糖尿病的基本治療

關(guān)于糖尿病的基本治療定義糖尿病

一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。糖尿病

因胰島素分泌缺陷以及胰島素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。第2頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型1、T1DM2、T2DM3、特殊類型DM4、GDM第3頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷WHO—1999典型癥狀+任一點(diǎn)達(dá)標(biāo)血漿血糖空腹服糖后2小時(shí)DM≥7.0≥11.1IGT<(5.6)6.07.8-11.0IFG(5.6)6.1-6.9<7.8N<(5.6)6.0<7.8

IGRIGT/IFG第4頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷1、葡萄糖氧化酶法靜脈血漿葡萄糖2、無(wú)典型癥狀、再加一次達(dá)標(biāo)，排除干擾3、IFG、IGT3月內(nèi)二次OGTT的平均值4、流調(diào)FBS、診斷OGTT5、一人符合二種時(shí)，取高者6、有待完善第5頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則----早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化方法----DM教育、血糖濫測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療第6頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天DM治療標(biāo)準(zhǔn)--IDF-WPR2002

理想合理較差FBS4.4~6.1≤7.0>7.0PBS4.4~8.0≤10.0>10.0HbA1c<6.56.5~7.5>7.5BP<130/80131-139/81-89>140/90BMI(M/F)<25/24<27/26≥27/26TC<4.5≥4.5≥6.0TG<1.5<2.2≥2.2HDL-C>1.11.1-0.9<0.9LDL-C<2.52.5-4.0>4.0第7頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療(一)OHA促泌劑----磺脲類(SU)、非磺脲類(NSU)雙胍類(MET)α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)胰島素增敏劑(TZD)(二)INS第8頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類機(jī)理胰內(nèi)：

INS分泌(>30%殘留B細(xì)胞)

胰外：強(qiáng)化Ins受體及或受體后的INS的作用、減輕肝臟、肌肉等處IR第9頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類適應(yīng)證---

單用飲食、運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的T2DM

對(duì)Ins不敏感者可試用禁忌證----T1DM、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、大手術(shù)、兒童DM、全胰腺切除術(shù)后、妊娠、哺乳、過(guò)敏等第10頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類付作用----

低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)

造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)

皮膚過(guò)敏(搔癢、藥疹)注意事項(xiàng)----增強(qiáng)SU降糖作用

水楊酸制劑、磺胺、氨基比林、利血平、β受體阻斷劑降低SU降糖作用

噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素第11頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類常用藥物----第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(優(yōu)降糖、消渴丸)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá)、瑞易寧)、格列喹酮(糖適平)、格列波脲第三代：格列美脲(亞莫利、安尼平)第12頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類受體與心臟缺血預(yù)適應(yīng)缺血缺氧時(shí)，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2BK-ATP關(guān)Ca2+開(kāi)K通道

心肌耗氧下降、血管舒張保護(hù)心血管-----缺血預(yù)適應(yīng)不同的SU與不同組織的SUR結(jié)合率不同(格列本脲對(duì)SUR1、SUR2A、SUR2B都結(jié)合

INS分泌、↓缺血預(yù)適應(yīng)，而格列齊特、格列吡嗪主要結(jié)合SUR1)目前無(wú)法證明何種SU在預(yù)防CHD上更好第13頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天非SU的Ins促泌劑機(jī)理

INS分泌K-ATP通道(與SU結(jié)合位點(diǎn)不同)、關(guān)K開(kāi)Ca通道、Ca內(nèi)流，促進(jìn)Ins分泌種類----苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈—諾和龍、孚來(lái)迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈)第14頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)Fuhlendorff,Diabetes1998;47第15頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué)

服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)92%經(jīng)糞膽途徑排出，小于8％經(jīng)腎臟排出第16頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天非SU的Ins促泌劑適應(yīng)證----同SU禁忌證----同SU副作用----低血糖、暫時(shí)性視覺(jué)異常、胃腸道反應(yīng)、ALT升高、過(guò)敏第17頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類機(jī)理↑

Ins受體及受體后效應(yīng)

↑肌肉等外周組織攝取利用G↓糖異生和糖原分解

↓HGO的輸出↓脂肪酸的氧化↑G的運(yùn)轉(zhuǎn)能力↓IR第18頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類適應(yīng)證----T2DM(肥胖、單用飲食運(yùn)動(dòng)欠佳、單用SU

