重癥呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

重癥呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU李玉玲第一頁(yè)，共三十頁(yè)。概述重癥呼吸衰竭為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第二頁(yè)，共三十頁(yè)。呼吸衰竭呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴(yán)重障礙，

導(dǎo)致機(jī)體不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣時(shí)（海平面，靜息狀態(tài)），產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。第三頁(yè)，共三十頁(yè)。呼吸衰竭類型低氧血癥而無(wú)二氧化碳潴留，常見于肺組織病變，包括急性肺損傷、ARDS、肺水腫、肺炎、肺血管疾患等，主要引起換氣功能損害，發(fā)生缺氧、過(guò)度通氣導(dǎo)致的二氧化碳分壓降低、血PH偏高低氧血癥合并二氧化碳潴留，常見于神經(jīng)系統(tǒng)病變、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道病變及胸廓病變，主要引起通氣不足，發(fā)生缺氧、二氧化碳分壓升高呼吸衰竭

Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰第四頁(yè)，共三十頁(yè)。PPT內(nèi)容概述重癥呼吸衰竭患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。1.一般治療措施：保持呼吸道通暢、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持。氣管插管和其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床等。用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必須對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛”。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）。在充分祛除可逆誘因的前提下躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接。推薦意見的級(jí)別分別為A-E級(jí)，其中A級(jí)最高。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性。采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物。也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜。促進(jìn)疼痛/躁動(dòng)/譫妄治療指南。推薦靜脈應(yīng)用（Ⅳ）阿片類藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有Ⅳ阿片類藥物療效相同。建議使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量以及藥物相關(guān)副作用。目前的指南及規(guī)范，基于單純呼吸衰竭患者的極少第五頁(yè)，共三十頁(yè)。呼吸衰竭類型既往無(wú)慢性疾病，由于突發(fā)因素呼吸功能在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然惡化，而機(jī)體缺少足夠的時(shí)間代償，從而出現(xiàn)急性低氧血癥伴有或不伴有二氧化碳潴留常在數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢發(fā)生，多見于慢性阻塞性肺疾病、重度肺結(jié)核、肺彌漫性纖維化，患者的呼吸功能受損逐漸加重，雖有低氧血癥和/或二氧化碳潴留，但由于機(jī)體產(chǎn)生代償性改變，患者仍能保持一定的生活能力，也稱為代償性慢性呼衰。慢性呼衰患者一旦并發(fā)呼吸道感染或其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)，則發(fā)生失代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，即是代償性慢性呼衰呼吸衰竭

急性呼衰

慢性呼衰

慢性呼衰急性加重第六頁(yè)，共三十頁(yè)。診療方案患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有或不伴有紫紺、精神/神經(jīng)癥狀等提示呼衰的臨床表現(xiàn)

給予患者適當(dāng)診治

治療

急診或住院患者一般治療措施2、診斷根據(jù)根據(jù)輔助檢查結(jié)果判斷嚴(yán)重程度ClicktoaddText

急性呼衰和失代償性慢性呼衰ClicktoaddTextClicktoaddText

代償性慢性呼衰保持呼吸道通暢氧療預(yù)防慢性呼衰急性加重根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，是否可診斷為呼衰？

病情診斷與分類

其他診斷否是在控制原發(fā)病、糾正誘因的基礎(chǔ)上治療1.一般治療措施：保持呼吸道通暢、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持2.藥物治療：抗生素、糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)紊亂、機(jī)械通氣的輔助用藥（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、呼吸興奮劑）3.保護(hù)器官功能及防治并發(fā)癥

診斷第七頁(yè)，共三十頁(yè)。為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛自身疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛身體不適、喪失自理能力等患者被約束在病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，其他患者的搶救或去世氣管插管和其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床等心率↑血壓↑心肌耗氧量↑呼吸淺快通換氣功能障礙呼吸肌疲勞免疫功能降低持續(xù)高分解狀態(tài)病情加重甚至MODS強(qiáng)烈的應(yīng)激對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮對(duì)家人的思念，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼等第八頁(yè)，共三十頁(yè)。為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛“使危重癥患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必須對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛”--《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》

第九頁(yè)，共三十頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠減少意外事件的發(fā)生患者得到更好的恢復(fù)沒(méi)有痛苦的記憶醫(yī)患更好的配合2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對(duì)患者身心全面保護(hù)第十頁(yè)，共三十頁(yè)。推薦意見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級(jí)）實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（E級(jí)）對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上膈腧鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）在充分祛除可逆誘因的前提下躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級(jí)）

推薦意見的級(jí)別分別為A-E級(jí)，其中A級(jí)最高第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。推薦意見為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性，可給與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（E級(jí)）.為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（E級(jí)）ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理（B級(jí)）應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級(jí)）采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠（E級(jí)）

推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而引起的一種不適的感覺(jué)。重癥呼吸衰竭患者疼痛的誘發(fā)因素：氣管插管、呼吸困難、長(zhǎng)時(shí)間臥床、各種監(jiān)測(cè)、治療手段等。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的ICU患者，疼痛行為量表（BehavioralPainScale,BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-carePainObservationTool,CPOT）是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)，50%以上的患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。最易使患者焦慮躁動(dòng)的原因12354失去支配自身能力的恐懼感身體其他部位的各種管道限制疼痛失眠經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。不明原因的躁動(dòng)12354酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)機(jī)械通氣不同步休克低氧血癥低血糖6警惕疼痛第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛二、鎮(zhèn)靜

Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAigitatin-SedationScale,RASS）和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-AigitatinScale,SAS）是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛三、譫妄譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)，睡眠清醒周期失衡晝夜睡眠顛倒。也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。如何評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛三、譫妄

ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表（ConfutiongAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略疼痛躁動(dòng)譫妄常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛推薦采用多種方法促進(jìn)患者睡眠對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者推薦推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略疼痛躁動(dòng)譫妄常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛推薦采用多種方法促進(jìn)患者睡眠對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物推薦推薦推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育預(yù)先制定和\或計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表促進(jìn)疼痛/躁動(dòng)/譫妄治療指南或流程在ICU的實(shí)施第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

疼痛與鎮(zhèn)痛推薦靜脈應(yīng)用（Ⅳ）阿片類藥物做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物

疼痛與鎮(zhèn)痛

疼痛與鎮(zhèn)痛當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有Ⅳ阿片類藥物療效相同建議使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量以及藥物相關(guān)副作用一、疼痛與鎮(zhèn)痛第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖），以改善臨床預(yù)后

譫妄與鎮(zhèn)靜

譫妄與鎮(zhèn)靜與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄罹患率若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)Ⅳ輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。沒(méi)有證據(jù)證明氟哌定醇可以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間二、躁動(dòng)、譫妄與鎮(zhèn)靜第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛通過(guò)降低機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)實(shí)現(xiàn)器官功能保護(hù),成為重癥患者重要的治療手段.但在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,必然伴隨著不同的病理生理改變,這種改變決定了不同的治療策略.因此,應(yīng)根據(jù)疾病的不同病理生理狀態(tài)來(lái)決定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo).第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。ARDS深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑能明顯改善預(yù)后輕度ARDS重度ARDS改善人機(jī)同步降低氧耗保證肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷共識(shí)優(yōu)勢(shì)ARDS病情程度不同,患者對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的需求也明顯不同輕度鎮(zhèn)靜保留自主呼吸避免使用肌松劑促進(jìn)肺復(fù)張促進(jìn)肺內(nèi)氣體及灌注再分布改善血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注降低肺損傷和肺部炎癥反應(yīng)第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)加重呼吸抑制，呼吸肌力量下降，加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，導(dǎo)致VAP