糖尿病圍手術(shù)期處理

關(guān)于糖尿病圍手術(shù)期處理第一部分概述

第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）概念

是由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)廣泛的微血管和大血管病變，進(jìn)而引起全身心、腦、腎、眼和肢端等病變。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病分型

糖尿病主要分為兩型:

1型DM:一般發(fā)生在兒童，青少年和年青人，也偶有在三十多歲發(fā)病的患者

2型DM:是老年人的常見病，60歲以上發(fā)病較為普遍第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病與冠心病

1、兩者都存在廣泛的全身血管病變。

2、兩者都明顯的心臟病變。

3、兩者發(fā)病機(jī)制都牽涉胰島素抵抗

4、約15%行CABG的CAD患者并發(fā)糖尿病

第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗（InsulinResistance）

是指胰島素分泌量在正常水平時(shí)，其刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)顯著減弱；或者是為維持靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)正常進(jìn)行，需要超常量的胰島素。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素生理作用和胰島素抵抗機(jī)制

示意圖第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者圍術(shù)期內(nèi)分泌代謝變化

▲糖尿病患者內(nèi)分泌特點(diǎn)：

★創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)

★DM患者內(nèi)分泌代謝障礙

▲糖尿病患者其與沒有DM的患者相比：

★并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性大大增加

★死亡率大大增加第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者圍術(shù)期的病理生理

1.胰島素與抗調(diào)節(jié)激素的生理作用

▲胰島素促進(jìn):

★葡萄糖的利用

★糖元儲(chǔ)存

★氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn),蛋白合成

★脂肪合成

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▲抗調(diào)節(jié)激素:

★兒茶酚胺

★皮質(zhì)醇

★胰高血糖素

▲抗調(diào)節(jié)激素促進(jìn):

★糖元分解

★糖異生

★蛋白質(zhì)分解

★脂肪分解第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.外科手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)：

▲應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度一般與創(chuàng)傷程度程度成正比

▲圍術(shù)期：

★抗調(diào)節(jié)激素分泌及活性增加

★胰島素分泌減少

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▲強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致糖尿病患者：

★脂肪分解

★糖異生

★糖元分解

而最終使糖的生成增加，利用卻減少，出現(xiàn)胰島素抵抗。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）

是指當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激時(shí)，胰島素在促進(jìn)組織細(xì)胞攝取和利用葡萄糖時(shí)，需要超常量的胰島素才能引起正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)。其一般為一種暫時(shí)性反應(yīng)，當(dāng)創(chuàng)傷消除后可恢復(fù)正常。

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▲手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗的病理生理改變

由于手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉等因素往往對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈的刺激，導(dǎo)致應(yīng)激激素大量釋放和組織對(duì)胰島素敏感性降低，進(jìn)而引起糖脂代謝紊亂，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)患者的預(yù)后和手術(shù)恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.創(chuàng)傷致胰島素抵抗的機(jī)理：

★產(chǎn)生胰島素抵抗的機(jī)理十分復(fù)雜，至今也不十分明了。

★從胰島素合成，其與受體結(jié)合到最終生理功能的實(shí)現(xiàn)的一系列環(huán)節(jié)中，任何一個(gè)過程異常均可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。

第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)創(chuàng)傷所致的IR可能有以下機(jī)制：

▲循環(huán)中對(duì)抗胰島素的物質(zhì)增多：

有些物質(zhì)可以直接對(duì)抗胰島素的作用，如外科應(yīng)激時(shí)大量分泌的應(yīng)激激素如兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長(zhǎng)激素，胰高血糖素，胰島素等

第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天▲胰島素受體缺陷：

★胰島素受體數(shù)目下調(diào)：胰島素受體數(shù)目下調(diào)使一定量的胰島素與受體的結(jié)合率下降，進(jìn)而使胰島素的生理作用降低

