《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023》解讀

神經(jīng)外科2023年6月發(fā)布《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023》解讀旨在總結(jié)目前有關(guān)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的最新研究進(jìn)展，提出適合我國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法?！都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2023》02《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》01推薦意見分類和證據(jù)等級級別推薦分類和證據(jù)級別Contents01動脈溶栓治療機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)02大血管閉塞梗死核心缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估03急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇041.

術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作2.圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理3.

推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理血管內(nèi)治療的目標(biāo)麻醉方案橋接治療時(shí)間窗中等血管閉塞基底動脈閉塞頸動脈狹窄串聯(lián)病變顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療推薦意見推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)501動脈溶栓治療機(jī)械取栓治療1、動脈溶栓治療RCT研究PROACTⅡMELT研究入組患者：共納入180例發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈M1段或M2段閉塞患者。研究終點(diǎn)：比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動脈溶栓（試驗(yàn)組）與單純肝素動脈溶栓（對照組）的安全性及有效性。研究結(jié)果：試驗(yàn)組3個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后良好（mRS評分≤2分）的比例高于對照組；試驗(yàn)組66%的患者實(shí)現(xiàn)了大腦中動脈再通，而對照組中這個(gè)比例僅為18%（P＜0.001）；試驗(yàn)組癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的發(fā)生率為10%，對照組為2%（P=0.06）；兩組死亡率相似。急性缺血性卒中動脈溶栓的證據(jù)主要來自兩項(xiàng)RCT入組患者：卒中發(fā)病6h內(nèi)藥物治療與動脈使用尿激酶治療的效果。研究終點(diǎn)：3個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后良好（mRS評分≤2分）。研究結(jié)果：治療組達(dá)到3個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后良好的比例較對照組高（49.1%vs.36.8%，P=0.35）?？傮w治療效果及sICH發(fā)生率與PROACTⅡ研究的結(jié)果一致。應(yīng)用血管內(nèi)治療急性缺血性卒中有明確的證據(jù)支持。采用新一代取栓裝置的RCT中不同機(jī)械取栓裝置的血管成功開通率均較高。精準(zhǔn)的患者篩選方案及高效的血管內(nèi)治療技術(shù)是急性大血管閉塞患者從血管內(nèi)治療中獲益的關(guān)鍵。2、機(jī)械取栓治療Solitaire?（Covidien）Trevo?（Stryker）2015年急性前循環(huán)大血管閉塞（五大研究）MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EXTEND-IA、REVASCAT；薈萃分析：HERMES。2018前循環(huán)擴(kuò)展時(shí)間窗DAWN、DEFUSE3；薈萃分析：AURORA。2020～2022橋接治療vs

直接取栓DIRECT-MT、DEVT、MRCLEANNO-IV、SKIP、DIRECTSAFE、SWIFTDIRECT。2022后循環(huán)取栓ATTENTION、BAOCHE。2022～2023大梗死核心取栓RESCUE-JapanLIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2。里程碑研究2015年-2023年急性缺血性卒中血管內(nèi)治療領(lǐng)域的里程碑式研究！?。〖毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療的影像評估902以下患者建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。入院患者擬接受緊急再灌注治療的患者或發(fā)病超過6h、擬接受緊急再灌注治療的患者經(jīng)篩選發(fā)病6h以內(nèi)ASPECTS評分＜6分急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對于無法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRIDWI+MRA+PWI方案進(jìn)行術(shù)前評估（表2）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評估序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1實(shí)施血管內(nèi)治療前，推薦使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞ⅠA2在有條件的中心，適合機(jī)械取栓的患者進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)，可以考慮行顱外頸動脈、椎動脈的篩查，為制訂血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息ⅡaB3發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查；發(fā)病6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者ⅠA4發(fā)病6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，在謹(jǐn)慎篩選后，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)情況決定是否進(jìn)行機(jī)械取栓治療ⅡaB5在有條件的中心，對發(fā)病6h內(nèi)、考慮大血管急性閉塞患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可考慮選擇跨過急診多模式影像檢查，直接到導(dǎo)管室經(jīng)平板CT掃描評估后進(jìn)行機(jī)械取栓治療ⅡaB血管內(nèi)治療影像評估——指南推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇1303血管內(nèi)治療的目標(biāo)麻醉方案橋接治療時(shí)間窗中等血管閉塞基底動脈閉塞頸動脈狹窄串聯(lián)病變顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療推薦意見目標(biāo)機(jī)械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實(shí)現(xiàn)血管再通，實(shí)現(xiàn)再灌注是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床常以mTICI2b/3級作為評估有效再灌注的標(biāo)準(zhǔn)。