混合型胃癌的預后與內鏡治療策略

混合型胃癌的預后與內鏡治療策略負擔[1]。與其他腫瘤相比，胃癌的組織學多樣性更強，即使是病變局限在黏其組織學多樣性更加豐富[2]。因此大多數(shù)胃癌實際上為包含了多種組織學成胃癌的預后可能更差[3]。Lauren分型將胃癌分為腸型、彌漫型和未確定型，同時含有腸型和彌漫型則被定義為混合型[4]。Lauren分型因其分類簡單明確，臨床實用性強，在世WHO分型[5]在2010年第四版中更新了胃癌的組織學分型，將胃癌分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌和低黏附性癌(包括印戒細胞癌等),以及其他8]。在進展期胃癌患者中，彌漫型和混合型的CD8陽性的腫瘤浸潤淋巴細胞、外周循環(huán)中的NK細胞和調節(jié)T細胞所占比例低于瘤”表型可能是更差預后的原因[9]。Lauren分型并未被常規(guī)應用于指導胃癌治療策略，但已有一些學者對此進行了探索，在滿足目前ESD治療絕對適應證及擴大適應證(JGCA標準)而接受更強的侵襲性，但混合型胃癌患者的五年生存率(96.0%)和腸型(98.6%)、彌漫型(94.6%)相比差異無統(tǒng)計學意義，據(jù)此作者認為符合JGCA標準的混合型胃癌行ESD治療即可[10]。但也有學者持相反觀點，認為對于病變局限在黏膜內襲性，也應考慮首選手術治療[11]。出現(xiàn)互相矛盾的結論可能是由于目前針對Lauren分型的研究納入的是接受外科手術的患者，而缺乏來源于內鏡治療病例Zhao等[12]將在SEER數(shù)據(jù)庫中檢索篩選出的胃癌患者根據(jù)WHO0.029)。上述研究結果提示，在早期，混合型胃癌患者的預后并不比單一組織研究發(fā)現(xiàn)混合成分中存在低黏附性癌是發(fā)生黏膜下浸潤和淋巴結轉移的獨立危險[13];還有研究證實中、低分化管狀腺癌混合的早期胃癌術后淋巴結轉移發(fā)生率較單純中分化或低分化管狀腺癌更高[14]。同時有報道指出ESD治療混合水平切緣陽性、垂直切緣陽性或淋巴管浸潤(lymphvesselinvasion,LVI),標準[15]?；颊哳A后越差[16-19]。有研究報道混合型胃癌與不穩(wěn)定基因組亞型顯著相關，胃癌[21]。這提示印戒細胞癌預后與分期有關。有學者認為進展期印戒細胞癌可以視為分化型胃癌[22]。那么早期混合型胃癌中如混有印戒細胞癌成分的患者其預后如何呢?有文獻報道在早期印戒細胞癌患者患者，早期混合型胃癌存在印戒細胞癌成分與更好的預后相關[23]。這打破了愈性切除率更低，預后更差[24]。癌(局限在黏膜內)預后等同于早期分化型胃癌，而進展期患者的預后則和其他患者，相反，如果混合的是其他未分化成分，則預后較差。與0分型方法一樣，根據(jù)JGCA分型方法確定的混合型胃癌，其預后差于單一組織既往胃癌的標準治療方式為外科手術。從20世紀90年代開始，由于ESD而是按其主要成分歸于分化型胃癌或未分化型胃癌治療[25-27]。然而近年來于單一組織學類型胃癌[28-30]。此類患者有更高的追加手術風險，若出現(xiàn)ESD非治愈性切除，低淋巴結轉移風險者可考慮密切隨訪而不追加手術治療，但對存在淋巴結轉移風險的患者則應追加胃切除術[31]。此外，有印戒細胞癌成分的分化為主的混合型胃癌可以考慮ESD治療[32],但由于LVI是內鏡下非治型胃癌患者應慎重考慮ESD治療[33]。對于未分化型為主的混合型胃癌，Lee等[34]發(fā)現(xiàn)低分化型胃癌和印戒細胞癌混合型胃癌有所有組織學類型中最高的手術[35]。目前認為側緣陽性是混合型早期胃癌內鏡下治愈性切除率低的常見原因之9]。因此有學者推薦對接受ESD治療的混合型胃癌患者的病灶周圍黏膜進行活 [36]。另外垂直切緣陽性可引起局部復發(fā)而發(fā)生LVI,與轉移性復發(fā)相關，這可能是由于混合型胃癌的黏膜下淋巴豐富區(qū)體積較大且侵襲性更強[29]。黏膜內的早期胃癌(Tla),混合型與未分化型的淋巴結轉移的發(fā)生率差異無統(tǒng)106)。這提示對局限于黏膜內的混合型胃癌患者進行ESD治療是可行的[37]。[16]。但也有研究[38]發(fā)現(xiàn)合并潰瘍的黏膜內分化為主型混合型胃癌，只要滿足長徑≤3cm,其淋巴結轉移發(fā)生率<1%,根據(jù)現(xiàn)行JGCA指南可考慮為治愈性切除，符合ESD絕對適應證[6,25]。這支持了將合并潰瘍的黏膜內分化為主證治愈性切除，應謹慎考慮分化型為主的混合型胃癌患者行ESD治療[39]。盡生理功能，在無明顯風險時仍應首先考慮ESD治療[39]。最近一項納入10項著優(yōu)勢[40]。癌分為分化型、未分化型、分化型為主型混合型、未分化型為主型混合型4組，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其中未分化型為主型混合型胃癌的淋巴結轉移發(fā)生率顯著高于其他34種危險因素的侵犯黏膜下層的胃癌無淋巴結轉移，這提膜下浸潤胃癌可考慮ESD治療[41]。此外有學者認為，包括局限在黏膜內且表面無潰瘍的混合型胃癌中未分化型癌成分的長徑超過2cm不應進行ESD治療等現(xiàn)行指南指導下的臨床處置也缺乏證據(jù)支持[42]。更多的大樣本多中心臨床研究[1]BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,etDOI:10.3322/caac.21492.