精神分裂癥防治指南件

關(guān)于精神分裂癥防治指南件一、精神分裂癥的概念

精神分裂癥(Schizophrenia)是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識(shí)及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上，最終結(jié)局約一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾，為社會(huì)以及患者和家屬帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、精神分裂癥的流行趨勢(shì)精神分裂癥的終身患病率大概為3.8‰～8.4‰(世界衛(wèi)生組織),終身患病率高達(dá)13‰(美國(guó))。年發(fā)病率為0.22‰左右精神分裂癥的終身患病率為5.69‰(1982年)全國(guó)精神殘疾率1.8％，其中精神分裂癥殘疾率為1.67％。精神分裂癥自然預(yù)后較差，自然好轉(zhuǎn)及痊愈患者為17.9％，大約2／3精神分裂癥患者保留有明顯的精神病性癥狀。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、精神分裂癥的防治現(xiàn)狀中國(guó)精神分裂癥的防治回顧精神分裂癥的高致殘率,在任何國(guó)家都是重點(diǎn)防治的精神疾病。我國(guó)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療常見精神病防治主要幾個(gè)階段：(1)建國(guó)初期工作重點(diǎn)放在對(duì)重性精神病患者的收容、管理和治療上。(2)20世紀(jì)70年代以來建立了防治科。(3)20世紀(jì)80年代起《關(guān)于加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的意見》(1986年)。1991年國(guó)家的“八五”計(jì)劃綱要將精神病防治康復(fù)工作納入國(guó)家發(fā)展計(jì)劃。2001年又召開全國(guó)第三次精神衛(wèi)生工作會(huì)議。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、精神分裂癥的防治現(xiàn)狀目前的嚴(yán)峻形勢(shì)和我們的任務(wù)在21世紀(jì)中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)問題研討會(huì)上，精神疾病已被列為疾病負(fù)擔(dān)的第一位。對(duì)精神分裂癥發(fā)病機(jī)理及其臨床的研究尚不夠以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)(CBR)與國(guó)外也存在較大差距。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、精神分裂癥的防治現(xiàn)狀我們的對(duì)策基層精神衛(wèi)生工作者的作用普及精神衛(wèi)生知識(shí)新藥的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四、精神分裂癥發(fā)病的有關(guān)因素生物學(xué)因素心理社會(huì)因素第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1生物學(xué)因素有關(guān)精神分裂癥發(fā)病的病因?qū)W研究，頗受人們關(guān)注的兩大生物學(xué)因素遺傳因素神經(jīng)發(fā)育缺陷

神經(jīng)病理和神經(jīng)發(fā)育內(nèi)分泌因素神經(jīng)免疫第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2心理社會(huì)因素病前的個(gè)性特征，如“分裂性人格環(huán)境因素，可分為家庭和家庭以外兩方面社會(huì)文化因素心理應(yīng)激第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的神經(jīng)生化假說多巴胺假說（多巴胺功能亢進(jìn)）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說5-羥色胺假說乙酰膽堿假說血小板單胺氧化酶活性(MAO)低第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天五、精神分裂癥的臨床評(píng)估對(duì)精神分裂癥的臨床評(píng)估目的在于：①確認(rèn)精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量和程度；②掌握精神分裂癥發(fā)病情況、持續(xù)時(shí)間、病程特點(diǎn)；③了解對(duì)患者社會(huì)功能的影響；④探索可能的危險(xiǎn)因素。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天分裂癥的臨床評(píng)估病史病前心理社會(huì)因素、本次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、病程特征、治療情況、既往史、個(gè)人史、家族史臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查一般體檢和神經(jīng)科檢查、精神檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血、尿常規(guī)、胸透或胸片、血糖、肝功能、心電圖等）第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天精神檢查精神檢查的一般原則精神檢查的方法精神檢查提綱病例分析診斷的步驟第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、病程及預(yù)后臨床表現(xiàn)大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，除意識(shí)障礙、智能障礙不常見外，可出現(xiàn)各種精神癥狀。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1前驅(qū)期癥狀①非特異性變化→特異性的精神病前癥狀→精神??；②特異性變化→對(duì)此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)(癥狀)→精神??；③前哨綜合征這些前驅(qū)癥狀可自動(dòng)緩解，并不直接發(fā)展至精神病。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2精神癥狀思維障礙情感障礙意志與行為障礙第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3臨床類型和臨床癥狀群傳統(tǒng)臨床分型(1)偏執(zhí)型(2)緊張型(3)青春型(4)單純型(5)未定型按精神分裂癥患病后的轉(zhuǎn)歸可分為緩解期、殘留期、慢性期和衰退期以及精神分裂癥后抑郁

陽性、陰性癥狀分型I型精神分裂癥(以陽性癥狀為主)和Ⅱ型精神分裂癥(以陰性癥狀為主)第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3臨床類型和臨床癥狀群I型精神分裂癥Ⅱ型精神分裂癥主要癥狀陽性癥狀為主陰性癥狀為主神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)良好差認(rèn)知功能無明顯改變伴有改變預(yù)后良好差生物學(xué)基礎(chǔ)多巴胺功能亢進(jìn)腦細(xì)胞喪失退化