麻醉方案鎮(zhèn)靜麻醉被廣泛使用，其對患者預(yù)后沒有明確的有益或不良影響。全身麻醉組患者90d良好預(yù)后（mRS評分0～2分）率顯著低于鎮(zhèn)靜麻醉組患者。對伴有嚴(yán)重躁動、意識水平降低（GCS評分＜8分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉，對能配合取栓的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。橋接治療橋接治療：指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行動脈內(nèi)介入治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接治療：指靜脈溶栓后不觀察等待溶栓效果，直接進(jìn)行取栓治療；挽救性橋接治療：指靜脈溶栓后觀察患者神經(jīng)功能變化，無效后再考慮取栓治療。時(shí)間窗MRCLEAN中的陽性結(jié)果為時(shí)間依賴性，OR值從發(fā)病3.5h的3.0（95%CI1.6～5.6）下降到6h的1.5（95%CI1.1～2.2）。當(dāng)再灌注發(fā)生在6小時(shí)19分鐘后，治療效果不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中等血管閉塞中等血管閉塞通常指發(fā)生在大腦中動脈M2段/M3段、大腦前動脈A2段/A3段、大腦后動脈P2段/P3段的閉塞。從9個(gè)方面（血管內(nèi)治療的目標(biāo)、麻醉方案、橋接治療、時(shí)間窗、中等血管閉塞、基底動脈閉塞、頸動脈狹窄串聯(lián)病變、顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄、前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療）分別進(jìn)行了詳細(xì)闡述和討論。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇基底動脈閉塞對基底動脈閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓相比的獲益性，目前尚缺少RCT證據(jù)證實(shí)。頸動脈狹窄串聯(lián)病變對頸動脈串聯(lián)病變急性期是否放置支架仍有爭議，主要權(quán)衡的是支架置入后出血和再閉塞風(fēng)險(xiǎn)。對狹窄較重、需進(jìn)行支架置入維持血流的患者，干預(yù)操作的順序也有差異，先支架置入還是先行取栓尚無統(tǒng)一認(rèn)識。臨床中具體操作方式和抗栓策略應(yīng)結(jié)合具體病變、手術(shù)材料及操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。顱內(nèi)動脈閉塞合并原位狹窄顯示補(bǔ)救性支架置入可使64.6%取栓開通失敗的患者重新獲得再通，并顯著改善患者預(yù)后。前循環(huán)大梗死核心患者的血管內(nèi)治療前循環(huán)大梗死核心是指基線梗死核心體積＞70mL或ASPECTS評分＜6分。大梗死核心一直以來都是急診血管內(nèi)治療的禁忌證，但在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)該類患者經(jīng)血管內(nèi)治療后仍有獲得90d良好預(yù)后的可能。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的患者選擇序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1發(fā)病24h內(nèi)的急性前、后循環(huán)大血管閉塞患者，經(jīng)過臨床及影像篩選后，當(dāng)符合現(xiàn)有循證依據(jù)時(shí)，均推薦血管內(nèi)取栓治療。ⅠA2發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議血管內(nèi)取栓治療：卒中前mRS評分0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分ⅠA3有急診血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈阿替普酶溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議接受靜脈溶栓治療，但不應(yīng)等待靜脈溶栓效果，應(yīng)同時(shí)橋接血管內(nèi)治療ⅠA4發(fā)病6h內(nèi)適合血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在無靜脈溶栓禁忌時(shí)，可以考慮選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團(tuán)注0.25mg/kg，最高25mg），而非阿替普酶，但仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)ⅡaB5距患者最后看起來正常時(shí)間在6～16h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療ⅠA6急性缺血性卒中患者考慮血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免血管內(nèi)治療延誤。ⅡaB7發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，血管內(nèi)治療的獲益性尚不明確，應(yīng)結(jié)合中心實(shí)際情況，在謹(jǐn)慎篩選的情況下，考慮是否進(jìn)行急診血管內(nèi)治療ⅡaB血管內(nèi)治療患者選擇——指南推薦意見序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別8距患者最后看起來正常時(shí)間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療。