欠佳)T1DM(與Ins合用)IGT第19頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類禁忌證----合併DKA、嚴(yán)重感染、肝腎心肺功能不全、心梗、手術(shù)、妊娠分娩、哺乳、慢性胃腸病、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用----消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、乳酸酸中毒常用藥物----苯乙雙胍、二甲雙胍第20頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖苷酶抑制劑

機(jī)理----(假四糖)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸粘膜刷緣內(nèi)的α-萄糖苷酶，延遲多糖分解為單糖并影響其吸收第21頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖苷酶抑制劑適應(yīng)證----T2DM、IGT禁忌證----胃腸道疾病、GDM，肝腎功能不全、孕婦哺乳、兒童慎用副作用----消化道反應(yīng)(腹脹、腹痛、腹瀉，個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸)，低血糖(單用無(wú)、合用SU、INS可有，需G治療)常用藥物----阿卡波糖(拜糖平)

抑制α-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)

抑制麥芽糖酶、蔗糖酶第22頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天TZD機(jī)理----高選擇性激活過(guò)氧化物酶增殖體激活受體(PPARγ)

外周組織Ins引起的GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取改善IR適應(yīng)證----T2DM禁忌證----過(guò)敏、T1DM、兒童、孕婦、哺乳，慎用于肝病、心衰(2級(jí)以上)第23頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天TZD副作用----頭痛、乏力、腹瀉低血糖(與SU、Ins合用)水鈉瀦留

體重增加、增加心臟負(fù)荷RBC↓、貧血常用藥物----羅格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤)第24頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素1、種類2、適應(yīng)證3、副作用及抗藥性4、給藥技術(shù)5、使用方法第25頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天種類按來(lái)源----動(dòng)物(豬牛)、半合成、人、

Ins類似物按純度----普通、單峰、單組份按時(shí)間----超短效(諾和銳Aspart、優(yōu)泌樂(lè)lyspro)

短效(RI、CZI)

中效(NPH)

長(zhǎng)效(PZI、UL)

超長(zhǎng)效(detimir、glargine)

預(yù)混(諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林70/30)第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天各類的作用時(shí)間開(kāi)始最強(qiáng)持續(xù)Aspart10-20’40’3~5RI0.5~12~46~8NPH3~48~1218~24PZI3~414~2024~36諾和靈30R0.52~824諾和靈50R<0.52~8<24第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ins----超短效

2829正常InsprolysLysprolysproAspartAspartlys第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天超短效INS--諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ins----超長(zhǎng)效2、Glarline----第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)效胰島素類似物–來(lái)得時(shí)

（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長(zhǎng)替換來(lái)得時(shí)

是一個(gè)人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天來(lái)得時(shí)

緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久

澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證T1DMT2DM----飲食、運(yùn)動(dòng)、OHA無(wú)效，GDM及DM妊娠分娩繼發(fā)性DM----胰源性、內(nèi)分泌性

DKA、NDHC、乳酸酸中毒圍手術(shù)期重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神經(jīng)病變、AMI、腦卒中第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天副作用及抗藥性全身性反應(yīng)----

低血糖反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)(IgE)

全身、局部胰島素性水腫屈光失常局部性反應(yīng)----

皮膚紅腫熱皮下小結(jié)皮下脂肪不良(增生、萎縮)第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥技術(shù)皮下注射----注射器、注射筆、注射泵非皮下注射----吸入、鼻吸、口服移植----器官、細(xì)胞(β、干)第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示屏功能鍵胰島素動(dòng)態(tài)血糖儀第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天CSII示意圖顯示屏功能鍵胰島素第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天CSII的優(yōu)點(diǎn)減少低血糖（國(guó)內(nèi)報(bào)道減少47%）減少血糖波動(dòng)幅度，控制更加有效（國(guó)內(nèi)報(bào)道血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間減少36%）減少黎明、黑夜現(xiàn)象使GDM的劇吐更易治療使病人生活更加自由（esp.飲食）－－DESG，2002.1第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天CSII的缺點(diǎn)與注射器、筆相比，可見(jiàn)度低機(jī)械、電子輸入過(guò)多－－低血糖的故障輸入過(guò)少或無(wú)－－DKA埋置導(dǎo)管處的感染、過(guò)敏、硬結(jié)偶有泵相關(guān)的嚴(yán)重脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良體重增加費(fèi)用較高－－DESG，2002.1第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天CSII的適應(yīng)征所有可以用胰島素皮下注射的病人。特別適用：HbA1c控制不佳、GDM、胃輕癱、常出現(xiàn)低血糖、生活不規(guī)律者。－－DESG，2002.1第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天CSII的禁忌征有嚴(yán)重的感覺(jué)、心理、精神等障礙有凝血性疾病不愿自我檢測(cè)血糖無(wú)醫(yī)護(hù)、家人、朋友的支持文盲－－DESG，2002.1第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天MSII原則----

