二級精神病醫(yī)院評審標準新

二級精神病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則河南省精神病醫(yī)院婁濤第一頁，共五十五頁。目錄醫(yī)技管理7感染管理8建筑管理9后勤保障10財務管理11法制建設12床位規(guī)模1科室設置2人員配備3設備配置4醫(yī)療管理5護理管理6包含：12大項，138小項（其中核心條款18項）第二頁，共五十五頁。一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)70至299張現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。

不達標單項否決評審內容評審要點及方法第三頁，共五十五頁。二、科室設置按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)現(xiàn)場抽查，不達標單項否決按照規(guī)定規(guī)范命名科室名稱查看科室標牌及資料。發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣5分臨床科室：至少設有精神科門診（含急診）、精神科男病區(qū)、精神科女病區(qū)、心理咨詢科（含心理測查室、心理咨詢室、心理治療室等）、物理治療科（無抽搐電痙攣、重復經(jīng)顱磁刺激等）、精神康復科（室），精神疾病防治科（含市級重性精神疾病辦公室）核查醫(yī)院科室設置情況，科室設置不全單項否決評審內容評審要點及方法第四頁，共五十五頁。醫(yī)技科室：至少設有檢驗科、放射科（含CT）、功能檢查科（彩超、心電圖、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等）、藥學部、消毒供應室（或委托有資質的消毒供應中心）。醫(yī)技科室設置符合規(guī)定和要求現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設置情況，不達標單項否決職能科室：至少設質控科、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科、病案科（室）、醫(yī)學裝備部、信息（含統(tǒng)計）科、后勤保障科現(xiàn)場查看相關職能科室及設置文件?？剖以O置不全少一個扣5分評審內容評審要點及方法二、科室設置第五頁，共五十五頁。三、人員配備每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員查閱人員花名冊，不達標單項否決每床至少配備0.4名護士查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)，不達標單項否決醫(yī)院至少有5名具有副高及以上職稱精神科醫(yī)師；至少有1名具有副高及以上職稱的精神科護士；至少有1名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員。臨床科室學科帶頭人具有副高及以上職稱，病區(qū)三級醫(yī)師構成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)護配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應查看相關資質，高級職稱不足5名扣20分，每個必設科室無中級職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分評審內容評審要點及方法第六頁，共五十五頁。PPT內容概述二級精神病醫(yī)院。現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。檢查治療方案是否科學、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）?，F(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況，未落實不得分。制定護理文件書寫標準及質量考核標準。查看儀器設備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄?，F(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項不規(guī)范扣1分。醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應符合國家有關規(guī)定.一次性物品嚴禁重復使用。有預防多重耐藥菌感染措施培訓，制定培訓計劃并落實。查醫(yī)務人員防護制度及防護措施，每少一項扣2分。使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程需要。聘請醫(yī)師來院、醫(yī)師外出會診管理規(guī)范。按照《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。謝謝第七頁，共五十五頁。使用與申請科目相適應的技術人員從事診療活動抽查醫(yī)護人員《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《護士執(zhí)業(yè)證》等，心理測查人員應具備相應資質。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分特殊崗位人員須取得相應的崗位培訓合格證書，如：大型醫(yī)療設備、急診急救等檢查相關人員資質及證書，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分評審內容評審要點及方法三、人員配備第八頁，共五十五頁。四、設備配置評審內容

評審要點及方法

基本設備：供氧裝置、呼吸機、麻醉機、洗胃機、電動吸引器、心電圖機、心電監(jiān)護儀、氣管節(jié)開包、顯微鏡、火焰光度計、血球計數(shù)儀、分光光度計、自動化分析儀、血氣分析儀、熒光光度計、血小板計數(shù)儀、pH計、自動稀釋器、恒溫箱、干燥箱、分析天平、離心機、超凈操作臺、電動振蕩器、X光機、腦電圖儀、腦電地形圖儀、腦血流圖儀、B超、眼底鏡、五官檢查器、常用處置器械、體療設備、超聲治療儀、音頻電療儀、音樂治療儀、紫外線燈、生物反饋治療儀現(xiàn)場查看設備，抽查設備清單、購置票據(jù)或設備卡片、設備檔案等。使用先進設備應包含基本功能，不達標單項否決第九頁，共五十五頁。?？圃O備：無抽搐電痙攣治療儀（醒脈通）、重復經(jīng)顱磁刺激儀、心理測查工具（含軟件）現(xiàn)場查看。每缺一項扣10分大型醫(yī)用設備和操作人員手續(xù)完備查看《大型醫(yī)用設備配置許可證》和《大型醫(yī)用設備上崗人員合格證》。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣5分病房每床單元設施符合二級綜合醫(yī)院標準現(xiàn)場查看。不符合要求不得分評審內容評審要點及方法四、設備配置第十頁，共五十五頁。具備良好的信息化管理系統(tǒng)查看能否運行HIS、LIS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項加2分四、設備配置評審內容評審要點及方法第十一頁，共五十五頁。