★胰島素受體結(jié)合率降低：皮質(zhì)醇可迅速持續(xù)地降低胰島素同其受體的結(jié)合，其產(chǎn)生的結(jié)果與胰島素受體數(shù)目下調(diào)一樣第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

▲胰島素受體后缺陷：

實(shí)驗(yàn)證實(shí)生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇是通過受體后機(jī)制發(fā)揮其IR作用的，且創(chuàng)傷后IR現(xiàn)象的出現(xiàn)牽涉到受體后機(jī)制。

★葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常：

*生長(zhǎng)激素可能通過影響糖轉(zhuǎn)運(yùn)限制因子的目的基因表達(dá)來抑制葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)

*皮質(zhì)醇可直接降低糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的數(shù)量和效應(yīng)，葡萄糖與其載體親和力低，載體活力差及數(shù)目少是IR受體后缺陷的重要原因

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★葡萄糖代謝有關(guān)酶異常：

⑴胰島素能誘導(dǎo)糖代謝有關(guān)的葡萄糖激酶，磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）的合成

⑵胰島素結(jié)構(gòu)和含量的異常將會(huì)影響這些酶的合成和活性。胰島素結(jié)構(gòu)和含量的異常將會(huì)影響這些酶的合成和活性

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⑶有報(bào)道，膿毒血癥時(shí)胰島素和胰高血糖素增高可使調(diào)節(jié)肝糖異生的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在其mRNA編碼水平受到影響，降低PEPCK的表達(dá)，導(dǎo)致糖轉(zhuǎn)運(yùn)前調(diào)節(jié)的改變，從而影響糖代謝

第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5、圍術(shù)期糖尿病控制不當(dāng)?shù)奈：?/p>

⑴持續(xù)的高血糖可增加感染的危險(xiǎn)，不利于傷口愈合使術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。

⑵特別是2型DM，外周組織胰島素抵抗非常嚴(yán)重,如果沒有足夠的胰島素替代，DM控制很差時(shí)，機(jī)體胰島素相對(duì)缺乏和抗調(diào)節(jié)激素過度增加，同時(shí)禁食狀態(tài)、脫水等因素促成代謝失調(diào)，糖代謝從代謝的動(dòng)態(tài)平衡轉(zhuǎn)向分解代謝為主，最終將導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖及糖尿病酮癥，相關(guān)還會(huì)出現(xiàn)高滲、蛋白分解增加、體液丟失、脂肪分解和蛋白破壞等。

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第二部分

圍術(shù)期糖尿病處理第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

2．1圍術(shù)期糖尿病處理目的

對(duì)有糖尿病的患者，圍術(shù)期處理的目的在于避免低糖血癥、嚴(yán)重的高血糖、蛋白質(zhì)分解、電解質(zhì)失衡和酮癥酸中毒；治療鉀、鎂及磷酸鹽的失衡；避免顯著的高尿糖和滲透性利尿。

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2．2術(shù)前準(zhǔn)備

伴發(fā)糖尿病的外科患者術(shù)前應(yīng)考慮以下問題：

(1)．糖尿病的類型及患病時(shí)間

(2)．家中每天治療情況：胰島素劑量、飲食、降糖藥

(3)．是否存在潛在的糖尿病并發(fā)癥

(4).是否存在明確的感染性疾病

(5).電解質(zhì)、磷、鎂的水平

(6).血糖、酮體、酸中毒

(7).手術(shù)過程包括哪些術(shù)后感染和疼痛危險(xiǎn)增高的因素

第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前注意事項(xiàng)：

手術(shù)當(dāng)日血糖控制在200mg/ml以下較為理想。在大的手術(shù)過程中術(shù)前24小時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的血糖、水電解質(zhì)和血壓。由于術(shù)前活動(dòng)少，在醫(yī)院胰島素用量可能比在家中少。術(shù)前一天應(yīng)床旁監(jiān)測(cè)餐前、睡眠前和清晨的血糖。最高血糖必須控制在200mg/ml以下。對(duì)于潛在的并發(fā)癥應(yīng)該進(jìn)行積極處理，水電解質(zhì)應(yīng)調(diào)整在正常范圍。

