《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023》解讀

神經(jīng)外科2023年6月發(fā)布《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023》解讀旨在總結目前有關急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的最新研究進展，提出適合我國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標準及管理方法?！都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2023》02《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》01推薦意見分類和證據(jù)等級級別推薦分類和證據(jù)級別Contents01動脈溶栓治療機械取栓治療急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學證據(jù)02大血管閉塞梗死核心缺血半暗帶側支循環(huán)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估03急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇041.

術前準備與術中操作2.圍手術期并發(fā)癥及處理3.

推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術中操作及圍手術期管理血管內(nèi)治療的目標麻醉方案橋接治療時間窗中等血管閉塞基底動脈閉塞頸動脈狹窄串聯(lián)病變顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療推薦意見推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學證據(jù)501動脈溶栓治療機械取栓治療1、動脈溶栓治療RCT研究PROACTⅡMELT研究入組患者：共納入180例發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈M1段或M2段閉塞患者。研究終點：比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動脈溶栓（試驗組）與單純肝素動脈溶栓（對照組）的安全性及有效性。研究結果：試驗組3個月神經(jīng)功能預后良好（mRS評分≤2分）的比例高于對照組；試驗組66%的患者實現(xiàn)了大腦中動脈再通，而對照組中這個比例僅為18%（P＜0.001）；試驗組癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的發(fā)生率為10%，對照組為2%（P=0.06）；兩組死亡率相似。急性缺血性卒中動脈溶栓的證據(jù)主要來自兩項RCT入組患者：卒中發(fā)病6h內(nèi)藥物治療與動脈使用尿激酶治療的效果。研究終點：3個月神經(jīng)功能預后良好（mRS評分≤2分）。研究結果：治療組達到3個月神經(jīng)功能預后良好的比例較對照組高（49.1%vs.36.8%，P=0.35）。總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACTⅡ研究的結果一致。應用血管內(nèi)治療急性缺血性卒中有明確的證據(jù)支持。采用新一代取栓裝置的RCT中不同機械取栓裝置的血管成功開通率均較高。精準的患者篩選方案及高效的血管內(nèi)治療技術是急性大血管閉塞患者從血管內(nèi)治療中獲益的關鍵。2、機械取栓治療Solitaire?（Covidien）Trevo?（Stryker）2015年急性前循環(huán)大血管閉塞（五大研究）MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EXTEND-IA、REVASCAT；薈萃分析：HERMES。2018前循環(huán)擴展時間窗DAWN、DEFUSE3；薈萃分析：AURORA。2020～2022橋接治療vs

直接取栓DIRECT-MT、DEVT、MRCLEANNO-IV、SKIP、DIRECTSAFE、SWIFTDIRECT。2022后循環(huán)取栓ATTENTION、BAOCHE。2022～2023大梗死核心取栓RESCUE-JapanLIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2。里程碑研究2015年-2023年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療領域的里程碑式研究?。?！急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估902以下患者建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。入院患者擬接受緊急再灌注治療的患者或發(fā)病超過6h、擬接受緊急再灌注治療的患者經(jīng)篩選發(fā)病6h以內(nèi)ASPECTS評分＜6分急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRIDWI+MRA+PWI方案進行術前評估（表2）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1實施血管內(nèi)治療前，推薦使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞ⅠA2在有條件的中心，適合機械取栓的患者進行顱內(nèi)血管影像檢查的同時，可以考慮行顱外頸動脈、椎動脈的篩查，為制訂血管內(nèi)治療計劃提供信息ⅡaB3發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查；發(fā)病6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者ⅠA4發(fā)病6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，在謹慎篩選后，可以考慮參考腦側支循環(huán)情況決定是否進行機械取栓治療ⅡaB5在有條件的中心，對發(fā)病6h內(nèi)、考慮大血管急性閉塞患者，在謹慎評估風險獲益比后，可考慮選擇跨過急診多模式影像檢查，直接到導管室經(jīng)平板CT掃描評估后進行機械取栓治療ⅡaB血管內(nèi)治療影像評估——指南推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇1303血管內(nèi)治療的目標麻醉方案橋接治療時間窗中等血管閉塞基底動脈閉塞頸動脈狹窄串聯(lián)病變顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療推薦意見目標機械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實現(xiàn)血管再通，實現(xiàn)再灌注是改善預后的關鍵。