五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質量管理組織體系建立有醫(yī)院質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量與安全管理第一責任人，制定有醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質量管理崗位職責查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案等部門進行質量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。查相關文件及記錄。查醫(yī)療質量與安全、護理、感染管理、藥事與藥物治療學等管理委員會組織查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案每缺一項扣5分評審內容評審要點及方法第十二頁，共五十五頁。建立有質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量與安全管理問題，為醫(yī)院決策提供支持查醫(yī)療質量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。無組織扣5分，無活動記錄扣5分質控科、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門組織實施醫(yī)療質量管理與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價工作，如實施記錄，定期分析，及時反饋，落實整改查閱實施意見，實施記錄、督導報告、分析報告等，每項缺陷扣2分；有實施沒記錄扣2分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質量管理組織體系評審內容評審要點及方法第十三頁，共五十五頁。強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，落實診療技術操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南查醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施情況和記錄，實施效果評價等（新建醫(yī)院可不查），有計劃無落實記錄扣5分；每項不規(guī)范扣1分認真執(zhí)行醫(yī)療質量和安全管理核心制度，實行醫(yī)療質量責任追究制隨機抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況；執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實情況，檢查運行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查），一份或一人不合格均扣1分建有病案質量管理體系，組織健全；落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定檢查病案質量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質量管理組織體系評審內容評審要點及方法第十四頁，共五十五頁。五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并定期進行評估改進查閱運行病歷，查看診療計劃、療效評估及診療方案，是否進行定期評估并根據(jù)患者病情變化及評估結果及時調整診療方案（新建醫(yī)院可不查），每缺一項扣1分加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質量管理，落實核心制度，提高診療質量檢查診療質量和治療的安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、交接班記錄。檢查治療方案是否科學、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分評審內容評審要點及方法第十五頁，共五十五頁。落實三級醫(yī)師負責制，加強醫(yī)療質量管理現(xiàn)場查閱運行病歷，核查三級醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查），一項不合格扣1分按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，正確、合理使用抗菌藥物檢查抗菌藥物管理制度。隨機抽查運行病歷，核查抗菌藥物臨床應用的合理性（新建醫(yī)院可不查）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理查看藥學部藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理評審內容評審要點及方法五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理評審內容評審要點及方法第十六頁，共五十五頁。按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分每病區(qū)均應設置搶救室。搶救室應配備監(jiān)護儀、負壓吸引裝置、吸氧裝置等設備設施現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分精神科急診室獨立設置未獨立設置急診室不得分五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理評審內容評審要點及方法第十七頁，共五十五頁。精神科急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠熟練處置精神科興奮沖動、自殺自傷、服藥過量、（亞）木僵等精神科急危重癥，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，搶救工作由主治及以上醫(yī)師主持或指導實施現(xiàn)場查看，檢查急診室醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質、資歷，急診專業(yè)技術培訓情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇等急救技術。搶救設備完好率100％隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設備、設施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理評審內容評審要點及方法第十八頁，共五十五頁。急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時。（新建醫(yī)院可不查）。每一處不規(guī)范扣1分加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和急會診制度和留觀病歷的書寫質量現(xiàn)場考核與考查急診患者到院后5分鐘內處置、會診、住院、手術、轉診等環(huán)節(jié)是否及時、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況；病歷書寫質量。每一處不符合要求扣1分醫(yī)護人員應經(jīng)過嚴格的精神衛(wèi)生專業(yè)崗位培訓并考核合格現(xiàn)場抽查考核、查看有關記錄及培訓合格證。