新辦《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)范本

《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)：經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館申請(qǐng)日期：2016年3月1日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表〔委托代理人〕簽字〔蓋章〕。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆〔藍(lán)色或者黑色〕。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人〔委派代表〕；⑤個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；⑥農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照〔或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件〕內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)工程，并在□中打√。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品平安負(fù)責(zé)人?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館(注：填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱(chēng))社會(huì)信用代碼〔身份證號(hào)碼〕注：企業(yè)填營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的信用代碼，企事業(yè)機(jī)關(guān)單位填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼，個(gè)體工商戶(hù)填法定代表人身份證號(hào)碼住所注：填寫(xiě)法定代表人身份證上的住址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所注：填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址〔如有〕主體業(yè)態(tài)□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者〔注：此欄按實(shí)際情況填寫(xiě)〕□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。2.中央廚房：□有，□無(wú)。3.集體用餐配送單位：□是，□否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營(yíng)工程□預(yù)包裝食品銷(xiāo)售〔注：此欄按實(shí)際情況填寫(xiě)〕□預(yù)包裝食品〔含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品〔不含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品〔含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售□散裝食品〔不含冷藏冷凍食品〕銷(xiāo)售3.□特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售□其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5.□熱食類(lèi)食品制售6.□冷食類(lèi)食品制售7.□生食類(lèi)食品制售8.□糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9.□自制飲品制售10.□其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù)〔份〕1有效期〔年〕5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶(hù)□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社□其它職工人數(shù)〔人〕注：填寫(xiě)有健康證的職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)〔人〕注：填寫(xiě)有健康證的職工人數(shù)郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章〕：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕情況登記表姓名張三性別男民族漢職務(wù)負(fù)責(zé)人戶(hù)籍登記住址注：填寫(xiě)法定代表人身份證上的住址證件類(lèi)型身份證證件號(hào)2200xxxxxxxxxxxxxx固定88xxxxxx移動(dòng)138xxxxxxxx法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕承諾〔聲明〕本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品平安法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕身份證件復(fù)印件(只需附A4紙的身份證復(fù)印件,不需將身份證復(fù)印件粘貼在此頁(yè))食品平安專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品平安管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系任免單位食品平安管理人員王五〔注：此人應(yīng)有健康證〕男漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館食品平安專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員王五〔注：此人應(yīng)有健康證男漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾〔聲明〕：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞〕許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：年月日從業(yè)人員情況登記表〔注：此表如實(shí)填寫(xiě)，從業(yè)人員必須有健康證〕序號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位1王五男漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館1505xxxx店長(zhǎng)填健康證發(fā)證單位2趙六女漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館1505xxxx廚師長(zhǎng)填健康證發(fā)證單位3陳七女漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館1505xxxx改刀填健康證發(fā)證單位4錢(qián)八男漢吉林省長(zhǎng)春市xxxxxxxxxxx身份證2200xxxxxxxxxxxx店長(zhǎng)138xxxxxxxx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館1505xxxx傳菜填健康證發(fā)證單位食品平安設(shè)施設(shè)備登記表〔注：此表如實(shí)填寫(xiě)〕食品平安設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注1水池子5粗加工間，洗消間原材料清洗、餐飲具清洗，有標(biāo)識(shí)標(biāo)志有有有洗手、有2消毒柜1洗消間餐飲具消毒，有標(biāo)識(shí)3保潔柜1洗消間餐飲具保潔，有標(biāo)識(shí)4冰箱、冰柜2粗加工間，儲(chǔ)存間生、熟有標(biāo)識(shí)5通風(fēng)排煙設(shè)施1烹飪間有網(wǎng)罩6垃圾桶3粗加工間，洗消間，烹飪間密閉保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章〕：法定代表人〔負(fù)責(zé)人或業(yè)主〕簽字：年月日委托書(shū)茲委托李四〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)好運(yùn)餐館(名稱(chēng))的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、■同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、■同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、■同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、■同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限〔請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明〕：委托的期限：自2016年3月1日至2016年5月1日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定