ⅡaB9發(fā)病0～12h內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當(dāng)符合ATTENTION或BAOCHE研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療ⅠA10發(fā)病12～24h內(nèi)的急性基底動脈閉塞患者，當(dāng)符合BAOCHE入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療ⅡaB11對于發(fā)病24h內(nèi)，伴有大梗死核心的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究的入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦血管內(nèi)治療ⅠA12在急診血管內(nèi)治療過程中，經(jīng)篩選的串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)急性閉塞）患者，可以考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療ⅡaB13急性中等血管閉塞患者，急診血管內(nèi)治療的獲益尚不明確，經(jīng)過篩選及評估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可慎重的選擇急診血管內(nèi)治療，但仍需進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)ⅡaB14卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜3分或NIHSS評分＜6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行血管內(nèi)治療，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)。ⅡaB血管內(nèi)治療患者選擇——指南推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理1804術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理推薦意見急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間窗及影像評估結(jié)果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實(shí)施取栓治療。血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）。術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作患者能夠配合時(shí)選擇局部麻醉以節(jié)省時(shí)間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計(jì)患者使用清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高?；驓獾狼闆r高危，應(yīng)使用全身麻醉。術(shù)前控制血壓在180/105mmHg以下。術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預(yù)期手術(shù)操作時(shí)間較長。股動脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10min完成病變血管及能提供代償?shù)难艿脑煊埃?，評估病變閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、6F/8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管或90cm長鞘管通過股動脈上行至患側(cè)動脈。使用0.014in（1in=2.54cm）微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。用少量對比劑超選擇造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗(yàn)，推薦：管徑＞3mm選擇6mm支架；管徑＜3mm選擇4mm支架，也可先用4mm支架，無效時(shí)再用6mm支架。用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)對比劑后，將支架裝置通過微導(dǎo)管送入。釋放支架后造影評估支架位置及張開程度。血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理支架到位后放置5min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的支架裝置與微導(dǎo)管一起輕輕拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導(dǎo)管，使用“裸導(dǎo)絲技術(shù)”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管時(shí)建議進(jìn)行雙重抽吸，通過近端導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸或球囊導(dǎo)引導(dǎo)管控制血流，遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管抽吸提高支架取栓效果。血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到eTICI分級≥2b50級，再通時(shí)間定義為首次血流通暢時(shí)間。病因考慮為心源性栓塞時(shí)，術(shù)后可僅用單一抗血小板藥物治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動脈粥樣硬化形成時(shí)，建議術(shù)后24h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。如果在支架取栓后發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（＞70%），有引起閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，可采取以下治療計(jì)劃：重復(fù)不同角度血管造影，確認(rèn)該狹窄不是血管痙攣或動脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準(zhǔn)備進(jìn)行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術(shù)或支架成形術(shù)，以改善遠(yuǎn)端血流，降低再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療術(shù)中操作及圍手術(shù)期管理考慮動脈溶栓的患者，單純動脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定。推薦rt-PA1mg/min，總劑量不超過40mg，或尿激酶1～3萬IU/min，總劑量不超過100萬IU。靜脈溶栓后的患者，動脈溶栓時(shí)rt-PA劑量不超過30mg或尿激酶劑量不超過40萬IU。造影顯示血管再通或?qū)Ρ葎┩鉂B時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班，可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給予負(fù)荷劑量（每公斤體重0.4μg/min）持續(xù)30min（總劑量不超過1mg），后靜脈泵入（每公斤體重0.1μg/min）維持24h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)推注135～180μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注每公斤體重0.5～2.0μg/min，維持18～24h。