甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢

關于甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%~1.5%

發(fā)病率為2.5/10萬~4.0/10萬/年近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢

外科手術是主要治療手段不同病理類型的甲狀腺癌預后不同，外科處理原則也不同臨床分型分化好：乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良：髓樣癌(4%)、未分化癌(3%)等甲狀腺癌概況第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80%是臨床最多見的類型

乳頭狀癌多數(shù)預后良好但亦有侵襲性高、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移而引起死亡的病例

以手術為主的綜合治療是其主要的治療手段

外科手術治療目的是切除所有頸部腫瘤組織包括甲狀腺、頸部的受累淋巴結

但目前還沒有一種公認的能概括各種情況的手術方式國內(nèi)外所采用的外科治療方法尚不統(tǒng)一其手術方式一直是大家爭論的焦點第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天目前已形成的共識●小于一葉切除的術式不應采用；●具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTC可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來的意見分歧●低危因素單側(cè)PTC的手術切除范圍？●是否行頸淋巴結清掃術？●淋巴結的清掃范圍？甲狀腺乳頭狀癌第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭論的焦點

●患側(cè)腺葉加峽部切除？

●患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除？

●全甲狀腺或近全甲狀腺切除？每一種術式均有理論及大樣本的回顧性研究支持●患側(cè)腺葉加峽部切除公認的最起碼的腺體切除范圍●目前多數(shù)人主張:患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者甲狀腺乳頭狀癌第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.術后對側(cè)復發(fā)率低

李樹玲等1.3%，陳福進等0.8%，馬向東等0.75%2.并發(fā)癥少3.大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài)，復發(fā)再手術率<4%4.對側(cè)出現(xiàn)癌再手術無困難，并發(fā)癥不高、預后不受影響5.遠期療效與更大范圍的手術相比無統(tǒng)計學差異

ShahaAR.CancerControl,2000,7:240

李樹玲.中國腫瘤臨床,1992,19:5第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：

1.俄亥俄州立大學資料(中位隨訪時間達16.6年)比腺葉切除更為廣泛的手術方式是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風險降低約50%的獨立變量單獨施行腺葉切除將導致對側(cè)腺葉5~10%的復發(fā)率以及高達11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率

HayID.WorldJSurg.2002,26:879

2.患側(cè)甲狀腺全切除術后的復發(fā)率4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術即使是低危組群病人,如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復發(fā),這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●國內(nèi)大多主張該手術方式●介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術式理論上講療效可以和全切相比并發(fā)癥又可類似腺葉切除其折中的效果是多數(shù)人采用的原因第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移2.保留對側(cè)后包膜及部分正常腺體并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無差異。3.一旦需要放射性碘治療

不必進行手術切除

131I能消除殘留甲狀腺組織第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)：1.對側(cè)腺葉切除對絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的2.對側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握保留過多，不能確保手術的徹底性切除過多，如同近甲狀腺全切，并發(fā)癥幾率高3.如今后復發(fā)，將給再手術帶來困難4.殘留腺葉應用預防性放射性碘處理在國內(nèi)條件還不夠成熟，可行性不大第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●在歐美及日本是主流，國人也有少數(shù)采用●優(yōu)點及支持的依據(jù)：1.可將包括微癌和隱癌等在內(nèi)的全部癌灶切除強調(diào)手術徹底性2.有利于術后131I檢測復發(fā)和轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移灶的治療3.便于通過檢測血清甲狀腺球蛋白含量監(jiān)測復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性4.有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生實施手術并發(fā)癥幾率低(0~2.5%)第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)：5.可避免再次手術及其弊端6.可改善病人生存期,降低病死率和復發(fā)率以及遠處轉(zhuǎn)移率

●一組隨訪30年的病例

甲狀腺全切或近全切與一側(cè)全切加對側(cè)次全切除相比術后20年生存率分別為92%和85%(P<0.001)

●分期高于T1N0M0的患者采用腺葉切除

比甲狀腺全切或近全切除復發(fā)和病死的風險高2.5倍

●甲狀腺全切術后20年局部復發(fā)率和淋巴結轉(zhuǎn)移率(2%和6%)都明顯低于腺葉切除的患者術(14%和19%)DurenM.WorldJSurg,2000,24:1290