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2．3胰島素選擇：

▲患者術(shù)前和術(shù)后改用皮下注射后，長(zhǎng)效（NPH，長(zhǎng)效）和短效（正規(guī)）胰島素都可使用，然而在手術(shù)期間只使用正規(guī)胰島素

▲所有胰島素血管給藥也參照人的正規(guī)胰島素，2型糖尿病術(shù)前應(yīng)?？诜堤撬?/p>

▲經(jīng)皮下給藥，正規(guī)胰島素在20－30分鐘內(nèi)起效，并且可持續(xù)2－3小時(shí)。靜脈給藥，正規(guī)胰島素3－5分鐘起效，作用可持續(xù)20－30分鐘。

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2．4兩型DM處理：

Raucoules-Aime等比較NIDDM和IDDM圍術(shù)期處理的差異，發(fā)現(xiàn)不管是按1.25u/h胰島素持續(xù)靜脈滴注，還是按10u/2h靜脈重復(fù)給藥，圍術(shù)期兩種糖尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮體、C肽無顯著不同，雖然生長(zhǎng)激素濃度顯著增加，但并沒有影響圍術(shù)期血糖管理。作者認(rèn)為使用胰島素處理時(shí)不需要區(qū)分糖尿病類型。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

2．5胰島素使用：

Peters等認(rèn)為可按病人的不同病情給予不同量的胰島素，體重正常的糖尿病患者按胰島素和葡萄糖比例1ｇ：0.25-0.40ｕ給藥；有肥胖、肝臟疾病、類固醇治療和化膿的患者按1ｇ：0.4－0.8ｕ給藥；需要體外循環(huán)的心臟手術(shù)按1ｇ：0.8－1.2ｕ給藥。

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2．6給藥方式

▲早些時(shí)候術(shù)中糖尿病患者的處理的采用葡萄糖、胰島素、鉀按一定比例混合后給藥

▲現(xiàn)在多采用單獨(dú)分別給藥

。

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2．7術(shù)后處理：

術(shù)后在床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、出入量；血糖控制在100－250ｍｌ／ｄｌ較為合適，可依據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素－葡萄糖液的輸注速度和濃度；進(jìn)食后，開始皮下注射胰島素。如應(yīng)激或疼痛很顯著，胰島素劑量需增加20％，據(jù)需要調(diào)整胰島素劑量。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

2．8急診手術(shù)糖尿病患者的處理

術(shù)前盡可能糾正糖和電解質(zhì)紊亂。在4－6ｈｒ內(nèi)補(bǔ)充足夠的液體、調(diào)整電解質(zhì)和胰島素治療，而改善高血糖，抑制酮癥和酸中毒。補(bǔ)液開始使用普通生理鹽水10－20ｍｌ／ｋｇ。胰島素按0．1Ｕ／ｋｇ．ｈｒ加入0．45普通鹽水（ＮＳ）（如果血葡萄糖濃度<150ｍg／ｄｌ則可在0．45NS中加入D10）輸入。如果患者已有酮癥酸中毒，且需要馬上手術(shù)，可按下列做法進(jìn)行處理：（見表）

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2．8注意事項(xiàng)：

圍術(shù)期，胰島素依賴型糖尿病患者最為重要的就是經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，至少1小時(shí)一次。麻醉后患者的低血糖很難發(fā)現(xiàn)，血糖應(yīng)保持在100ｍｇ／ｄｌ以上。高血糖也應(yīng)避免，血糖超過300ｍｇ／ｄｌ可導(dǎo)致滲透性利尿，確定容量狀態(tài)很困難，常導(dǎo)致出現(xiàn)低血容量。手術(shù)期間應(yīng)定時(shí)測(cè)定血糖，通過靜脈給小劑量胰島素或改變胰島素溶液的輸注速度來降低血糖