每一處不規(guī)范扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理評審內容評審要點及方法第十九頁，共五十五頁。加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質量管理，落實核心制度現(xiàn)場查閱運行病歷，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關制度及救治措施落實情況。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關管理制度。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）五、醫(yī)療管理-臨床科室質量管理評審內容評審要點及方法第二十頁，共五十五頁。六、護理管理-護理管理組織根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系，按照標準配置各層次護理管理人員，崗位職責明確查閱護理管理體系、單位任命文件、護理管理人員崗位職責。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分按照《護士條例》和《臨床護理實踐指南》等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程等抽查護理部、病區(qū)相關文件或手冊，每缺1項扣1分醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標管理責任制查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標管理責任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內容評審要點及方法第二十一頁，共五十五頁。六、護理管理-優(yōu)質護理措施有年度優(yōu)質護理服務實施方案及目標，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質護理服務的保障制度及措施查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質護理服務實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不同層級護理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分優(yōu)質護理服務病區(qū)覆蓋率不低于80%實施優(yōu)質護理服務病區(qū)名錄、數(shù)量，未達標不得分參照《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，結合精神科特點，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內容查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分評審內容評審要點及方法第二十二頁，共五十五頁。六、護理管理-護理人力資源管理有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務合理配置護理人員查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標不得分評審內容評審要點及方法第二十三頁，共五十五頁。有護理人員在職教育培訓計劃與考核制度查閱護理部、病區(qū)相關資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分建立全院護理人員業(yè)務技術檔案查閱護理部全院護理人員檔案及相關內容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內容評審要點及方法六、護理管理-護理人力資源管理第二十四頁，共五十五頁。六、護理管理-臨床護理質量管理參照《河南省醫(yī)療機構護理核心制度》，結合精神科特點，制定符合醫(yī)院實際的護理核心制度，并實行護理質量追蹤及持續(xù)改進措施現(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況，未落實不得分優(yōu)質護理服務病區(qū)實行責任制整體護理模式，執(zhí)行護士分管患者的排班方式現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能現(xiàn)場訪談責任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分評審內容評審要點及方法第二十五頁，共五十五頁。制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)范、工作流程及應急預案查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分制定醫(yī)囑核對及處理流程查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分制定高風險患者（自殺、攻擊、出走、噎食、跌倒、墜床等）風險評估制度和防范措施查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分評審內容評審要點及方法六、護理管理-臨床護理質量管理第二十六頁，共五十五頁。制定護理文件書寫標準及質量考核標準查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分建立非懲罰性護理不良事件報告制度查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務查閱護理部、病區(qū)相關資料，一項不達標扣1分，未執(zhí)行扣3分六、護理管理-臨床護理質量管理評審內容評審要點及方法評審內容評審要點及方法第二十七頁，共五十五頁。七、醫(yī)技科室-臨床實驗室管理按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，設置臨床實驗室，能開展臨床血液學、體液學、臨床化學、免疫學檢驗、微生物檢驗等，項目數(shù)≥200項，能開展2種以上的血藥濃度檢測。暫不能獨立開展的輸血科相關檢驗項目可與合格實驗室或具有資質的醫(yī)療機構簽訂相關服務合同，由其提供服務查看相關資料，提供檢驗項目目錄，開展基本常規(guī)檢驗每減少5％扣1分有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程查看相關SOP文件及維護記錄，每項不規(guī)范扣1分評審內容評審要點及方法第二十八頁，共五十五頁。開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可現(xiàn)場查看，每項不規(guī)范扣1分臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標準預防，避免職業(yè)暴露現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標本管理不達標不得分，相關制度不健全、無生物安全標志、設備和無職業(yè)暴露處置預案。每缺一項扣1分臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務現(xiàn)場查看急診檢驗記錄，不能提供24小時急診檢驗服務不得分評審內容評審要點及方法七、醫(yī)技科室-臨床實驗室管理第二十九頁，共五十五頁。落實質量管理與持續(xù)改進制度，開展室內質控。未開展質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告查看有質量管理小組、方案和全面質量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分室內質控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度現(xiàn)場檢查實驗室質內控制、質間控制、報告單及有關記錄，每項不規(guī)范扣1分