DeanDS.CancerControl,2000,7:229HayID.TransAmClinClinmatolAssoc,2002,113:241第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：●德國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術作為乳頭狀甲狀腺癌的主要手術方式●美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術指征是高危組群的乳頭狀甲狀腺癌●英國甲狀腺協(xié)會的治療指南：指征最為寬松

原發(fā)腫瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲狀腺切除●日本甲狀腺外科醫(yī)師協(xié)會的治療指南：

全甲狀腺切除術指征較保守，主要是雙側(cè)癌

●我國學者提出甲狀腺全切除術適應癥：●雙側(cè)甲狀腺癌、●伴有遠處轉(zhuǎn)移需全身核素治療者●病變累及甲狀腺包膜外的高危患者蔡偉耀.外科理論與實踐,2003:289第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對的依據(jù)：●全甲狀腺切除的遠期療效并不比其它術式高●術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，生活質(zhì)量大幅降低術后永久性甲狀旁腺功能低下15.7%，喉返神經(jīng)損傷3.5%●微灶癌的臨床意義有待進一步觀察研究●分化性癌退行分化的幾率有待觀察●是否可以用藥物替代全部甲狀腺功能尚無結論

●近全甲狀腺切除的概念比較模糊保留的量及部位沒有明確規(guī)定只能視局部情況和個人經(jīng)驗而定第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天小結對于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍●甲狀腺或近全甲狀腺全切除●患側(cè)腺葉加峽部切除●患側(cè)腺葉加峽部切除三種術式各有利弊，均是可接受的手術第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2000,1~2006,12中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、沈陽陸軍總院、沈陽市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院544例初次手術第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天小結存在爭議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn)臨床醫(yī)師很難確切掌握PTC的真實病情進展不同的外科治療方式后的動態(tài)變化情況制約了對各種術式療效的正確評價第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天小結乳頭狀甲狀腺癌(PTC)經(jīng)典/變型

●乳頭狀微小癌(papillarymicrocarcinoma)

●包裹型乳頭狀癌(encapsulatedvariant)

●濾泡性乳頭狀癌(follicularvariant)

●彌漫硬化性乳頭狀癌(diffusesclerosingvariant)

●嗜酸性細胞型乳頭狀癌(oxyphiliccelltype)

●高柱狀細胞乳頭狀癌(well-differentiated)

含有乳頭狀結構和濾泡結構

●去分化型乳頭狀癌(poorlydifferentiated)

含有條索狀及巢狀結構DeLellisRA,etal.WorldHealthOrganizationclassificationoftumours:pathologyandgeneticsoftumoursofendocrineorgans.Lyon:IARCPress,2004:51第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天趨勢隨著對PTC的生物學特性認識的不斷加深越來越多的學者認為依據(jù)對各種風險因素綜合評估選擇手術切除范圍將成為外科治療甲狀腺癌的必然趨勢第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)低危組和高危決定手術方式第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天年齡（歲）<45<45≥45≥45甲狀腺癌家族史無無無有遠處轉(zhuǎn)移M0M1M0M1單或雙葉甲狀腺病灶單葉單葉單葉雙葉腫瘤分期T1,T2(≤4cm)T3,T4(>4cm)T1,T2(≤4cm)T3(>4cm)組織學和分級乳頭狀濾泡狀,高度分級乳頭狀濾泡狀,高度分級5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲狀腺癌患者危險度分組標準(MSKCC)ShahaAR.AnnSurgOncol,2000,7:379第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)低危和高危決定手術方式●低危組：

1.無遠處轉(zhuǎn)移的年齡較小(男≦41歲，女≦51歲)2.年齡較大但腫瘤限于甲狀腺體內(nèi)

原發(fā)灶≦5cm、無遠處轉(zhuǎn)移低危組可行患側(cè)葉、峽部切除或加對側(cè)葉大部切除不必作切除范圍過大的手術●高危組：1.出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移2.年齡較大且侵及甲狀腺外

或年齡較大且原發(fā)灶直徑＞5cm高危組應在避免致殘的原則下行甲狀腺全切除必要時在對側(cè)施行近全甲狀腺切除，并不影響預后第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍●雙側(cè)腺葉次全切除