個(gè)體化、依血糖隨時(shí)調(diào)整Ins劑量初始劑量估計(jì)----T1DM:0.5~1.0U/Kg/dT2DM:0.3~0.8U/Kg/d第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天符合生理的胰島素治療方案胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素胰島素水平(mU/L)時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ins治療方法及評(píng)價(jià)移植－胰腺器官－淘汰胰島尸胰－來(lái)源困難細(xì)胞干細(xì)胞發(fā)展方向注射－泵－－閉環(huán)(人工胰）開(kāi)環(huán)－皮下（CSII）－新腹膜內(nèi)（IPII）－新植入泵非植入泵皮下注射－動(dòng)物、人－－常用（MSII）人類似物－－新

Aspartglarline第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天T1DM的治療→Ins--0.5~1.0U/Kg/d

必要時(shí)加用OHA----METTZDAGISU/NSU(?)第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天T2DM的治療MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天T2DM的治療胰島素早期強(qiáng)化治療第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA1、誘因2、病生3、表現(xiàn)4、LAB5、診斷與鑒別6、防治第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因T1DM----多自發(fā)T2DM----少自發(fā)，多因感染、INS減少或停用、飲食過(guò)多、手術(shù)、外傷、妊娠、分娩第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)原有癥狀加重酸中毒深大呼吸(爛蘋(píng)果味)—庫(kù)氏呼吸胃腸道反應(yīng)(易誤診為急腹癥)CNS癥狀循環(huán)衰竭第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天LAB1、尿尿糖、尿酮強(qiáng)(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血

↑----BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、Cr、滲透壓、淀粉酶、WBC、N%↓----PaCO2、BE、pH、鈉、氯

K----↑-↓第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷BS↑↑尿酮(+)pH↓癥狀第52頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1、輸液量----原體重的10%、4000-8000ml/d，先快后慢,監(jiān)測(cè)心腦腎功能種類----BS>13.9mmol/L—NSBS<13.9mmol/L—5%GS+INS第53頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療2、INSBS>13.9mmol/L

靜脈持續(xù)間歇靜脈？

0.1U/Kg/h

↓

70~110mg/h

間歇肌肉？NS+RI

首次負(fù)荷(靜推RI10~20U)

INS加倍(0.1U/Kg/hX2)BS<13.9mmol/L0.05U/Kg/h----5%GNS+RI(1u/2~4g)第54頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂K----↓，補(bǔ)鉀(Kcl1.0-1.5g/h)--，尿量>40ml/h

補(bǔ)鉀

--，尿量<30ml/h

暫不補(bǔ)鉀↑，暫不補(bǔ)鉀pH<7.1----補(bǔ)堿

>7.1----不補(bǔ)堿第55頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥抗休克抗感染糾正心衰、心律失常糾正腎衰糾正腦水腫糾正胃腸道反應(yīng)第56頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療5、加強(qiáng)護(hù)理第57頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天HNDC1、誘因2、機(jī)理3、表現(xiàn)4、LAB5、診斷與鑒別6、防治第58頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎腦血管意外嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)不合理限制水分某些藥物(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥、β受體阻斷劑)誤輸GS、誤食大量糖第59頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)理BS↑↑嚴(yán)重失水

Na↑↑

血滲透壓↑↑

血液濃縮繼發(fā)性Ald↑

腦細(xì)胞脫水HNDC第60頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)DM原有癥狀加重(多無(wú)多食)CNS癥狀(嗜睡、幼覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐…昏迷)嚴(yán)重失水、休克(無(wú)酸中毒樣大呼吸)第61頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天Lab尿糖強(qiáng)(+)、尿Ket可疑BS明顯↑↑(>600mg/dl)血鈉↑↑血滲透壓↑↑(>350mmol/l)第62頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天防治大致=DKA注意點(diǎn)：1、加強(qiáng)補(bǔ)液。用NS，一般不用低滲NS(如無(wú)休克，輸NS后，血滲>350、血鈉>155，可給0.45%低滲NS，血滲=330可給NS)2、INS0.1U/Kg/d,BS降至300mg/dl,5%GS+INS(1U/3-4g)3、特別重視并發(fā)癥的防治原有第63頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝綜合征(MS)第64頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天MS概述MS

指伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集No277.7inICD-9胰島素抵抗*機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常的水