(額葉萎縮)，多巴胺功能沒有變化第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3臨床類型和臨床癥狀群臨床癥狀群描述根據(jù)癥狀的聚類，將精神分裂癥臨床表現(xiàn)分為以下5個(gè)癥狀群：陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、攻擊敵意、焦慮抑郁。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病程演變過程及預(yù)后病程表現(xiàn)為間斷發(fā)作或持續(xù)病程兩類。精神分裂癥的慢性病程可以導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道。個(gè)人生活陷入痛苦和混亂。精神分裂癥患者遭受意外傷害的幾率也高于常人，平均壽命縮短。首次發(fā)作的精神分裂癥患者中，75％可以達(dá)到臨床治愈，但反復(fù)發(fā)作或不斷惡化的比率較高，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過80％，中斷藥物治療者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療者的5倍。有利于預(yù)后的非治療性因素是：起病年齡較晚，急性起病，發(fā)作短暫，陽性癥狀為主或伴明顯的情感癥狀，病前人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，家族中無典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關(guān)系和睦等。通常女性的預(yù)后要好于男性。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類CCMD-3ICD-10DSM一Ⅳ第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天診斷量表與DSM-Ⅳ配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCID)；與ICD-10和DSM-Ⅳ均能配套的復(fù)合性國(guó)際診斷檢查問卷(CIDI)；與CCMD-3、ICD-l0和DSM-Ⅳ均能配套的健康問題和疾病定量測(cè)試法(RTHD)等。

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癥狀量表簡(jiǎn)明精神病性評(píng)定量表(BPRS)陽性與陰性癥狀量表(PANSS)Scl-90第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天六、精神分裂癥的治療1治療目標(biāo)2治療策略3藥物治療4心理治療5其他軀體治療第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1治療目標(biāo)急性期治療(1)緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后。(2)為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。(3)預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。(4)將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如粒細(xì)胞缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識(shí)障礙等。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1治療目標(biāo)恢復(fù)期(鞏固期)治療(1)防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。(2)促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。(3)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。(4)預(yù)防自殺。(5)控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1治療目標(biāo)維持期(康復(fù)期)治療(1)預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥狀。(2)提高藥物維持治療的依從性。(3)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。(4)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2治療策略對(duì)首發(fā)患者、復(fù)發(fā)患者、急性發(fā)作患者的治療①早發(fā)現(xiàn)、早治療；②積極進(jìn)行全病程治療；③根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長(zhǎng)期治療的抗精神病藥物；④積極進(jìn)行家庭教育，爭(zhēng)取家屬重視、配合對(duì)患者的全程治療；⑤定期對(duì)患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2治療策略急性期治療①急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭(zhēng)取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性；②爭(zhēng)取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；③藥物治療療程至少4～6周；④根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場(chǎng)所，包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療；⑤進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2治療策略恢復(fù)期治療(鞏固期治療)①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個(gè)月。②治療場(chǎng)所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療。向家屬或患者提供幫助：告知患者及家屬堅(jiān)持藥物治療的重要性，如何識(shí)別及處理精神癥狀的反復(fù)，長(zhǎng)期藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生及治療不良反應(yīng)，減少對(duì)患者的應(yīng)激和刺激，以促進(jìn)患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2治療策略維持期治療①根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；②療效穩(wěn)定，無特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；③療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年，治療場(chǎng)所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療；④加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療。維持期向家屬或患者提供的幫助包括：幫助患者認(rèn)識(shí)疾病復(fù)發(fā)的先兆癥狀，以便及時(shí)處理；幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的治療作用和常見的不良反應(yīng)，提高長(zhǎng)期用藥的依從性；在恢復(fù)社會(huì)功能回歸社會(huì)過程中，幫助患者應(yīng)對(duì)社會(huì)應(yīng)激性事件；督促患者積極鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防軀體疾病的發(fā)生及所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2治療策略對(duì)慢性患者的治療①進(jìn)一步控制癥狀，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法。②加強(qiáng)隨訪，以便隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療。③治療場(chǎng)所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。④進(jìn)行家庭教育。向慢性患者家屬提供的幫助包括：向家屬(或患者)介紹疾病的性質(zhì)及可能的預(yù)后、堅(jiān)持藥物治療的重要性、藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何減少或治療藥物的不良反應(yīng)等，強(qiáng)化患者家屬對(duì)治療的信心，提高治療依從性。鼓勵(lì)患者積極參加活動(dòng)，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，在社會(huì)生活中有望進(jìn)一步改善癥狀，提高療效第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2治療策略難治性精神分裂癥患者的治療①重新審定診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，及掌握有關(guān)影響因素，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血漿濃度；②重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。藥物治療建議按治療程序(見后)進(jìn)行，療程一般不少于2～5年。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3藥物治療抗精神病藥物治療原則(1)根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種第二代抗精神病藥物如利培酮、奧氮平或奎硫平，也可選擇第一代抗精神病藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利，如經(jīng)6～8周療效不佳，可選用第二代抗精神病藥物氯氮平。以單一用藥為原則。(2)無效者，酌情加量或考慮換藥。治療應(yīng)個(gè)體化，因人而異。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3藥物治療換藥注意問題：①療效不滿意可緩減原藥，緩加新藥。②不良反應(yīng)不能耐受者的處理：減少劑量、對(duì)癥處理、換藥換藥方法：①驟停原藥換藥法②驟停原藥加新藥③緩減原藥、緩加新藥第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物的種類第一代抗精神病藥物(典型抗精神病藥物),主要作用于中樞DA受體的抗精神病藥物,主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑.氟哌啶醇屬于高效價(jià)抗精神病藥，是目前對(duì)D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑。局限性(1)不能改善認(rèn)知功能(2)對(duì)核心的陰性癥狀作用微小(3)約有30％的患者其陽性癥狀不能有效緩解。(4)引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的比例較高。(5)患者用藥的依從性不好。(6)藥物對(duì)患者工作能力的改善作用較小。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物的種類第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)稱多