適用于峽部低危組患者如腫瘤<1cm、包膜內(nèi)型、無轉(zhuǎn)移的年輕患者●甲狀腺全切或近全切除

有高危因素者第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍●甲狀腺全切或近全切除

無爭議的手術方式

●保留一側(cè)上極或下極腺體的甲狀腺次全切除

李樹玲等報告64例雙側(cè)原發(fā)癌施行此術術后未見腫瘤復發(fā)也未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺癌累及腺外組織的外科治療●對有手術指征的、局部侵犯腺外組織的PTC只要患者情許可應行聯(lián)合器官切除原則上應將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除●但如病變侵襲廣泛無法完整切除者可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情姑息切除有望延長生存期,不要輕易放棄手術文獻報道，49例不全腫瘤切除患者經(jīng)10年以上觀察，仍有32例(65.3%)帶瘤生存第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結轉(zhuǎn)移這種轉(zhuǎn)移對生存率的影響無定論對于復發(fā)率的影響則受公認在CAEK治療指南中

推薦常規(guī)施行預防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術但對超出中央?yún)^(qū)的淋巴結是否也同時清掃則未作明確規(guī)定ATA的指南Thyroid，2006，(1)

也未涉及超出中央?yún)^(qū)的淋巴結的處理頸淋巴結的處理第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天●

Halsted(1852-1922)根據(jù)Kocher和Billroth的經(jīng)驗建立美國甲狀腺切除術規(guī)范外科手術惡性腫瘤治療原則(1894)

局部廣泛整塊切除和區(qū)域淋巴結切除●

Crile(美國克利夫蘭)132例頭頸部癌切除、清掃(1906)

描述“頸清掃術”常規(guī)切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)●

Martin(美國紐約紀念醫(yī)院)推廣“頸清掃術”(1951)

強調(diào)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等完整切除的必要性●

Bocca(意大利米蘭大學)報告100例保守性頸清掃術(1967)頸淋巴結清掃治療PTC的歷史CrileG.Excisionofcanceroftheheadandneck.JAMA,1906,47:1780MartinHE,etal.Neckdissection.Cancer,1951,4:441BoccaE,Aconservationtechniqueinradicaladicalneckdissection.AnnOtolRhinolLaryngol,1967,76:975第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頸淋巴結清掃的手術方式根治性頸清掃術(radicalneckdissection)預防性頸清掃術(prophylacticneckdissection)保守性頸清掃術(conservativeneckdissection)治療性頸清掃術(therapeuticneckdissection)改良的根治性頸清掃術(modifiedradicalneckdissection)功能性頸清掃術(functionalneckdissection)選擇性頸清掃術(electiveneckdissection)全頸清掃術(totalneckdissection)部分頸清掃術(partialneckdissection)擴大的頸清掃術(extendedneckdissection)挑選性頸清掃術(selectiveneckdissection)…………….第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天美國耳鼻咽喉科和頭頸外科學會下屬的頭頸外科和腫瘤學委員會根治性頸清掃術：頸淋巴結切除術的基本術式改良的根治性頸清掃術：保留根治性頸清掃術中需切除的非淋巴結構，例如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)挑選性頸清掃術：保留在根治性頸清掃術中需要切除的淋巴結群擴大的根治性頸清掃術：切除根治性頸清掃術之外更多的淋巴結群(如咽旁，上縱隔和氣管旁淋巴結)或非淋巴結構(如頸內(nèi)A,舌下N,迷走N,椎旁肌肉頸淋巴結分區(qū)、頸清掃術名詞標準化1991第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結清掃共識:

●對明確有淋巴結轉(zhuǎn)移者如原發(fā)癌能徹底切除應行治療性頸淋巴結清掃●禁做部分淋巴結切除或“活檢式的頸清術”爭論的焦點：

●對臨床N0甲狀腺乳頭狀癌是否同期施行頸淋巴結清掃？

●做哪種頸淋巴結清掃術？第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.不作頸淋巴結清掃術●出現(xiàn)頸淋巴結轉(zhuǎn)移的機會僅為7%~15%?！褚坏┏霈F(xiàn)頸淋巴結轉(zhuǎn)移再行手術并無困難,且療效較好。2.常規(guī)頸淋巴結清掃術●隱匿性淋巴結轉(zhuǎn)移率高達40%~65%●頸淋巴結轉(zhuǎn)移癌是致命的重要因素之一●一旦出現(xiàn)頸淋巴結轉(zhuǎn)移可能發(fā)生廣泛浸潤或遠處轉(zhuǎn)移,給根治術帶來困難3.根據(jù)原發(fā)癌侵犯程度

