兒童肺部隱球菌感染的診治進(jìn)展

隱球菌(cryptococcus)是一種系統(tǒng)性機(jī)會性致病真菌，可在免1概述是一種機(jī)會致病菌[1]。新型隱球菌(cryptococcusneoformans)和格特隱球而格特隱球菌更可能在植被中發(fā)現(xiàn)，可引發(fā)90%以上2流行病學(xué)eficiencyvirus,HIV)感染人群，在HIV未受控制和不易獲得抗病毒治菌病的例數(shù)約為100萬例[2],11%的HIV住院患者繼發(fā)肺部隱球菌感染[3]。免疫功能正常的非HIV患者中被診斷[4]。一項來自泰國的持續(xù)17年的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在非HIV感染的肺隱球菌病患者中，65%存在相關(guān)潛在疾病，總病死率為27%[5]。另一項中國兒童的單中心回顧性研究顯示，無基礎(chǔ)疾病的兒童隱球菌感染患者中，96.2%侵犯肺部，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)69.2%,總病死率為11.5%[6]。及早發(fā)現(xiàn)隱球菌感染并給予適當(dāng)?shù)目拐婢委煂︻A(yù)后影響巨大。3致病機(jī)制隱球菌通常被宿主經(jīng)呼吸道從環(huán)境中吸入肺部，孢子和小的細(xì)胞(直徑1~噬細(xì)胞[7]。樹突狀細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞對隱球菌有吞噬作用。肺表面活性劑含有SP-D蛋白，可與隱球菌結(jié)合并吸引嗜酸性粒細(xì)胞。肉芽腫性胞釋放穿孔素均可有效殺死隱球菌[8]。隱球菌一般會被局限于肺部，出現(xiàn)免作用，促進(jìn)隱球菌病不同階段的生存和傳播[9]。皮質(zhì)激素治療者和實體器官移植者[10]。肺隱球菌病也可呈播散性，在兒童中罕見，可引起致死性的并發(fā)癥[6]。4臨床表現(xiàn)1]。免疫功能正常的肺部隱球菌感染患者常是無癥狀的，可在常規(guī)檢查或其他出現(xiàn)呼吸音降低、濕啰音和(或)因胸腔積液出現(xiàn)的叩診濁音。病因，格特隱球菌則以肺部或腦部的大片病變(隱球菌瘤)為主要特征[10]。5相關(guān)檢查5.1病原學(xué)檢查陽性[12]。血清抗原可能會持續(xù)數(shù)月，不能作為評估預(yù)后或肺部治療的反應(yīng)的工具[13]。由于隱球菌細(xì)胞壁中(1,3)-β-D葡聚糖的含量遠(yuǎn)低于白念珠菌，因此(1,3)-β-D葡聚糖定量檢測試驗(G試驗)在隱球菌感染的診斷中意義不大。隱球性較差，可在選擇性真菌瓊脂上進(jìn)行真菌培養(yǎng)，T-PCR)可以提供更好的靈敏度。物種鑒定可通過對rDN更多的臨床應(yīng)用[1]。5.2影像學(xué)檢查肺部隱球菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)多變，胸片或胸部CT檢查從無癥狀的肺部結(jié)布的小結(jié)節(jié)[6]。由于一些結(jié)節(jié)在正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像(PET-CT)檢查時18-氟代脫氧葡萄糖(18Ffluorodeoxyglucose,18F-FDG)陽性，還可能被誤診為肺部腫瘤[14]。其他異常表現(xiàn)還包括樹芽征、淋巴結(jié)病變和胸腔積液。免6診斷標(biāo)準(zhǔn)2,15]。確認(rèn)感染的方法包括培養(yǎng)、直接顯微鏡檢查、組織病理學(xué)、血清學(xué)和鏡檢陽性，無其他病原檢出胸片或胸部CT存在新發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶冄寤蚝粑罉?biāo)本隱7治療進(jìn)展染，或肺部嚴(yán)重感染，如急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorysyndrome,ARDS),其治療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相似，需要使用兩性霉素B或氟康唑，聯(lián)合氟胞嘧啶治療。2018年世界衛(wèi)生組織指南推薦以兩性霉素B每日1mg/kg+氟胞嘧啶100mg/kg為基礎(chǔ)的7d治療，然后再使用氟康唑每日1200mg,持如果沒有氟胞嘧啶，建議使用兩性霉素B和氟康唑治療14d;如果沒有兩性霉素B,建議口服氟胞嘧啶和氟康唑14d。該指南同時指出，考慮到療效和安全性，兩性霉素B脂質(zhì)體優(yōu)于兩性霉素B。2022年世界衛(wèi)生組織推薦單次高劑量兩性霉素B脂質(zhì)體(10mg/kg)方案與14d氟胞嘧啶(100mg/kg,每日4次)和氟康唑(成人每日1200mg,兒童和青少年每日12mg/kg,最大每日800mg)聯(lián)合治療作為治療隱球菌性腦膜炎的首選誘導(dǎo)療法。且支持使用單次高劑量(10mg/kg)兩性霉素B脂質(zhì)體的方案應(yīng)用到兒童[16]。風(fēng)險者，使用氟康唑400mg(6mg/kg),每日1次口服，療程6～12個月。存在常或抗真菌治療癥狀不緩解者可考慮手術(shù)治療[2]。使用氟康唑口服治療[400mg(6mg/kg),每日1次口服],療程6～12個月。如果氟康唑不可用或存在禁忌證，也可選擇使用伊曲2次口服)、伏立康唑(200mg/次，每日2次口服)、或泊沙康唑(400mg/次，每日2次口服)。隱球菌對棘白菌素天然耐藥。最近的研究顯示，隱球菌對氟康唑耐藥率隨著時間的推移而增加，從HIV患者中分離出的4995株隱球菌對氟康唑的平均耐藥率達(dá)10.6%[17],這是一個讓人警惕的比率。迫切需要新的抗真APX001A、VT-1129和T-2307[18-208結(jié)語yeastinfections[J].ClinMicrobiolInfect,2014,20(delinesforthemanagementof50(3):291-322.[3]Deok-JongYS,WorodclinicalcourseofHIV-associated[J].JAcquirImmuneentspathologicallydiagnosedwithpulmonarycryptococcosishoracDis,2016,8(10):2813-2821.ptococcosisinhumanimmunodeficiencyvirus-negativepatients[J].IntJInfectDis,2006,10(1):72-78.eminatedcryptococcosisinpreviouslyhealthychildreninChina[J].BMCInfectDis,2017,17(1):359.C.gattiiduringcryptococcosis[J].Fungalranulysintokillcryptococcusneoformans,andactivationofthispat[9]BakerRP,Casadeval1tCommun,2023,14(1):849.ldren[J].PaediatrRespirRev,20092018,19:38-40.ryptococcosis:areviewofpathobdMycol,2019,57(2):133-15[13]FisherJF,ValenintheimmunonForumInfectDis,2016,3(3):167.nhancedCTfindingsofpulmonarycryptococcosis[J].EurJRadiol,2andTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycose08,46(12):1813-1821.ingandmanagingcryptococcaldiseaseachildrenlivingwithHIV[EB/OL].[2023-10-15].https://www.ncbi.nfluconazoleresistanceinclinicalationofAPX001A/APX001andotherGwtlinhibitors[19]NielsenK,VedulaP,SinstcryptococcusneMICs[J