臨床常以mTICI2b/3級作為評估有效再灌注的標準。麻醉方案鎮(zhèn)靜麻醉被廣泛使用，其對患者預后沒有明確的有益或不良影響。全身麻醉組患者90d良好預后（mRS評分0～2分）率顯著低于鎮(zhèn)靜麻醉組患者。對伴有嚴重躁動、意識水平降低（GCS評分＜8分）、呼吸道保護反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉，對能配合取栓的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。橋接治療橋接治療：指在靜脈溶栓基礎上進行動脈內(nèi)介入治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接治療：指靜脈溶栓后不觀察等待溶栓效果，直接進行取栓治療；挽救性橋接治療：指靜脈溶栓后觀察患者神經(jīng)功能變化，無效后再考慮取栓治療。時間窗MRCLEAN中的陽性結果為時間依賴性，OR值從發(fā)病3.5h的3.0（95%CI1.6～5.6）下降到6h的1.5（95%CI1.1～2.2）。當再灌注發(fā)生在6小時19分鐘后，治療效果不再有統(tǒng)計學意義。中等血管閉塞中等血管閉塞通常指發(fā)生在大腦中動脈M2段/M3段、大腦前動脈A2段/A3段、大腦后動脈P2段/P3段的閉塞。從9個方面（血管內(nèi)治療的目標、麻醉方案、橋接治療、時間窗、中等血管閉塞、基底動脈閉塞、頸動脈狹窄串聯(lián)病變、顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄、前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療）分別進行了詳細闡述和討論。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇基底動脈閉塞對基底動脈閉塞患者進行血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓相比的獲益性，目前尚缺少RCT證據(jù)證實。頸動脈狹窄串聯(lián)病變對頸動脈串聯(lián)病變急性期是否放置支架仍有爭議，主要權衡的是支架置入后出血和再閉塞風險。對狹窄較重、需進行支架置入維持血流的患者，干預操作的順序也有差異，先支架置入還是先行取栓尚無統(tǒng)一認識。臨床中具體操作方式和抗栓策略應結合具體病變、手術材料及操作經(jīng)驗進行個體化選擇。顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄顯示補救性支架置入可使64.6%取栓開通失敗的患者重新獲得再通，并顯著改善患者預后。前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療前循環(huán)大梗死核心是指基線梗死核心體積＞70mL或ASPECTS評分＜6分。大梗死核心一直以來都是急診血管內(nèi)治療的禁忌證，但在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)該類患者經(jīng)血管內(nèi)治療后仍有獲得90d良好預后的可能。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1發(fā)病24h內(nèi)的急性前、后循環(huán)大血管閉塞患者，經(jīng)過臨床及影像篩選后，當符合現(xiàn)有循證依據(jù)時，均推薦血管內(nèi)取栓治療。ⅠA2發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合以下標準時，建議血管內(nèi)取栓治療：卒中前mRS評分0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分ⅠA3有急診血管內(nèi)治療指征的患者應盡快實施治療，當符合靜脈阿替普酶溶栓標準時，建議接受靜脈溶栓治療，但不應等待靜脈溶栓效果，應同時橋接血管內(nèi)治療ⅠA4發(fā)病6h內(nèi)適合血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時，可以考慮選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團注0.25mg/kg，最高25mg），而非阿替普酶，但仍需進一步的隨機試驗證據(jù)證實ⅡaB5距患者最后看起來正常時間在6～16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN或DEFUSE3研究入組標準時，推薦血管內(nèi)治療ⅠA6急性缺血性卒中患者考慮血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免血管內(nèi)治療延誤。ⅡaB7發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，血管內(nèi)治療的獲益性尚不明確，應結合中心實際情況，在謹慎篩選的情況下，考慮是否進行急診血管內(nèi)治療ⅡaB血管內(nèi)治療患者選擇——指南推薦意見序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別8距患者最后看起來正常時間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦血管內(nèi)治療。