如腫瘤有包膜外侵犯，行選擇性頸淋巴結清掃術●一旦復發(fā)進展為晚期難以根治，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移后失去根治機會●選擇性頸清掃術10年無瘤生存率遠高于治療性頸清掃術●選擇性頸清多為功能性手術，損傷小，功能及外觀影響不大目前的選項和依據(jù):第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.根據(jù)術中探查情況決定

術中常規(guī)探查Ⅵ區(qū)，陽性行頸淋巴結清掃術，陰性進行觀察

●VI區(qū)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。

●VI區(qū)轉(zhuǎn)移與頸外側(cè)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移有明顯相關性5.根據(jù)前哨淋巴結檢測決定

PTC淋巴結轉(zhuǎn)移最常見于氣管周圍淋巴結、同側(cè)III~IV區(qū)淋巴結然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結VI、III、IV區(qū)淋巴結可以作為PTC的前哨淋巴結可根據(jù)術中對前哨淋巴結的檢測結果來決定頸部淋巴結的清除范圍前哨淋巴結檢測是新技術中心區(qū)占76.2％，同側(cè)頸靜脈區(qū)占23.8％，檢出率約83%，準確率為90%但前哨淋巴結檢測也存在著操作繁雜及假陰性等不足臨床評價有待更多病例資料的積累才能作出目前的選項和依據(jù):第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天迄今，PTC時頸淋巴結的處理宜結合腫瘤分期、風險因素等進行綜合分析，采用個體化，多樣化的頸淋巴結清掃術●對有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移者和高危組患者在切除原發(fā)灶的同時做頸淋巴結清掃術●對臨床N0患者，根據(jù)原發(fā)灶的位置、侵犯被膜情況及氣管旁淋巴結狀況決定是否行頸淋巴結清掃術●目前對甲狀腺及淋巴結切除范圍討論的焦點在于如何達到最佳的治愈率在減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移同時盡量避免過大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量小結:第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天●雖然目前還沒有公認的、可靠的循證醫(yī)學的研究結論但任何一種手術方式都能找到文獻的支持眾所周知，腫瘤的生物學行為是決定治療的理論基礎但有關PTC生物學行為的認識還不完全對生物學行為實質(zhì)的深入研究和問題的解決無疑會促進手術方案的統(tǒng)一規(guī)范展望：在深入了解乳頭狀癌的生物學行為預后因素風險分組制定治療方案這正是現(xiàn)代甲狀腺外科的一項重要內(nèi)容小結:第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術治療微小癌

是指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結節(jié)發(fā)生率6%~35%多為術中診斷根據(jù)術前檢查是否有頸部淋巴結腫大決定術式●如術前頸部沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大

作中央?yún)^(qū)(VI)探查如探查陰性，行腺葉次全切除或全切除如陽性，應行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃及腺葉切除●如果術前發(fā)現(xiàn)有淋巴結腫大行腺葉切除加頸淋巴結清掃術第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術治療結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為7.5%~13%

●對于全甲狀腺布滿結節(jié)幾乎無正常腺體時結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，往往是多中心發(fā)生應行全甲狀腺切除術●若甲狀腺內(nèi)尚有正常腺體可以根據(jù)風險因素評估來選擇手術方式行單側(cè)腺體切除或次全切除術淋巴結清掃與否應根據(jù)淋巴結檢查結果決定第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術治療甲亢合并甲狀腺乳頭狀癌甲亢合并甲狀腺癌腺體外侵潤發(fā)生率高(62%)易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和復發(fā)(31%)應行全甲狀腺切除、患側(cè)功能性頸淋巴結清掃術橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為0.3%~23%不等預后明顯好于普通人群可以按照PTC的處理原則來選擇治療方案第37頁,共42頁，2024年2月25