護(hù)理：要向患者解釋引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到雙固定，即避免逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量以助于判斷病情。引流初期，引流量較多，每日可

1000ml，后期逐漸減少，如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o色時，應(yīng)警惕引流管堵塞或是否置入胰管，應(yīng)調(diào)整體位，（1）遵醫(yī)囑給予抗生素治療，對于淀粉酶升高的患者，遵醫(yī)囑-96-

（1）指導(dǎo)患者出院后應(yīng)注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，少量

B

察肝膽系統(tǒng)情況。如有發(fā)熱、嘔吐、腹痛腹脹及皮膚黃染等情況應(yīng) 食管支架植入是用特制的網(wǎng)面筒狀支架植入食管狹窄的部位

形成一個人工通道

快速地解決了由多種原因引起的食管狹窄所致的吞咽困難

迅速恢復(fù)了進(jìn)食

確保了患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝取

提高

咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后-97-

10°，（2）術(shù)后禁食、禁飲

8h,

以免嗆入氣管及胸痛等不適，并及時觀察有無出血等并發(fā)癥；多飲熱開水，使支架擴(kuò)張到最佳狀態(tài)；術(shù)

周內(nèi)以流質(zhì)為主，食物溫度在

50℃，忌

5℃以下冷飲食。

10cm（2）食物嵌頓：患者進(jìn)食高纖維食物，術(shù)后應(yīng)囑患者避免生冷（3）疼痛：給予哌替啶肌肉注射。胃、食管反流所致的胸痛可（4）支架移位或滑脫：主要與支架類型、釋放技術(shù)、劇烈嘔吐及過早食用固體食物有關(guān)。為防止支架的移位、滑脫，囑患者靜臥24h，術(shù)后

8h

后開始進(jìn)流食，24h

后開始進(jìn)半流食，第

3d

開始指導(dǎo)患者進(jìn)普食。進(jìn)食初期速度要慢，食物要細(xì)、軟，忌粗纖維硬性食脫落或變形，若患者嘔吐劇烈，應(yīng)及時對癥治療。術(shù)后避免患者劇（5）反流性食管炎：對食管下段及賁門腫瘤應(yīng)置入帶膜防反流-98-

（6）再發(fā)食管瘺發(fā)生于支架硬度和張力較大的病例。經(jīng)內(nèi)鏡下在術(shù)后常規(guī)給予靜脈輸液、制酸、止血并應(yīng)用抗生素治療

3d。在術(shù)后

3d

（1）飲食護(hù)理：循序漸進(jìn)、少量多餐。同時要注意飲食的合理（2）注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生：主要并發(fā)癥有食管出血、穿孔及在我國以各種原因引起的肝硬化最為常見

內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)是目前治療肝硬化合并食道胃底靜脈曲張急性出血和預(yù)防再出

86%

91%。（1）嘔血與黑便。是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大-99-出血之后均有黑便，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，嘔血多為（2）失血性周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突（3）貧血和血象變化。早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化或4h72h

24h

24h

5d

（5）氮質(zhì)血癥。大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血（3）評估患者有無惡心，曲張靜脈的大小，是否繼續(xù)出血，出（2）休息與活動：臥床休息

24h，24h

后可床上活動，自行緩身；72h

仍需注意避免腹部用力。如果有出血情況，將患者頭偏向一側(cè)，防（3）飲食護(hù)理：術(shù)后

24h

禁食、禁水，48h

后可給冷流質(zhì)，宜選用米湯、豆?jié){等堿性食物，以中和胃酸，收斂黏膜，有利止血。72h

后可進(jìn)行無渣半流飲食，1

周后逐步過渡到軟半流飲食、軟食、-100-

（2）疼痛及發(fā)熱時對癥處理，做好患者的心理護(hù)理，告知疼痛發(fā)熱的原因，以助患者心理適應(yīng)，減輕焦慮緊張情緒。遵醫(yī)囑正確

40°，

2h飲食宜清淡，流質(zhì)、半流質(zhì)，忌過酸、過甜、油膩等刺激胃酸分泌（3）正確指導(dǎo)患者服用抑酸藥，可減弱胃酸對食管黏膜的侵襲（4）密切觀察病情變化，了解患者有無腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便等臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)四肢厥冷、腹痛劇烈、腹肌緊張呈板狀腹、血壓下降，提示有穿孔的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師進(jìn)行（2）指導(dǎo)患者術(shù)后遵循活動原則，減少血管內(nèi)壓力波動，降低（3）嚴(yán)格遵循飲食原則，忌過熱、過硬、粗糙、高纖維及酸、（4）密切觀察患者的生命體征，治療開始時即予心電監(jiān)護(hù)至術(shù)-101-