ⅡaB9發(fā)病0～12h內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當符合ATTENTION或BAOCHE研究入組標準時，推薦血管內(nèi)治療ⅠA10發(fā)病12～24h內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當符合BAOCHE入組標準時，推薦血管內(nèi)治療ⅡaB11對于發(fā)病24h內(nèi)，伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究的入組標準時，推薦血管內(nèi)治療ⅠA12在急診血管內(nèi)治療過程中，經(jīng)篩選的串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時急性閉塞）患者，可以考慮進行血管內(nèi)治療ⅡaB13急性中等血管閉塞患者，急診血管內(nèi)治療的獲益尚不明確，經(jīng)過篩選及評估風險獲益比后，可慎重的選擇急診血管內(nèi)治療，但仍需進一步的隨機試驗證據(jù)證實ⅡaB14卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜3分或NIHSS評分＜6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，在謹慎評估風險獲益比后，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行血管內(nèi)治療，需要進一步隨機試驗證據(jù)證實。ⅡaB血管內(nèi)治療患者選擇——指南推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術中操作及圍手術期管理1804術前準備與術中操作圍手術期并發(fā)癥及處理推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術中操作及圍手術期管理結合患者發(fā)病時間窗及影像評估結果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實施取栓治療。血管內(nèi)治療術前準備、術中操作、藥物使用及術后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗實施）。術前準備與術中操作患者能夠配合時選擇局部麻醉以節(jié)省時間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計患者使用清醒鎮(zhèn)靜在術中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高?；驓獾狼闆r高危，應使用全身麻醉。術前控制血壓在180/105mmHg以下。術中肝素的使用劑量尚有爭論，術中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預期手術操作時間較長。股動脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10min完成病變血管及能提供代償?shù)难艿脑煊埃?，評估病變閉塞情況、側支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導引導管、6F/8F普通導引導管或90cm長鞘管通過股動脈上行至患側動脈。使用0.014in（1in=2.54cm）微導絲配合支架微導管穿過血栓到達閉塞遠端位置。用少量對比劑超選擇造影確認微導管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗，推薦：管徑＞3mm選擇6mm支架；管徑＜3mm選擇4mm支架，也可先用4mm支架，無效時再用6mm支架。用生理鹽水沖洗微導管內(nèi)對比劑后，將支架裝置通過微導管送入。釋放支架后造影評估支架位置及張開程度。血管內(nèi)治療術前準備、術中操作、藥物使用及術后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗實施）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術中操作及圍手術期管理支架到位后放置5min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的支架裝置與微導管一起輕輕拉出體外，期間導引導管持續(xù)負壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導管，使用“裸導絲技術”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導管或中間導管時建議進行雙重抽吸，通過近端導引導管抽吸或球囊導引導管控制血流，遠端抽吸導管或中間導管抽吸提高支架取栓效果。血管再通定義為所有可治療血管血流達到eTICI分級≥2b50級，再通時間定義為首次血流通暢時間。病因考慮為心源性栓塞時，術后可僅用單一抗血小板藥物治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動脈粥樣硬化形成時，建議術后24h排除出血轉化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。如果在支架取栓后發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（＞70%），有引起閉塞的風險，可采取以下治療計劃：重復不同角度血管造影，確認該狹窄不是血管痙攣或動脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準備進行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術或支架成形術，以改善遠端血流，降低再次閉塞風險。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。血管內(nèi)治療術前準備、術中操作、藥物使用及術后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗實施）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術中操作及圍手術期管理考慮動脈溶栓的患者，單純動脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定。推薦rt-PA1mg/min，總劑量不超過40mg，或尿激酶1～3萬IU/min，總劑量不超過100萬IU。靜脈溶栓后的患者，動脈溶栓時rt-PA劑量不超過30mg或尿激酶劑量不超過40萬IU。造影顯示血管再通或對比劑外滲時，應立即停止溶栓。