[2]Luinetti0,FioccaR,Villanol,1998,29(7):702-709.DOI:10.1016/s0046-8177(98)90279-9.ingastricadenocarcinomaevolutionisine[J].GenomeMed,2021,13(1):177.DOI:10.1186/s13073-021-iffuseandso-calledintestiolScand,1965,64:31-49.DOI:10.1[5]NagtegaalID,OdzeRD,KlimstraD,etal.The2019WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[J].Histopathology,2020,76astriccarcinoma:3rdEnglishedition[J].Gastric101-112.DOI:10.1007/s1012omas[J].VirchowsArch,2008,452(5):525-534.DOI:10.1007/s00428-00[8]ChenYC,FangWL,WangRF,etal.Clinicopathologicalvariationo22(1):197-202.DOI:10.1007/s12253-015-9996-6.Cancer,2020,23(1):73-81.DOI:10.1007/s10120-019-00983-3.nsforendoscopicsubmucosaldissectioninpatientswit6-592.DOI:10.1111/jgh.14846.ognosisofmixed-typeTlagastriccancerbasedonLauren'tion[J].AnnSurgOncol,2016,23(Suppl5):78intheearlyandadvancedgastriccancetol,2021,2021:8497305.DOI:10.1155/2021/8497305.[13]ParkHK,LeeKY,YooMW,etal.MitprognosticfactorinsubmucosareanMedSci,2016,31(6):866-872.DOI:10.3346/jkms.2066.icalfeaturesofintramucosal,histologicallywell-differentiatedgastrictubularadenocarcinomawiththepotentialforlate-onsetlymphnodemetastasis[J].BMCGsection[J].JGastroenterolHepatol,2015,9.DOI:10.1245/s10434-014-4167-7.asanindependentprognosticfactorinstageWorldJGastroenterol,2015,21(2):549-555eaterriskfornoncurativeersregardlessofthepredominanthistologictypes[J].EunterolHepatol,2021,32(2):186-193.DOI:10.1097/MEG.OOOO0000000018[19]袁野，常劍，劉冬波，等.混合型早期胃癌淋巴結轉移情況及對預后的影響[J].昆明醫(yī)科大學學報，2021,42(3):79-83.DOI:10.12259/j.issn.2095-610X.S20210321.dmolecularcharacteristicsingastriccancmcell-relatedmoleculesandreceptorxedhistologicaltypeander,2021,24(2):368-381.DOI:10.1007/s1[21]DongX,SunG,QuH,etal.Prognosticsignngcellcomponentsinpatientsages[J].FrontSurg,2021,8:642468.DOI:10.3389/fscarcinomas[J].JCancer,2019,10(5):1124-1131.DOI:10.7150/jca.292[23]JinX,WuW,ZhaoJ,etal.ClinicalfeaturesFrontOncol,2021,11:630675.DOI:10.3389/fonc.2021.630675.[24]HoriuchiY,FujisakiJ,YamamotoN,etal.Mixedpoorlydiftiatedadenocarcinomainundifferentiated-typeearlygastriccancerpredictsendoscopicnoncurativeresection[J].Gaucosaldissectionandendoscopicmucosalresectionforearlcancer(secondedition)[J].DigEndosc,208,38(5):520-528.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.05.09.nofearlygastriccancerwithmixed-typehistology:asystematicrevewithdifferenttherapeuticoutcomesofendoscopicresectgEndosc,2015,29(7):1787-1794.DOI:10.1007/s00464-014-38[30]TanabeS,IshidoK,Mdoscopicsubmucosaldissectionforurativeresectionregardlessoftumorsize[J].DigEndosc,2edbagorpureevil?[J].DigDtorforrequiringadditionalsutologyofpoorlydifferentiatedadenocarcinomaandsignetringcellcarcinomaisaworsepredictivefactorofnodalmetastasis[J].SurgOncol,2017,26(1):8-12.DOI:10.1016/j.suronc.2016.12.001.[35]NakataK,NagaiE,Miyasakaastasisinmucosalgastriccarcinoma:rology,2012,59(118):1855-1858.DOI:10.5754/hge10130.icsignet-ringcellcarcinomas[J].AmJ42.DOI:10.1097/PAS.OO00000000001460.emetastasisinhistologicalmixed-typeearlygastriccarcinOI:10.3748/wjg.v24.i1.87.[38]TakizawaK,OnoH,YamamotoY,etal.Incidenceoflymphnodemetastasisinintramucosalg