《病理學腫瘤》課件

腫瘤

TUMORNEOPLASM

死亡率:

第一節(jié)

腫瘤的概念

一、腫瘤的概念：1、定義：腫瘤是機體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細胞在基因水平上失掉了對其生長的正常調(diào)控，導致克隆性異常增生而形成的新生物。

2、瘤細胞的特點：〔1〕形態(tài)、代謝和功能異常；〔2〕失去了分化成熟的能力；〔3〕生長旺盛且具有相對的自主性。

第二節(jié)腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構一、肉眼形態(tài)：1、數(shù)目2、大?。骸霸话┄?、形態(tài)4、顏色5、質(zhì)地二、腫瘤的組織結(jié)構：1、實質(zhì)〔parenchyma〕：瘤細胞；決定腫瘤的性質(zhì)。2、間質(zhì)〔mesenchyma，stroma〕：

結(jié)締組織和血管〔亦可有淋巴管〕；支持和營養(yǎng)。

第三節(jié)

腫瘤的分化與異型性一、分化：

1、腫瘤的分化〔differentiation〕2、分化程度：高分化〔好〕、低分化〔差〕3、未分化腫瘤二、異型性〔atypia〕：腫瘤組織無論在細胞形態(tài)還是組織結(jié)構上，都與其起源的組織均有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。差異——異型性——成熟度——惡性度

〔一〕組織結(jié)構的異型性：指腫瘤組織在空間排列方式上〔包括極向、器官樣結(jié)構及其與間質(zhì)的關系等方面〕與其來源的正常組織的差異?！捕臣毎螒B(tài)的異型性：1、瘤細胞的多形性：體積↑，大小、形態(tài)不一，瘤巨細胞；2、核的多形性：核體積↑，核/漿↑(1:4-6→1:1)；核大小及形狀不一，巨核、多核、雙核、奇形核；核深，染色質(zhì)呈粗顆粒狀、分布不均、聚于核膜下使核膜增厚；核仁大、數(shù)目↑〔達3-5個〕；核分裂象↑，病理性核分裂象出現(xiàn)。3、胞漿的改變：核蛋白體↑→嗜堿。異常分泌物及代謝產(chǎn)物。間變〔anaplasia〕：指惡性腫瘤的缺乏分化。間變腫瘤：指由未分化細胞構成的惡性腫瘤。具高度惡性。間變細胞：具有明顯多形性(pleomorphism)和幼稚性〔瘤細胞形態(tài)單一且體積較小〕，故難定其組織來源。

第四節(jié)

腫瘤的命名與分類一、腫瘤的命名原那么：(一)腫瘤的一般命名原那么：良：部位+起源組織〔+功能+形態(tài)〕+“瘤〞

惡：部位+起源組織〔+功能+形態(tài)〕+

(二)腫瘤的特殊命名原那么：母細胞瘤，瘤，人名，惡性，病，瘤病，形態(tài)，畸胎瘤。癌〔上皮〕〔carcinoma)肉瘤〔間葉〕(sarcoma)二、腫瘤的分類：

腫瘤的WHO國際疾病分類代碼：ICD-O腫瘤的生物學行為表示法：/0，/1，/2，/3免疫學在腫瘤分類中的應用：表5-2，5-3分子遺傳學在腫瘤分類中的應用：表5-4

第五節(jié)

腫瘤的生長與擴散一、腫瘤的生長(二)腫瘤生長動力學〔growthkinetics〕：腫瘤生長速度與三個因素有關—

1、腫瘤細胞的倍增時間：與正常細胞相似或更長。2、生長分數(shù)：指腫瘤細胞群體中處于復制階段的細胞比例。(S+G2)

3、瘤細胞的生長與死亡：與細胞的進行性生長及生長速度有關。

治療：化療敏感與否與生長分數(shù)有關?！踩衬[瘤血管形成：

1.血管生成因子〔angiogenesisfactor，由腫瘤C及炎C產(chǎn)生〕

①b-FGF②VEGF③PD-ECGF④TGF-α⑤TNFα

2.抗血管生成因子(anti-angiogenesisfactor，由腫瘤細胞誘導產(chǎn)生〕:①血栓孢素1〔thrombospondin1)②胞漿素原(plasminogen)③膠原(collagen)④甲狀腺素運載蛋白(transthyretin)⑤血管靜止素(angiostatin)⑥內(nèi)皮靜止素(endostatin)⑦脈管靜止素(vasculostatin)(四)腫瘤的演進與異質(zhì)性：1、腫瘤的演進〔Progression〕：指惡性腫瘤在生長過程中變得越來越有侵襲性的現(xiàn)象。包括：生長加快、浸潤周圍組織、遠處轉(zhuǎn)移等。2、腫瘤的異質(zhì)化〔heterogeneity〕：指腫瘤細胞的不同亞克隆在侵襲能力、生長速度、對激素的反響、對抗癌藥的敏感性等方面的差異。