明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進行血管成形術時，可術中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班，可首先通過靜脈或聯(lián)合導管內(nèi)給予負荷劑量（每公斤體重0.4μg/min）持續(xù)30min（總劑量不超過1mg），后靜脈泵入（每公斤體重0.1μg/min）維持24h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導管內(nèi)推注135～180μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注每公斤體重0.5～2.0μg/min，維持18～24h。術后根據(jù)CT復查結果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術后24h應進行MRA或CTA檢查評估靶血管的開通程度。建議術后即刻使用DSA機器行CT檢查，并復查頭顱NCCT。術后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。術后患者建議收入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房密切觀察，給予標準內(nèi)科治療，進行至少24h心電、血壓監(jiān)護，24h內(nèi)復查頭顱CT和腦血管影像檢查（TCD、MRA、CTA或DSA），同時進行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。圍手術期并發(fā)癥及處理出血轉化術后出血轉化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。術后出血轉化應與對比劑滯留相鑒別，對比劑滯留多無明顯占位效應，由于血腦屏障破壞導致，多位于術前梗死區(qū)域。術后出血轉化的原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關。術后出血轉化的處理以外科治療和對癥處理為主，目的是控制顱內(nèi)壓、維持生命體征。血管穿孔血管穿孔多由導絲頭端穿透動脈壁所致。處理：如果路徑不是非常迂曲，只要提供足夠支撐力即可，導絲頭端不需走行太遠，可把導絲頭端塑成“J”型，弓背前行減少出血風險。需要血管成形時，導絲頭端應避免置于基底動脈尖、大腦中動脈分叉處等易于穿出的部位，盡量置于一段較為平直的血管內(nèi)；交換動作時一定注意觀察導絲頭端位置保持不動。如造影發(fā)現(xiàn)明確的出血點，可采用減少血管灌注、中和肝素、急診用彈簧圈或Onyx膠栓塞等處理措施。出血處理：預擴球囊及球囊擴張支架應稍小于靶血管直徑，壓力泵緩慢加壓，推薦亞滿意擴張。轉動扭控子時導絲頭端擺動不好，回撤時有阻力，透視下導絲位置遠離路圖，提示導絲進入穿支，此時不可暴力牽拉導絲，否則可能拉斷穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊進行封堵止血，必要時可考慮彈簧圈閉塞，也可選擇開顱血管修補術或動脈夾閉術。圍手術期并發(fā)癥及處理新發(fā)部位栓塞對于大腦中動脈M1段遠端栓塞，如同側大腦前動脈存在，可使用中間導管跨越A1段開口進行保護，在回拉血栓時能降低栓子脫落栓塞的風險。如果發(fā)生栓塞，對可能導致嚴重功能缺損的主干血管應積極干預，首選機械取栓方式。血管再閉塞對于血管成形或支架置入治療的患者，抗血小板治療不充分也可導致支架內(nèi)血栓形成而致閉塞。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生，但同時也可能增加出血風險。術中應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，目前研究顯示并不增加出血風險，但仍需根據(jù)病變情況謹慎使用。高灌注綜合征高灌注綜合征患者需要收住神經(jīng)重癥監(jiān)護病房進行密切監(jiān)護，給予適當鎮(zhèn)靜、有效控制血壓、適當脫水治療及其他相關并發(fā)癥的預防，對合并顱內(nèi)血腫伴有占位征象者，必要時需要神經(jīng)外科實施去骨瓣減壓等處理。建議根據(jù)患者情況酌情處理。圍手術期并發(fā)癥及處理血管痙攣

預防血管痙攣的常規(guī)措施是術前尼莫地平泵入，術中需注意導引導管位置不要過高，路徑迂曲可配合中間導管，一般頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈M1段治療時，導引導管置于頸內(nèi)動脈C2段即可；后循環(huán)治療時，導引導管置于椎動脈V2段即可。如果出現(xiàn)導引導管處血管痙攣，需將導管回撤造影觀察，盡量在較低位置完成手術。一般回撤導管、導絲，停止刺激后痙攣可迅速緩解。如出現(xiàn)不可恢復的血管痙攣，需應用球囊成形術或動脈注射鈣離子通道阻滯劑。動脈夾層術中需注意仔細辨別血管真腔，小心操作減少夾層形成風險。局部狹窄的單純球囊擴張更容易發(fā)生動脈夾層，發(fā)生率可達20%。預防措施應注意選擇稍小的球囊，緩慢、輕柔地充盈和排空。一旦發(fā)生動脈夾層應繼續(xù)進行支架置入術，術后規(guī)范抗凝治療。其他并發(fā)癥應激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1縮短發(fā)病到再灌注時間與臨床預后密切相關，推薦在治療時間窗內(nèi)盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（eTICI分級2b50～3級）ⅠB2急診血管內(nèi)治療過程中，建議達到eTICI分級2b50～3級血流再灌注，以提高臨床良好預后率ⅠA3對于適合機械取栓的患者，經(jīng)過仔細篩選后，首選抽吸取栓不劣于首選支架取栓ⅠB4在血管內(nèi)治療過程中，推薦結合患者情況慎重篩選下應用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率ⅠC5急診血管內(nèi)治療后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄＞70%或影響遠端血流（eTICI分級＜2b50級）或導致再閉塞時，可以考慮血管成形術[球囊擴張/支架置入]ⅡbB6急診血管內(nèi)治療時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到eTICI分級2b50～3級