重癥感染的敏感指標及臨床意義童波

重癥感染的敏感指標及臨床意義蘇北人民醫(yī)院

童波蘇北人民醫(yī)院1精品PPT|借鑒參考第一頁，共二十三頁。

內容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診斷2血乳酸3降鈣素原PCT45C-反應蛋白2精品PPT|借鑒參考第二頁，共二十三頁。

重癥感染各臨床專業(yè)對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。從危重病急救醫(yī)學的角度講,威脅生命的感染為重癥感染；病死率30%~70%。由致病生物在機體內生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染的是患者存在感染合并全身炎癥反應綜合征(SIRS)，并且引起器官功能的損傷。3精品PPT|借鑒參考第三頁，共二十三頁。

重癥感染臨床常見病種

中樞神經系統(tǒng)感染如化膿性腦膜、腦膜炎等呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關性肺炎、大葉性炎等消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克心血管系統(tǒng)感染主要是感染性心內膜炎血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克軟組織感染或多發(fā)性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等)并發(fā)器官功能衰竭或微循環(huán)障礙4精品PPT|借鑒參考第四頁，共二十三頁。PPT內容概述重癥感染的敏感指標及臨床意義。呼肺吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機相關性肺炎、大葉性炎等。2.嚴重膿毒癥又稱全身性嚴重感染，表現為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低衄壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。重癥感染的臨床表現早期診斷的價值。24%感染性休克的患者符合SIRS的診斷標準。重癥感染診斷現狀：臨床診斷方法。胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用貴，輻射量大，不適用于危重患者?！敖饦藴省保臅r長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率。大量研究表明血乳酸測定，PCT和CRP聯合檢測對重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價值。血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的?？焖伲焊腥鹃_始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值。PCT濃度與被感染器官大小、類型、細菌種類及免疫反應狀況相關，一定程度地反應全身炎癥反應的活躍程度。22第五頁，共二十三頁。重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重膿毒癥多器官功能障礙膿毒癥休克1.膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細菌、真菌、寄生蟲及病毒等。2.嚴重膿毒癥又稱全身性嚴重感染，表現為膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低衄壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。3.膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。其診斷標準為：收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或收縮壓減少>40rmnHg；毛細血管再充盈時間>2s。6精品PPT|借鑒參考第六頁，共二十三頁。膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質內毒素SIRS

診斷標準（含兩項以上）體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20minor

PCO2<32mmHg白細胞>12,000or<

4,000/mm3or

>10%非成熟粒細胞膿毒癥=SIRS+感染重度膿毒癥

=膿毒癥+器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥休克=重度膿毒癥+補液后持續(xù)低血壓全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床過程。7精品PPT|借鑒參考第七頁，共二十三頁。重癥感染的臨床表現早期診斷的價值在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表現并不是感染的預測指標，并且患者剛進入急診治療時，僅僅只有34%

重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS的診斷標準依據SIRS的表現并不能早期診斷重癥感染8精品PPT|借鑒參考第八頁，共二十三頁。重癥感染診斷現狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查---血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況---胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用貴，輻射量大，不適用于危重患者

---微生物學檢查

“金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率大量研究表明血乳酸測定，PCT和CRP聯合檢測對重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價值。9精品PPT|借鑒參考第九頁，共二十三頁。血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝中的產物，在機體出現組織缺氧及灌注不足時血乳酸代謝明顯存在異常，表現為高乳酸血癥。重癥感染患者組織細胞因為感染呈現微循環(huán)障礙及細胞代謝失衡，主要表現為組織細胞缺氧、缺血時三羧酸循環(huán)途徑受阻，有氧酵解受限，無氧代謝被激活，丙酮酸通過乳酸脫氫酶催化出現大量的代謝產物乳酸的蓄積

因而臨床上常監(jiān)測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現早期即可發(fā)生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規(guī)監(jiān)測指標。10精品PPT|借鑒參考第十頁，共二十三頁。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值＜2.0mmol/L＞4.0mmol/L需要救治＞9.0mmol/L死亡率極高Mikkelsen等研究發(fā)現，血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預后。Broder等證實，當重癥患者乳酸大于4mmol/L，其病死率上升至87%，而對于乳酸在2.5～3.9mmol/L的患者，其病死率也較乳酸低于2.5mmol/L的患者升高一倍。11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共二十三頁。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別CritCareMed2009Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預后12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共二十三頁。正常情況下，是降鈣素的前體快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000ng/ml半衰期:接近24h幾乎不受腎功能狀態(tài)影響健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)，只在嚴重的全身系統(tǒng)性感染時才明顯增加PCT濃度與被感染器官大小、類型、細菌種類及免疫反應狀況相關，一定程度地反應全身炎癥反應的活躍程度PCT測定-有助于重癥感染的早期識別PCT的生物學特點13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共二十三頁。PCT的參考值及臨床意義PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或極有可能升級為膿毒性休克PCT參考范圍（ng/mL）<0.5≥0.5*-<2.0*≥2.0*-<10≥10全身性細菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到重度膿毒癥和/或膿毒性休克低風險中度風險高風險非常高的風險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共二十三頁。PCT-反映膿毒癥患者預后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始濃度>1ng/mlPCT濃度快速下降<1ng/ml預后較好膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢，不能降至1ng/ml以下預后較差不會升高或短暫升高>1ng/mlSIRS15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共二十三頁。是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94%同時具有最高的特異性58%-91%是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預后和治療監(jiān)測中，比其他參數更好PCT監(jiān)測的臨床意義16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共二十三頁。PPT匯編·實用可編輯20XX年X月整理自網絡第十七頁，共二十三頁。CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應蛋白（CRP）是由人體肝臟合成分泌的一種C-多糖蛋白,由5個多肽鏈亞單位組成,是急性感染反應的一個極其靈敏的指標，正常范圍為0~10mg/L。正常狀態(tài)下CRP在人體內的含量很低,當炎癥反應發(fā)生時,巨噬細胞釋放出白細胞介素,刺激肝細胞合成CRP。18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共二十三頁。CRP有激活補體的作用,并能與細菌、真菌等多糖類物質結合,還可以釋放炎癥遞質、促進吞噬作用。但慢性嚴重、梗死、創(chuàng)傷、外科手術等原因同樣能造成CRP濃度升高,且CRP的半衰期比較短,在體內存留的時間短暫,因此CRP作為診斷指標的特異性并不理想。CRP的臨床特點19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共二十三頁。CRP和PCT聯合檢測臨床意義血清CRP的水平與組織創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關,對炎癥反應的敏感度較高，達68%～92%，但特異度較低，對細菌感染僅為40%～67%。PCT在診斷重癥患者感染時敏感度和特異度分別達77%和79%，并且可作為調整抗感染藥物的參考依據，用于指導抗生素管理，但在接受免