這與腫瘤的生長過程中可能有附加的基因突變作用于不同的瘤C、使腫瘤C的亞克隆獲得不同的特性有關。

二、腫瘤的擴散

〔一〕局部浸潤和直接蔓延：1、直接蔓延：指隨著腫瘤的不斷長大，瘤細胞不斷地沿著組織間隙、淋巴管、血管和神經(jīng)束衣侵入并破壞鄰近正常器官或組織，并繼續(xù)生長。2、腫瘤局部浸潤和蔓延的機制：

浸潤性強的瘤細胞亞克隆的出現(xiàn)、腫瘤血管形成、瘤細胞間粘附力↓、瘤細胞與基質(zhì)的附著力↑、細胞外基質(zhì)的降解、癌細胞的主動游出、趨化→浸潤。為主動過程，癌的步驟大致為：①腫瘤細胞彼此之間的粘附力減少(detachment):CAMs〔如E-cadherin〕。②癌細胞附著于基底膜〔attachment〕：整合素(integrin)〔如LN-R、FN-R、膠原受體等〕。③細胞外基質(zhì)〔ECM〕的降解〔degradation):蛋白溶解酶〔如IV型膠原酶、尿激酶型胞漿素原活化物、組織蛋白酶D等〕④癌細胞的移出〔migration〕:瘤細胞的阿米巴運動；癌細胞衍生的細胞激肽介導瘤細胞移動；基質(zhì)成分和某些生長因子對癌細胞有化學趨向性。癌細胞通過上述機制穿過基底膜、間質(zhì)結(jié)締組織及血管基底膜入血?！捕侈D(zhuǎn)移〔metastasis〕：

瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個過程稱轉(zhuǎn)移。原發(fā)瘤→繼發(fā)瘤〔轉(zhuǎn)移瘤〕1、淋巴道轉(zhuǎn)移〔lymphatic〕：淋巴結(jié)大、硬、灰白原發(fā)瘤—淋巴管—→淋巴結(jié)—胸導管—→入血

2、血道轉(zhuǎn)移〔hematogenous〕：

原發(fā)瘤—小靜脈〔少數(shù)經(jīng)淋巴管〕遠處器官1〕轉(zhuǎn)移部位：①侵入體靜脈的瘤細胞〔如骨肉瘤〕：右心肺動脈及其分支肺轉(zhuǎn)移瘤②侵入門靜脈的瘤細胞〔如胃腸惡性腫瘤〕：門靜脈及其分支肝轉(zhuǎn)移瘤③侵入肺靜脈的瘤細胞〔肺Ca或肺的轉(zhuǎn)移瘤〕：左心主動脈系統(tǒng)全身轉(zhuǎn)移瘤〔腦、骨、腎、腎上腺〕④侵入胸、腰、骨盆靜脈的瘤細胞〔如前列腺癌〕：→吻合支→椎V叢系統(tǒng)〔Batson系統(tǒng)〕椎骨和CNS腫瘤〔如前列腺Ca脊柱轉(zhuǎn)移〕第三節(jié)腫瘤的生長與擴散逆行性轉(zhuǎn)移：當靜脈回流受阻時〔如胸腹腔壓力增高〕時發(fā)生如絨Ca陰道、外陰。2〕最常轉(zhuǎn)移的器官：肺、肝。轉(zhuǎn)移瘤特點：近外表，多個結(jié)節(jié)；“癌臍〞〔器官外表轉(zhuǎn)移瘤中央壞死下陷形成〕惡性腫瘤死亡病例中80-90%有血道轉(zhuǎn)移。3〕血行播散：

NKcell瘤栓〔瘤細胞+血小板〕→血管內(nèi)皮細胞附著→穿過血管內(nèi)皮細胞、基底膜→轉(zhuǎn)移灶?！胺N子和土壤學說〞：腫瘤的轉(zhuǎn)移部位不是隨機的，而是有特殊的親和性：①血管內(nèi)皮特異性配體：②癌細胞趨化物：如胰島素性生長因子Ⅰ、Ⅱ；③環(huán)境〔負選擇〕：酶抑制物、脾、橫紋肌。3、種植性轉(zhuǎn)移〔播種〕：指體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官外表時，瘤細胞可以脫落并像播種一樣種植在體腔和體腔內(nèi)各器官的外表，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤。漿液性血性積液；經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移：如髓母細胞瘤〔medulloblastoma〕經(jīng)腦脊液轉(zhuǎn)移腦其他部位、脊髓；醫(yī)源性種植。腫瘤轉(zhuǎn)移的分子遺傳學：抑制腫瘤轉(zhuǎn)移基因：nm23(人17號染色體)