遵守設備操作規(guī)程，定期校準并及時淘汰不合格的設備、試劑查看儀器設備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣1分有傳染病疫情上報制度和上報標準及流程、有危急值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整。查看制度及報告記錄，每項不規(guī)范扣1分七、醫(yī)技科室-臨床實驗室管理評審內容評審要點及方法第三十頁，共五十五頁。七、醫(yī)技科室-醫(yī)學影像管理貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等現(xiàn)場查驗《大型醫(yī)用設備配置許可證》,《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項否決專業(yè)設置、人員配備及設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務現(xiàn)場查驗醫(yī)學影像科設置，相關醫(yī)師資格、崗位培訓記錄和影像設備24小時規(guī)范急診檢查服務，每一項不合格扣2分實施醫(yī)學影像質量控制，影像學檢查合理，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質量評價現(xiàn)場查看有關資料，每一項不合格扣1分評審內容評審要點及方法第三十一頁，共五十五頁。保證醫(yī)學影像資料質量，診斷報告及時、規(guī)范、準確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質量評價制度現(xiàn)場查看醫(yī)學影像質量管理、相關制度及落實資料和診斷報告單，每一項不合格扣1分環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分B超室管理規(guī)范，服務到位現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項不規(guī)范扣1分評審內容評審要點及方法七、醫(yī)技科室-醫(yī)學影像管理第三十二頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-組織建設成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未成立不得分醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定期研究、協(xié)調和解決本院有關醫(yī)院感染管理工作的具體問題（≥2次/年）查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未建立不得分健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實醫(yī)院感染管理責任制查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分設立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領導的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設置、定位明確查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分評審內容評審要點及方法第三十三頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓合格證核查專業(yè)崗位培訓證，無專職人員或專職人員無證書不得分評審內容評審要點及方法第三十四頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-規(guī)章制度及工作計劃依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，制度未建立不得分醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結、有分析、有反饋。查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分評審內容評審要點及方法第三十五頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結及反饋查相關科室資料，每一項不合格扣1分每年至少進行一次患病率調查；有計劃、實施、總結、反饋查相關科室資料，每一項不合格扣1分開展目標性監(jiān)測；定期進行分析、反饋、效果評價，有階段總結和終結報告查相關科室資料，符合要求得本項相應分值，每一項不合格扣1分評審內容評審要點及方法第三十六頁，共五十五頁。醫(yī)院感染病例上報及醫(yī)院感染暴發(fā)報告查相關科室制度及上報資料，每一項不規(guī)范扣1分按要求開展各項環(huán)境衛(wèi)生學檢測查相關科室制度及檢測資料，每一項不規(guī)范扣1分八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作評審內容評審要點及方法第三十七頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣5分醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應符合國家有關規(guī)定.一次性物品嚴禁重復使用查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣5分評審內容評審要點及方法第三十八頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范按照衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣5分醫(yī)務人員嚴格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率≥95%現(xiàn)場提問醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分評審內容評審要點及方法第三十九頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-主要部位院感控制有對下呼吸道、手術部位、留置導尿管、血管內導管等主要部位醫(yī)院感染預防控制的相關制度與措施依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）等文件要求檢查。