24h。輸液速度不能過快不能過多，避免血容量過高引起門靜脈壓力過高遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，必要時酌情應(yīng)用降門脈壓藥物如生長抑素衍生物或生長抑素類或質(zhì)子泵制劑治療。有肝性腦病病史（2）做好飲食調(diào)節(jié)，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，特別注意高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，以低脂肪為主，如果有肝性腦?。?）告之患者和家屬學(xué)會觀察有無出血征象，如果有應(yīng)該及時（4）按醫(yī)囑給藥，詳細(xì)向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、服任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻。它是常見的外-102-

（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣（1）腹痛為持續(xù)性劇烈腹痛，頻繁陣發(fā)性加劇，無完全休止間（3）早期即出現(xiàn)全身性變化，如脈率增快，體溫升高，白細(xì)胞（4）腹脹：低位小腸梗阻腹脹明顯，閉襻性小腸梗阻呈不對稱（5）連續(xù)觀察：可發(fā)現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降，意識-103-（2）休息與活動：告知患者多下床活動，盡早恢復(fù)腸蠕動，恢（1）胃腸減壓。胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一，通過連接負(fù)壓，持續(xù)實(shí)行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的積氣積液，減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)，有利于改善局部和（2）緩解疼痛。在確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，使患者腹痛得以緩解。但（3）嘔吐的護(hù)理。嘔吐時應(yīng)坐起或頭側(cè)向一邊，及時清除口腔（4）記錄出入液量。準(zhǔn)確記錄輸入的液體量，同時記錄胃腸引流管的引流量、嘔吐及排泄的量、尿量，并估計出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供依據(jù)。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是一項(xiàng)極為重要的措施?；救芤簽槠咸烟?、等滲鹽水，重者尚須輸給全漿或全血。輸液所需的種類和量根據(jù)嘔吐情況、胃腸減壓量、缺（5）防治感染和毒血癥。應(yīng)用抗生素可以防治細(xì)菌感染，減少-104-

（6）嚴(yán)密觀察病情變化。定時測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況，若患者癥狀與體征不見好轉(zhuǎn)或反而有加重，應(yīng)考慮有腸絞窄的可能。絞窄性腸梗阻（2）囑患者出院后進(jìn)易消化食物，少食刺激性食物，避免腹部胰腺癌是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診斷和治療

90%

其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5

年生存率＜

1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為（1.5

1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相（1）腹痛。為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質(zhì)為絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性、進(jìn)行性加重的鈍痛，大多向腰背部放射，臥位及晚間加重，坐、立、前傾位-105-（2）黃疸。在病程的某一階段可有黃疸，一般胰頭癌黃疸較多呈進(jìn)行性加深，伴有皮膚瘙癢，尿色如濃茶，糞便成陶土色。大多是因?yàn)橐阮^癌壓迫膽總管引起，少數(shù)是由于胰體尾癌轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或

/

（1）評估患者焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因；鼓勵患者（2）及時向患者列舉同類術(shù)后康復(fù)的病例，鼓勵同類手術(shù)患者間互相訪視；同時加強(qiáng)與家屬及其社會支持系統(tǒng)的溝通和聯(lián)系，盡

飲食護(hù)理

了解患者喜歡的飲食和飲食習(xí)慣，觀察進(jìn)食量，及進(jìn)食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物。對于有攝取障礙的患者，按醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)、酸堿

