重癥患者的內(nèi)分泌和代謝

關(guān)于重癥患者的內(nèi)分泌和代謝（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)主要分泌鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素，還分泌少量性激素鹽皮質(zhì)激素對人體起保鈉保水排鉀，維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透方面有重要作用糖皮質(zhì)激素主要有氫化可的松和可的松，作用在調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝和參與人體應(yīng)激與防御反應(yīng)方面都有重要作用。包括抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用在感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下可使腎上腺分泌皮質(zhì)激素增多，約較平時(shí)增高2-7倍，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)相對腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI)和外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（GRS），此可能是宿主全身炎癥反應(yīng)和組織損害進(jìn)行性加重的原因，已至預(yù)后改變。目前感染性休克的激素治療逐漸由“大劑量沖擊療法”演變?yōu)椤吧韯┝刻娲煼ā?。?頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用全身性感染和ARDS時(shí)，ACTH和皮質(zhì)醇的血漿濃度顯著增加，甚至可以達(dá)到正常的10倍左右，但患者的SIRS并沒有顯著改善，皮質(zhì)醇濃度甚至于預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，說明GCS在靶器官中的保護(hù)作用未必有效，這就提示可能存在外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（GRS）第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用相對腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI)全身性感染和感染性休克時(shí)體內(nèi)高濃度的GCS不足以代償SIRS，分析其機(jī)制除了上述的外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（GRS）外，另一個(gè)可能機(jī)制是：盡管機(jī)體GCS濃度在炎癥后增加，并有可能達(dá)到機(jī)體的最大代償水平，但其增加程度仍落后于疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)這種高水平的代償不能有效而持續(xù)保持——也就是腎上腺的代償不能隨病情進(jìn)展而增加，這種繼發(fā)嚴(yán)重疾病的非正常合成和分泌狀態(tài)，并最終導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)代償不足或代償耗竭者稱為RAI第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺危象：指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素供給急速不足，出現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要特征的危象狀態(tài)腎上腺危象按照病因分原發(fā)性和繼發(fā)性第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺危象臨床表現(xiàn)多呈非特異性ICU重癥患者了解病情困難，病情危重，增加了診斷的難度。第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用有以下情況需高度重視提高腎上腺危象診斷意識：⑴既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類似“庫興氏”特征者⑵低血壓伴有慢性消廋和軟弱者⑶有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化系癥狀，以及淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、神精恍惚的神經(jīng)系癥狀者⑷高血鉀、低血鈉，特別存在腎功障礙者⑸低血壓伴有低血糖或嗜酸細(xì)胞增多⑹低血壓伴有皮膚色素沉著，或女性患者伴有腋毛、陰毛稀疏者⑺已處于休克，對積極液體復(fù)蘇和血管活性藥物抗休克反應(yīng)較差者第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用腎上腺危象的治療：1、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍和地塞米松。氫化可的松無需代謝直接合成等量皮質(zhì)醇，它同時(shí)具有糖皮質(zhì)和鹽皮質(zhì)激素的活性而作為首選。氫化可的松推薦劑量200mg~300mg，分3-4次給藥：50mgq6h或100q8h或30分鐘50~100mg隨后10mg/hr持續(xù)輸注。第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用2、鹽皮質(zhì)激素的使用：如使用氫化可的松琥珀酸鈉或氫化可的松，收縮壓不能回升至13.3kpa（100mmhg），或者有低血壓科加用氟可的松0.5-2mg/d，病情好轉(zhuǎn)并可進(jìn)食改用9α-氟輕考的松0.05~0.2mg/d。注意：有無浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉潴水藥物的副作用，懷疑有腎上腺功能減退，但病因不明無法實(shí)施ACTH刺激實(shí)驗(yàn)，科給予相等劑量的地塞米松，其不會干擾ACTH刺激實(shí)驗(yàn)。緊急情況不主張使用醋酸可的松，因肌肉注射見效緩慢且吸收不均勻，它在體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為氫化可的松才起作用，病情好轉(zhuǎn)可用。第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用3、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：腎上腺危象脫水一般不會超過總體液的10%，估計(jì)液體量補(bǔ)充約正常體重的6%以防出現(xiàn)肺水腫。還應(yīng)該及時(shí)糾正高鉀和酸中毒。4、病因與并發(fā)癥的處理第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用嚴(yán)重感染與感染性休克GCS的推薦意見：1、對于成人感染性休克患者，建議靜滴氫化可的松僅應(yīng)用于對于液體復(fù)蘇和血管加壓素治療不敏感的患者。（2C）2、對于須接受GCS的成人全身性感染患者亞群的鑒別，不建議行ACTH刺激試驗(yàn)（2B)3、如果可獲氫化可的松，就不建議選用地塞米松。(2B)第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（一）腎上腺功能不全與糖皮質(zhì)激素在ICU中的應(yīng)用4、如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素?zé)o顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議加用氟可的松（50ug）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用GCS治療（2D）6、針對治療全身感染或感染性休克患者每日氫化可的松不大于300mg（1A）7、對于無休克患者的全身感染患者，不推薦應(yīng)用激素。但長期應(yīng)用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用持續(xù)量或沖擊量，激素持續(xù)治療或使用應(yīng)激劑量沒有禁忌癥。（1D）第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥患者的血糖控制血糖升高是重癥患者常見的病理現(xiàn)象。高血糖是重癥患者的獨(dú)立死亡因素之一；重癥患者的血糖控制與合理的血糖控制至關(guān)重要。第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥患者的血糖控制重癥患者血糖升高的病因1、應(yīng)激性血糖升高2、糖尿病和隱性糖尿病3、原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾?。喝缗c垂體4、醫(yī)源性高血糖第16頁,共18頁，2024年2月25日，星