眼科糖皮質激素合理應用

關于眼科糖皮質激素合理應用利劍雙刃既能殺敵亦可傷己

--莎士比亞--第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素(GCC)★生物合成與分泌★循環(huán)內(nèi)皮質醇★調(diào)控★對代謝的影響第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCC:生物合成

★合成部位：腎上腺皮質

束狀帶細胞

網(wǎng)狀帶細胞★激素：皮質醇

皮質酮第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCC:分泌★皮質醇(氫化可的松):成人分泌15-20mg/d)

90%:與

2

球蛋白結合:無生物活性

10%:皮質醇+清蛋白

皮質醇清蛋白復合物(貯槽)

游離皮質醇生物效應

外源性糖皮質激素(藥物):游離皮質醇為35%第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮質醇分泌調(diào)控★下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAaxis)★負反饋效應第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天HPA:興奮應激下丘腦垂體前葉腎上腺皮質

*CRH↑ACTH↑

皮質醇↑*

CRH:促腎上腺皮質激素(ACTH)釋放激素第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天HPA抑制:負反饋效應

★決定因素：血漿皮質醇水平

CRH↓

皮質醇↑

ACTH↓皮質醇↓★生理性：自發(fā)性節(jié)律

清晨最高

逐漸下降

午夜最低第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

外源性糖皮質激素的抑制效應

★抑制效應

上午:輕

下午:較重

午夜:十分顯著

★地塞米松：0.5mg,口服

檢測次日8:00血漿皮質醇[正常值:16μg/dl(11.2-18.8)]

服藥時間血漿皮質醇(μg/dl)

抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994 第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天HPA抑制后恢復★恢復順序

下丘腦

垂體前葉

腎上腺皮質

CRH↑

ACTH↑

皮質醇↑★恢復時間

5—9月

甚至長達數(shù)年

應用ACTH不能縮短恢復時間第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素與代謝

★蛋白及脂肪

合成↓

降解↑★碳水化合物

糖元異生(肝臟)

擷抗胰島素→葡萄糖利用↓→血糖↑★鈉潴留：皮質醇

強地松

地塞米松

∴代謝紊亂:周身并發(fā)癥病理生理基礎第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素的生物效應:作用機理

GCC(細胞外)GCC(胞漿內(nèi))+R(胞漿內(nèi))

GCC-R

合成特異蛋白

mRNADNAGCC-R(細胞核內(nèi))

生物效應轉錄翻譯生物效應第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素的抗炎效應

★白細胞循環(huán)內(nèi)動態(tài)變化★炎性細胞功能改變★可溶性介質修飾

第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCC對循環(huán)內(nèi)白細胞動態(tài)變化:數(shù)量★中性粒細胞↑

從骨髓釋放加速

循環(huán)內(nèi)中性粒細胞半衰期延長

抑制中性粒細胞移行至循環(huán)外中性粒細胞↑為正常反應∴不必加用抗生素★減少

嗜伊紅白細胞↓

嗜堿白細胞↓

單核細胞↓

淋巴細胞↓：聚集于胸腺導管及脾臟第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)內(nèi)白細胞動態(tài)變化★時間

4–6小時最顯著

24小時恢復正常★效應

抑制白細胞移行循環(huán)外炎性細胞浸潤

(減少中性粒細胞及CD4+淋巴細胞浸潤)特點第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCC:白細胞功能改變(1)

★中性粒細胞

大劑量抑制溶酶體蛋白水解酶釋放組織損傷↓★單核細胞:

表面受體表達★嗜伊紅白細胞：趨化效應第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCC:白細胞功能改變(2)

淋巴細胞★

T淋巴細胞

皮膚延緩超敏感性↓

對其他淋巴細胞影響

激活↓

增殖↓分化↓★

B淋巴細胞

抑制→激活及增殖↓→免疫球蛋白↓第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天GCC:對可溶性介質修飾

★

抑制炎性介質產(chǎn)生

前列腺素

組織氨

白三烯★

抑制炎性細胞因子產(chǎn)生

IL-1

IL-2

干擾素-γ

腫瘤壞死因子-α

★

補體：影響小第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素抗炎主要機理抑制白細胞移行循環(huán)外抑制白細胞聚集炎癥組織（減少組織炎性細胞浸潤）第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天藥用糖皮質激素比較

品種

等效劑量(mg)

鈉潴留

HPA抑制(h)氫化可地松 20 ++ 6–12潑尼松 5 + 12–36地塞米松 0.75 – 48–72潑尼松(無生物活性)潑尼松龍(生物活性)

肝臟轉化?