皮膚護(hù)理

每日用溫水擦浴

次，擦浴后涂止癢劑；出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓；瘙癢部位盡可能不用肥皂等

K1

(

-106-

（1）化療?；熡盟帒?yīng)密切觀察穿刺部位，防止外周靜脈輸液（2）按醫(yī)囑輸注白蛋白、氨基酸、血小板和新鮮血等，糾正低（2）一般情況好出院

周后可以進(jìn)食軟飯，出院

周后可進(jìn)食酒等刺激性食物；不吃或少吃腌制及熏制的食物；不吃脹氣、油膩

1h

（3）勞逸結(jié)合，可適當(dāng)鍛煉，如太極拳、散步等。避免勞累及（5）向護(hù)士了解清楚藥物的服用方法之后才出院，避免增加回（6）保持大便通暢，觀察有無黑便、血便。定期來院復(fù)查肝功

B

（7）如有腹脹、腹痛、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸時及時回院檢-107-

（1）患者進(jìn)食量減少或食物缺乏纖維素、水分，不足以刺激腸（1）自然便次少，少于每周

次，糞便量少，自然排便間隔時（3）伴發(fā)癥狀。常見的伴發(fā)癥狀有腹脹、腹痛、口渴、惡心、

（2）評估患者有無結(jié)腸、直腸、肛門疾病及不良排便習(xí)慣、功-108-

（1）喝足夠的水：不要等到口渴時才喝水，此時體內(nèi)已處于缺水狀態(tài)，而嚴(yán)重的缺水會加重便秘，最好少量多次的喝水，喝水次（2）早上定時排便。盡量在早餐后如廁，因?yàn)檫@一時段結(jié)腸推形成排便生物鐘反饋。排便時應(yīng)集中注意力，不要看報、看書打發(fā)時間，在排便時便秘者如果是蹲便，將比坐便更有利于身體形成最佳的排便角度，如為坐便，可以在雙腳下墊個東西，把雙腳抬高，勢，內(nèi)壓。（5）飲食護(hù)理

多進(jìn)食含粗纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、（1）堅(jiān)持四步保健操。定期運(yùn)動可使腸道肌肉有力，腸蠕動能順結(jié)腸走行方向做環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，每次順時針按摩腹部

下，逆時針

下，每天

次，多多益善，幫助排便。③排便前，按

10min。

1min，每天

-109-（2）指導(dǎo)或協(xié)助患者正確使用簡易通便法，如使用開塞露、甘（3）指導(dǎo)患者正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告知患者長期使用緩瀉劑（3）對于便秘患者一定要及時發(fā)現(xiàn)并及時到正規(guī)專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行

腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。疼痛的放射部位診斷時有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側(cè)肩（2）疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān)，劇烈的痛多被患者描述為刀-110-

割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔（3）腹痛節(jié)律對診斷的提示作用較強(qiáng)，實(shí)質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道（4）伴隨癥狀：①伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)——提示有炎癥存在：急性膽

腹痛的特點(diǎn)

疼痛規(guī)律、疼痛的部位、疼痛時的伴隨癥狀、

（1）休息與活動：在急性發(fā)作期或病情嚴(yán)重時均應(yīng)臥床休息，（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)、部位以及生命體征的變-111-（3）由于本病有慢性反復(fù)發(fā)作性的過程，患者會產(chǎn)生各種不良情緒，護(hù)士應(yīng)做好心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者及家屬正確對待疾病，讓患（1）病情觀察：嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)、部位以及生命體征的變（3）出現(xiàn)大出血及腸穿孔時，除做好急救外，還要及時請外科（4）給患者安排舒適、安靜的環(huán)境，觀察患者排氣情況。腸蠕動減弱時，指導(dǎo)患者順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。同時注意觀察

（5）有嘔吐癥狀時幫助頭偏向一側(cè)，防止窒息，及時清理口腔遵醫(yī)囑給予謹(jǐn)慎應(yīng)用止疼藥物。胃腸道痙攣疼痛時可給予解痙（2）指導(dǎo)患者合理飲食，攝入足夠的營養(yǎng)，忌食冷、硬及刺激-112-

患者態(tài)差，引起營養(yǎng)不良，維生素缺乏，貧血，降低身體的抵抗力。腹瀉時，機(jī)體不但丟失大量水分和營養(yǎng)物質(zhì)，還會