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后24h應(yīng)進(jìn)行MRA或CTA檢查評估靶血管的開通程度。建議術(shù)后即刻使用DSA機(jī)器行CT檢查，并復(fù)查頭顱NCCT。術(shù)后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。術(shù)后患者建議收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，進(jìn)行至少24h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT和腦血管影像檢查（TCD、MRA、CTA或DSA），同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理出血轉(zhuǎn)化術(shù)后出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化應(yīng)與對比劑滯留相鑒別，對比劑滯留多無明顯占位效應(yīng)，由于血腦屏障破壞導(dǎo)致，多位于術(shù)前梗死區(qū)域。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的處理以外科治療和對癥處理為主，目的是控制顱內(nèi)壓、維持生命體征。血管穿孔血管穿孔多由導(dǎo)絲頭端穿透動脈壁所致。處理：如果路徑不是非常迂曲，只要提供足夠支撐力即可，導(dǎo)絲頭端不需走行太遠(yuǎn)，可把導(dǎo)絲頭端塑成“J”型，弓背前行減少出血風(fēng)險(xiǎn)。需要血管成形時(shí)，導(dǎo)絲頭端應(yīng)避免置于基底動脈尖、大腦中動脈分叉處等易于穿出的部位，盡量置于一段較為平直的血管內(nèi)；交換動作時(shí)一定注意觀察導(dǎo)絲頭端位置保持不動。如造影發(fā)現(xiàn)明確的出血點(diǎn)，可采用減少血管灌注、中和肝素、急診用彈簧圈或Onyx膠栓塞等處理措施。出血處理：預(yù)擴(kuò)球囊及球囊擴(kuò)張支架應(yīng)稍小于靶血管直徑，壓力泵緩慢加壓，推薦亞滿意擴(kuò)張。轉(zhuǎn)動扭控子時(shí)導(dǎo)絲頭端擺動不好，回撤時(shí)有阻力，透視下導(dǎo)絲位置遠(yuǎn)離路圖，提示導(dǎo)絲進(jìn)入穿支，此時(shí)不可暴力牽拉導(dǎo)絲，否則可能拉斷穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊進(jìn)行封堵止血，必要時(shí)可考慮彈簧圈閉塞，也可選擇開顱血管修補(bǔ)術(shù)或動脈夾閉術(shù)。圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理新發(fā)部位栓塞對于大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端栓塞，如同側(cè)大腦前動脈存在，可使用中間導(dǎo)管跨越A1段開口進(jìn)行保護(hù)，在回拉血栓時(shí)能降低栓子脫落栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生栓塞，對可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能缺損的主干血管應(yīng)積極干預(yù)，首選機(jī)械取栓方式。血管再閉塞對于血管成形或支架置入治療的患者，抗血小板治療不充分也可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成而致閉塞。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生，但同時(shí)也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，目前研究顯示并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但仍需根據(jù)病變情況謹(jǐn)慎使用。高灌注綜合征高灌注綜合征患者需要收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、有效控制血壓、適當(dāng)脫水治療及其他相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，對合并顱內(nèi)血腫伴有占位征象者，必要時(shí)需要神經(jīng)外科實(shí)施去骨瓣減壓等處理。建議根據(jù)患者情況酌情處理。圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理血管痙攣

預(yù)防血管痙攣的常規(guī)措施是術(shù)前尼莫地平泵入，術(shù)中需注意導(dǎo)引導(dǎo)管位置不要過高，路徑迂曲可配合中間導(dǎo)管，一般頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈M1段治療時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈C2段即可；后循環(huán)治療時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動脈V2段即可。如果出現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管處血管痙攣，需將導(dǎo)管回撤造影觀察，盡量在較低位置完成手術(shù)。一般回撤導(dǎo)管、導(dǎo)絲，停止刺激后痙攣可迅速緩解。如出現(xiàn)不可恢復(fù)的血管痙攣，需應(yīng)用球囊成形術(shù)或動脈注射鈣離子通道阻滯劑。動脈夾層術(shù)中需注意仔細(xì)辨別血管真腔，小心操作減少夾層形成風(fēng)險(xiǎn)。局部狹窄的單純球囊擴(kuò)張更容易發(fā)生動脈夾層，發(fā)生率可達(dá)20%。預(yù)防措施應(yīng)注意選擇稍小的球囊，緩慢、輕柔地充盈和排空。一旦發(fā)生動脈夾層應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)范抗凝治療。其他并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。序號推薦意見推薦等級證據(jù)級別1縮短發(fā)病到再灌注時(shí)間與臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（eTICI分級2b50～3級）ⅠB2急診血管內(nèi)治療過程中，建議達(dá)到eTICI分級2b50～3級血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率ⅠA3對于適合機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過仔細(xì)篩選后，首選抽吸取栓不劣于首選支架取栓ⅠB4在血管內(nèi)治療過程中，推薦結(jié)合患者情況慎重篩選下應(yīng)用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率ⅠC5急診血管內(nèi)治療后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄＞70%或影響遠(yuǎn)端血流（eTICI分級＜2b50級）或?qū)е略匍]塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張/支架置入]ⅡbB6急診血管內(nèi)治療時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到eTICI分級2b50～3級