E-cadherin基因組織金屬蛋白酶抑制物基因

促進腫瘤轉(zhuǎn)移基因：CD44

第六節(jié)

腫瘤的分級和分期一般都用于惡性腫瘤：

分級(grading)：確定惡性程度的級別。按分化程度、異型性、核分裂數(shù)分為三級：級〔低度惡性〕級〔中度惡性〕級〔高度惡性〕分期(staging)：確定腫瘤開展的程期和早晚。按大小、浸潤深度、范圍、是否及鄰近器官、有無局部和遠處LN轉(zhuǎn)移、有無血源性或其他遠處轉(zhuǎn)移等來確定。TNM分期系統(tǒng)〔T1T4N0N3M0M2〕意義：：確定治療方案、估計預后。

第七節(jié)

腫瘤對機體的影響一、良性腫瘤對機體的影響：輕阻塞、擠壓與腫瘤發(fā)生部位及有無并發(fā)癥有關二、惡性腫瘤對機體的影響：重擠壓、阻塞、潰瘍、出血、穿孔、發(fā)熱、疼痛、惡病質(zhì)等。惡病質(zhì)〔cachexia〕:指機體嚴重消瘦、無力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)。

異位內(nèi)分泌腫瘤：指能產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)的非內(nèi)分泌腺腫瘤。

如ACTH、PTH、胰島素、ADH、HCG、TSH、GH、calcitonin等。多產(chǎn)生兩種以上的激素。

多為惡性腫瘤，以癌多見：肺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌，纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、未分化癌。

異位內(nèi)分泌綜合征副腫瘤綜合征〔paraneoplasticsyndrome〕:由腫瘤的產(chǎn)物〔包括異位激素〕或異常免疫反響〔包括交叉免疫、自身免疫和免疫復合物沉著等〕或其他不明原因引起的神經(jīng)、消化、造血、骨關節(jié)、腎及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生一些病變和臨床表現(xiàn)；這些表現(xiàn)不是由原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的，而是通過上述途徑間接引起的。意義：早發(fā)現(xiàn)腫瘤。

第八節(jié)

良、惡性腫瘤的區(qū)別表5-1良惡性腫瘤的區(qū)別交界性腫瘤轉(zhuǎn)移早、晚、不轉(zhuǎn)移的腫瘤能發(fā)育成熟的腫瘤自然消退的腫瘤

第九節(jié)

癌前病變

非典型性增生

原位癌一、癌前病變：指某些具有癌變的潛在可能性的病變。4、結(jié)腸、直腸的息肉狀腺瘤：單、多發(fā)，易癌變，有家庭史。5、慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍：〔１％〕腸化，潰瘍邊緣粘膜受刺激癌變6、慢性潰瘍性結(jié)腸炎：7、皮膚慢性潰瘍：小腿多見8、肝硬化：二、非典型性增生(dysplasia，

atypiclhyperplasia)：概念：主要指細胞增生并出現(xiàn)異型性，但缺乏以診斷為惡性。表現(xiàn)為：細胞大小形態(tài)不一，核大濃染，核漿比例增大，核分裂可多但正常，細胞排列紊亂、極向消失。

分級：(1)輕度〔上皮內(nèi)瘤變I級〕〔2〕中度〔上皮內(nèi)瘤變II級〕〔3〕重度〔上皮內(nèi)瘤變III級〕：很難逆轉(zhuǎn)→癌intraepithelialneoplasia3、原位癌〔carcinomainsitu，CIS)：

第十節(jié)腫瘤發(fā)生的分子生物學根底一、細胞生長與增殖的調(diào)控：1、細胞生長與增殖的信號傳導過程：

生長因子→生長因子受體→信號傳導蛋白→轉(zhuǎn)錄因子如ras蛋白通路2、細胞周期的調(diào)控：cyclin—cyclindependentkinase復合物CDKIp53二、腫瘤發(fā)生的分子機制：〔一〕癌基因(oncogene)：Bishop，Varmus獲1989年諾貝爾獎1、原癌基因(proto-oncogene)、癌基因(oncogene)、基因產(chǎn)物：