制度不健全每一項扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項落實不到位扣3分評審內容評審要點及方法第四十頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有預防多重耐藥菌感染措施培訓，制定培訓計劃并落實無培訓計劃扣2分，未開展培訓扣4分針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度查閱管理文件，每處缺陷扣1分有對多重耐藥菌控制、落實的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等現(xiàn)場查看防控措施每項落實不到位扣1分有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案現(xiàn)場查看，每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣5分評審內容評審要點及方法第四十一頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-醫(yī)務人員職業(yè)安全管理有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜查醫(yī)務人員防護制度及防護措施，每少一項扣2分醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級別標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用核查防護用品配備情況，每一項不合格扣2分有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織了演練查應急預案、演練記錄及照片，每一項不合格扣1分有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作查相關資料，每一項不合格扣1分評審內容評審要點及方法第四十二頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-重點部門建設與管理消毒供應中心應經(jīng)過省或市衛(wèi)生行政部門驗收合格（與有資質的單位簽訂委托合同的以下10項不查）未經(jīng)驗收單項否決評審內容評審要點及方法第四十三頁，共五十五頁。消毒供應中心建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求；根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與作量，配置必須的設備、設施及符合要求的耗材；建立健全規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學；可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范；消毒供應中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理；各項質量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實；供應各科室包裝規(guī)范、標識齊全、有效期內的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％；壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內使用；使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復使用；定期進行了滅菌器物理、化學、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分評審內容評審要點及方法第四十四頁，共五十五頁。營養(yǎng)科室管理提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營養(yǎng)風險狀態(tài)的患者應接受營養(yǎng)療法，患者對營養(yǎng)療法的反應記入病歷；飲食服務應與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習俗相一致?；颊呒凹覍倏蓞⑴c食物的選擇和飲食計劃；醫(yī)、護、技應多方配合，為患者提供營養(yǎng)療法現(xiàn)場查看營養(yǎng)科，至少配備2名的專職人員從事營養(yǎng)科工作，營養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求，并記錄病歷，每處不規(guī)范扣1分評審內容評審要點及方法第四十五頁，共五十五頁。九、醫(yī)院建筑管理每床建筑面積≥45平方米查圖紙或固定資產帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實。不符合要求單項否決病房每床凈使用面積≥5平方米此標準只限于普通病房。計算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項否決患者室外活動的場地平均每床≥3平方米查圖紙或固定資產帳，不符合要求單項否決病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實行無障礙通行現(xiàn)場查看，每項達不到要求扣1分評審內容評審要點及方法第四十六頁，共五十五頁。通風、采光、安全符合精神病醫(yī)院要求現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分有方便患者就診需要的停車場查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分醫(yī)療用房應滿足安全使用要求現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分九、醫(yī)院建筑管理評審內容評審要點及方法第四十七頁，共五十五頁。十、后勤保障有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程需要現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責服務流程，每處不規(guī)范扣1分水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，有相關措施并達到相應指標現(xiàn)場逐項查看，每處不規(guī)范扣1分嚴格執(zhí)行國務院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺帳，考核工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責及應急預案的知曉情況，每處不規(guī)范扣5分評審內容評審要點及方法第四十八頁，共五十五頁。醫(yī)院供電系統(tǒng)應滿足《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機等重要設備應建立專項設備檔案，管理和維修人員職責明確，必須做到持證上崗。按照技術操作規(guī)程工作現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣5分醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無味、防滑及專供行動不便患者使用的設施等，每處不規(guī)范扣2分十、后勤保障評審內容