肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房

關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理查房病例介紹---一般資料床號：25床姓名：張XX性別：女年齡：59歲入院時(shí)間：2016-05-11術(shù)前診斷：1、原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石并急性膽管炎2、急性結(jié)石性膽囊炎3、肝多發(fā)囊腫4、高血壓病5、冠心病

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---病情簡介患者訴10年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前癥狀再次發(fā)作，當(dāng)?shù)乜寡字委煙o好轉(zhuǎn)后遂來我院就診，起病以來，食欲較差，體重?zé)o明顯改變。入科時(shí)，患者神志清楚，體溫36.5℃脈搏82次/分呼吸20次/分血壓123/74mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝區(qū)叩痛，墨菲征陰性，腸鳴音較弱。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---既往病史無手術(shù)及輸血史無食物藥物過敏史高血壓冠心病肺結(jié)核否認(rèn)糖尿病否認(rèn)肝炎既往史第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例介紹---輔助檢查胸片、心電圖心臟彩超檢查MRI檢查1、胸片提示右上肺陳舊性肺結(jié)核2、心電圖正常左室順應(yīng)性下降左肝內(nèi)膽管結(jié)石肝多發(fā)囊腫第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)情況患者于2016-5-20在全麻下行膽囊切除+肝囊腫開窗引流+膽總管切開取石+T管引流術(shù)+左半肝切除術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，于5-23轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療；術(shù)后管道：1、胃管2、右頸內(nèi)深靜脈置管3、腹腔引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---目前情況第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo231肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理AddYourText重點(diǎn)內(nèi)容第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合

部以上結(jié)石。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo細(xì)菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成的重要因素結(jié)石形成的必要條件

膽道蛔蟲第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1234發(fā)病特點(diǎn)右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

肝部分切除術(shù)第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例介紹---既往病史術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險(xiǎn)/有皮膚受損的可能8、知識(shí)缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、疼痛腹痛2、有窒息的危險(xiǎn)3、知識(shí)缺乏/焦慮護(hù)理診斷第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施—術(shù)前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制護(hù)理措施：1）取舒適體位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護(hù)理評價(jià):患者疼痛減輕第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2、有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象護(hù)理措施1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜2）患者嘔吐時(shí)協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細(xì)記錄4）及時(shí)漱口護(hù)理評價(jià)患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象

護(hù)理措施—術(shù)前第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3、焦慮/知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識(shí)，使病人更好地配合治療和護(hù)理2）對患者引起焦慮的原因進(jìn)行分析3）積極完善檢查，便于制定切實(shí)可行的治療方案4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，消除患者的陌生和不安全感護(hù)理評價(jià)患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施—術(shù)前第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理1關(guān)注病人主訴，及時(shí)詢問有無不適癥狀。2持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監(jiān)測尿量，觀察各引流管的引流情況第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1、疼痛護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解或減輕護(hù)理措施：

1）取半臥位，指導(dǎo)其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應(yīng)。4）囑患者咳嗽時(shí)捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護(hù)理評價(jià)；患者疼痛緩解，能耐受術(shù)后護(hù)理第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2、體液不足護(hù)理目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護(hù)理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）根據(jù)血壓和尿量的情況調(diào)整輸液速度。

護(hù)理評價(jià)患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。術(shù)后護(hù)理第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：1）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意有無發(fā)熱。2）提供患者合適的休息環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)。3）遵醫(yī)囑正確使用抗生素4）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。5)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時(shí)翻身。6）加強(qiáng)心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者體重?zé)o明顯減輕護(hù)理措施：1）患者禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、氨基酸、白蛋白、靜脈營養(yǎng)液等2）患者能進(jìn)食流質(zhì)時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加強(qiáng)消化3）盡量做患者喜歡的能進(jìn)食的流質(zhì)食物。護(hù)理評價(jià)：患者目前體重?zé)o明顯減輕術(shù)后護(hù)理第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5、引流管失效的可能護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴(yán)格交接班4）每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作護(hù)理評價(jià)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)術(shù)后護(hù)理第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會(huì)有效的咳嗽方法2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時(shí)排除護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常術(shù)后護(hù)理第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7、跌落/有皮膚受損的可能護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護(hù)理措施：1）評估患者跌落墜床的危險(xiǎn)因素，囑患者家屬陪護(hù)好患者2）護(hù)士加強(qiáng)巡視3）嚴(yán)格交接班4)囑患者多在床上活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護(hù)理護(hù)理評價(jià)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象術(shù)后護(hù)理第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8、知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識(shí)2）對患者留置T管進(jìn)行宣教護(hù)理評價(jià)患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)術(shù)后護(hù)理第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓術(shù)后護(hù)理第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo術(shù)后護(hù)理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理2）鼓勵(lì)患者多做深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，準(zhǔn)確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等監(jiān)測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確使用止血藥第34頁,共36頁，2024年2月25日，星期天