病毒癌基因〔viraloncogene)細胞癌基因(celluaroncogene)2、原癌基因的激活：指原癌基因轉(zhuǎn)變?yōu)榘┗虻倪^程。

proto-oncogene激活oncogenep114:表5-7幾種常見的癌基因及其激活方式和相關的人類腫瘤。原癌基因的激活方式：

1、點突變〔pointmutation〕：如ras基因12號密碼子GGC→GTC。2、基因擴增〔geneamplification〕：基因產(chǎn)物過量表達。3、染色體易位〔chromosomaltranslocation〕：3、癌蛋白(oncoprotein):

促進細胞生長，如ras蛋白

以以下方式影響其靶細胞的功能——

生長因子的增加生長因子受體的增加產(chǎn)生突變的信號轉(zhuǎn)導蛋白產(chǎn)生與DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子〔二〕腫瘤抑制基因：

(tumorsuppressorgene)

P115表5-8

產(chǎn)物為轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子1、Rb基因:13q14

P105-Rb磷酸化而失活抑制細胞從G0/G1期進入S期視母、骨S小C肺Ca、乳腺Ca2、P53基因：17p13.11〕p53蛋白的作用：①誘導CKI-P21WAF1/CIP1轉(zhuǎn)錄：阻礙細胞進入細胞周期〔G1arrest〕②誘導DNA修復基因GADD45的轉(zhuǎn)錄③誘導細胞凋亡2〕p53蛋白的滅活方式：①突變②與DNA腫瘤病毒蛋白結(jié)合③與癌蛋白mdm2結(jié)合④p53蛋白被阻，不能進入核內(nèi)發(fā)揮作用。3〕P53基因突變熱點〔hotspot〕：Arg248Arg249Arg175Arg2734〕P53基因突變相關腫瘤：結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌等50%的人類腫瘤。3、NF1基因：屬GAP4、APC基因：參與阻止c-myc的激活。5、INK4A基因：產(chǎn)物P16INK4A，抑制cdk4/cyclinD或cdk4/cyclinD的活性，阻止G1→S?！踩车蛲稣{(diào)節(jié)基因和DNA修復調(diào)節(jié)基因：

凋亡調(diào)節(jié)基因—bcl-2〔抑制凋亡〕bax〔促進凋亡〕

DNA修復調(diào)節(jié)基因—DNA錯配修復基因：excisionrepair〔NER，BER〕〔四〕端粒和腫瘤

端?！瞭elomere〕：位于染色體末端的DNA重復序列。

端粒酶〔telomerase〕：使縮短的端粒得以恢復。

第十一節(jié)

環(huán)境致瘤因素

二、物理性致癌因素：①UV：著色性干皮?、陔婋x輻射③熱輻射④慢性炎⑤異物⑥創(chuàng)傷三、病毒和細菌致癌：

1/3DNA病毒，2/3RNA病毒

第十一節(jié)遺傳與腫瘤第十二節(jié)腫瘤免疫病因：

1、環(huán)境致癌因素〔化學性、物理性、生物性〕

2、內(nèi)在致癌因素〔遺傳因素、腫瘤免疫〕

發(fā)病機制：“基因病〞內(nèi)在、外在致癌因素非致死性的DNA損害原癌基因激活、抑癌基因失活、凋亡調(diào)節(jié)基因及DNA修復基因改變細胞轉(zhuǎn)化附加的基因突變異質(zhì)化浸潤和轉(zhuǎn)移〔惡性腫瘤〕

第十四節(jié)

常見腫瘤舉例

一、上皮組織腫瘤

好發(fā)部位大體形態(tài)

鏡下形態(tài)其它特點〔一〕良性上皮性腫瘤：1、乳頭狀瘤〔papilloma〕:好發(fā)部位：皮膚、喉、陰莖、外耳道、膀胱大體：指狀、乳頭狀、菜花狀、絨毛狀，有蒂；鏡下：增生上皮+間質(zhì)軸心*外耳道、陰莖、膀胱、結(jié)腸處易惡變2、腺瘤〔adenoma〕:好發(fā)部位：甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺、腸等處。大體：空腔性腺器官：外生性生長→息肉狀實質(zhì)性腺器官：膨脹性生長→結(jié)節(jié)狀鏡下：腺體與正常腺體相似，有分泌，但大小、形態(tài)較不規(guī)那么，排列較緊密〔1〕管狀腺瘤〔tuber〕、絨毛狀腺瘤〔villous〕、管狀絨毛狀腺瘤：結(jié)、直腸