??肝功能不正常：應直接服強地松龍第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天潑尼松(無生物活性）潑尼松龍(有生物活性)肝臟轉化

潑尼松潑尼松龍無生物活性有生物活性肝臟轉化CH3CH3CH2OHCOOHOCH3CH3CH2OHCOOOOHOH第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天糖皮質激素選擇

潑尼松優(yōu)于地塞米松★地塞米松:

對HPA抑制長達48–72小時★地塞米松對代謝影響大

易發(fā)生并發(fā)癥第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

給藥方式

★盡量不用靜脈點滴★頓服優(yōu)于分次口服

頓服：與內(nèi)生皮質醇同步衰減對HPA抑小

分次口服：對HPA抑制大

Myles:強地松治療18例病人*正常值:11.2-17μg/dl

服藥方式效療血漿皮質醇*(μg/dl)抑制率(%)

單次口服 相似

11.6±6.4 32

分次口服 相似

3.0±4.882

第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天隔日口服★隔日口服有效

鞏固療效

對HPA幾無抑制

Akerman:潑尼松,70mg,qod,>7個月

血漿皮質醇(μg/dl)

對照16.6±2.0

病人15.1±1.4

(NewEngJMed1968;278:405)第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥:周身★發(fā)生率

靜脈點滴>>

口服

QD>>

QOD

★醫(yī)源性柯興綜合征表現(xiàn)

滿月臉

牛臀肩

高血壓★糖尿?。禾瞧べ|激素

血糖.

抑制胰島素第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥:周身(續(xù))★消化道潰瘍

糖皮質激素胃酸↑

消化道潰瘍

抗酸藥★股骨頸壞死第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天《例1》強的松,治療VKH首次劑量:2mg/kg/d，以100mg為例★

QD×3天(每3日減量)

100mg80mg60mg50mg

40mg★QOD×5次

(每10日減量)

減10mg:70605040

減5mg:35302520

減2.5mg:17.5

15

12.5

10

7.55

2.5

2.5mg持續(xù)至10個月(總療程時間:10個月)第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

眼部并發(fā)癥

后囊下白內(nèi)障

★與發(fā)生率相關因素

劑量

時間強的松治療類風濕性關節(jié)炎(4年)劑量(mg) 發(fā)生率(%) <10 11 10-15 30 >15 80

第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天眼部并發(fā)癥(續(xù))激素性青光眼

★

高危人群

糖尿病

高度近視

★

相關因素

局部激素

周身激素

激素品種地塞米松

潑尼松龍

FML(艾氟龍）第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天應特別注意精神行為

★激素效應

欣快感激動失眠

可誘發(fā)精神病

應注意精神病家族史★大劑量糖皮質激素:應服鎮(zhèn)靜劑

第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天葡萄膜炎的糖皮質激素治療

★適應證：內(nèi)因性葡萄膜炎

全葡萄膜炎

后葡萄膜炎★

方案

Schaegel

治療方案(1982)

品種:潑尼松

首次劑量:100-200mg/日:短期

減量:隔日一次:維持

根據(jù)病情決定

大劑量方案

一般劑量方案

調(diào)整方案第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天大劑量激素方案★適應證

后葡萄膜炎及全葡萄膜炎

嚴重及病程長(如VKH)

未經(jīng)糖皮質激素治療

急性視神經(jīng)炎★禁忌證

兒童

孕婦

老年人

精神病病人

第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天大劑量激素方案注意事項注意事項★

檢測尿糖 ★

感染性病灶:結核

★

消化道潰瘍★

精神病家族史★大劑量激素：應服鎮(zhèn)靜劑,如硝基安定,5mg,tid

第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天大劑量激素方案:劑量給藥原則

★每日頓服(QD)隔日頓服(QOD)★劑量大

減量快

減量幅度大★劑量小

減量慢

減量幅度小第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天結果:滿意協(xié)和眼科:VKH51例

★炎癥緩解

★視力提高視力(%)0.10.2–0.4≥0.5≥0.8

前

54.427.917.70

后

15.55.994.179.9

★腎上腺皮質功能正常

(n=11)

M±SD:28.6±7.6(范圍:21.6-51.0)

UFC(μg/24h):（正常值：20-78

g/24h)

治療第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天UFC:大劑量激素方案

治療前vs.治療后第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天《例2》:急性視神經(jīng)炎★劑量：2.5–3.0mg/kg/d,最大劑量：200mg/d

劑量范圍(mg)服藥方式服藥次數(shù)減藥幅度(mg)

200-120QD340120-60 QD 32060-40QD31070-40 QOD2 1040-20QOD2 520-2.5QOD2 2.5★結果：(n=30)

治療前視力：

0.1:82.4%

治療后視力:

0.8:100%

1.0:90.3%第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

一般劑量方案

★適應證：輕度或中度炎癥

后葡萄膜炎

全葡萄膜炎★劑量:0.5-1mg/kg/d

第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天激素調(diào)整方案★補救性措施★適應證

曾經(jīng)較長時間糖皮質激素治療★目的

促進炎癥緩解

促進HPA功能恢服第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病人應用糖皮質激素歷史地塞米松靜脈點滴炎癥緩解改為口服炎癥復發(fā)地塞米松再次靜脈點滴或停藥過早減量過快第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定糖皮質激素減量復發(fā)多次反復上述治療

HPA抑制(UFC)周身及眼部并發(fā)癥第42頁,共47頁，2024年2