(2)囊腺瘤〔cystadenoma〕：卵巢、甲狀腺、胰腺(3)纖維腺瘤〔fibroadenoma〕:乳腺(腺上皮+CT)(3)多形性腺瘤〔pleomorphicadenoma〕:“混合瘤〞涎組織+粘液樣及軟骨樣組織，閏管上皮，肌上皮；腺〔腮腺〕；腺生長慢、切除后易復發(fā)。(4)息肉狀腺瘤〔polypousadenoma〕:粘膜、蒂；直腸多，乳頭及絨毛狀者易惡變；結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉??；胃〔二〕惡性上皮組織腫瘤〔癌，carcinoma〕：一般特點：見P125表5-101、鱗Ca〔squamouscellcarcinoma〕:發(fā)生:①鱗狀上皮②鱗化大體：菜花狀〔潰瘍〕，深部組織浸潤鏡下：①角化珠〔keratinpearl〕②細胞間橋③基內(nèi)幕胞樣癌細胞2、腺上皮癌：3、基內(nèi)幕胞癌〔baselcellcarcinoma〕:

發(fā)生：表皮原始上皮芽或基內(nèi)幕胞部位：面部〔眼瞼、頬、鼻翼〕大體：不規(guī)那么潰瘍鏡下：基內(nèi)幕胞樣癌細胞生長慢、轉(zhuǎn)移少、對放療敏感4、移行上皮癌〔transitionalcell

carcinoma〕：發(fā)生：移行上皮部位：膀胱〔三角區(qū)或側(cè)壁輸尿管開口處〕，腎盂等〔輸尿管最少〕大體：乳頭狀，蒂，單發(fā)或多發(fā)鏡下：多層。

二、間葉組織腫瘤〔一〕良性間葉組織腫瘤：一般特性：

成熟度高，其組織結(jié)構，細胞形態(tài)、硬度及顏色均與其起源正常組織相似。腫瘤生長慢，呈膨脹性生長，一般都具有包膜。1、纖維瘤(fibroma)：

2、脂肪瘤(limpoma):好發(fā)部位：背、肩、頸及四肢近斷的皮下組織；大體形態(tài)：扁圓或分葉狀，軟、淡黃、有包膜，多單發(fā)、幾厘米--數(shù)十厘米；鏡下形態(tài)：包膜；最常見的良性間葉性瘤，易切除。3、脈管瘤：(1)血管瘤(hemangioma)：①毛細血管瘤；②海綿狀血管瘤；③混合型血管瘤(2)淋巴管瘤(lymphangioma)：“囊狀水瘤〞浸潤性生長4、平滑肌瘤(leiomyoma)：5、骨瘤(osteoma)：好發(fā)部位：頭面骨及頜骨大體形態(tài)：局部隆起鏡下形態(tài)：骨質(zhì)成熟但排列紊亂

壓迫病癥6、軟骨瘤(chondroma)：類型：〔1〕外生性軟骨瘤：發(fā)生于軟骨膜，自骨外表突起、分葉狀〔2〕內(nèi)生性軟骨瘤：發(fā)生于骨髓腔，骨膨脹、外有薄骨殼切面：淡蘭或銀白，半透明，可鈣化及囊性變，內(nèi)含粘液鏡下：成熟透明軟骨，不規(guī)那么分葉狀，小葉外由纖維血管間質(zhì)包繞盆骨，肋骨、四肢長骨、椎骨者易惡變；指(趾)骨者極少惡變?！捕硱盒蚤g葉組織腫瘤(肉瘤，sarcoma)P125

表5－101、纖維肉瘤(fibrosarcoma)：好發(fā)部位：同纖維瘤大體形態(tài)：結(jié)節(jié)狀或不規(guī)那么形，有或無包膜，切面灰紅編織狀鏡下形態(tài)：異型性；纖維細胞樣瘤細胞、膠原纖維嬰兒預后較成人好。2、惡性纖維組織細胞瘤(malignantfibroushistiocytoma)：3、脂肪肉瘤(liposarcoma)：好發(fā)部位：大腿、腹膜后；大體特點：結(jié)節(jié)狀或分葉狀，假包膜，脂肪瘤樣、粘液樣或魚肉樣；鏡下特點：脂肪母細胞〔星形、梭形、小圓形、多形性〕、脂肪細胞；類型：〔1〕粘液樣型脂肪肉瘤；〔2〕圓形細胞型脂肪肉瘤；〔3〕多形性脂肪肉瘤；〔4〕分化成熟型脂肪肉瘤；