糖尿病中醫(yī)辨治

關(guān)于糖尿病中醫(yī)辨治2遺傳環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點(diǎn)慢性持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂多系統(tǒng)損害等慢性并發(fā)癥●●糖尿病概念第2頁,共163頁，2024年2月25日，星期天3中國的糖尿病人群逐年增加中國20歲以上成人糖尿病9千2百40萬(9.7%)世界糖尿病第一大國。此外還有1.48億人處于糖尿病前期，比例達(dá)15.5％。

第3頁,共163頁，2024年2月25日，星期天4糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病免疫介導(dǎo)特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）1細(xì)胞功能遺傳性缺陷2胰島素作用遺傳性缺陷3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥物和化學(xué)品所致糖尿病6感染所致7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征第4頁,共163頁，2024年2月25日，星期天5“基因節(jié)儉”學(xué)說“基因節(jié)儉”學(xué)說：長期貧窮（吃糠咽菜）→基因節(jié)儉→迅速變富（甜食油膩）→基因的改變慢于生活環(huán)境的改變。第5頁,共163頁，2024年2月25日，星期天6胰島β細(xì)胞功能衰竭和胰島素抵抗——

2型糖尿病致病機(jī)制的核心胰島素抵抗遺傳易感性、肥胖、西化的生活方式2型糖尿病IRβ細(xì)胞功能衰竭

RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.第6頁,共163頁，2024年2月25日，星期天7糖尿病的診斷(WHO,1999)空腹血糖受損（IFG）IFG+IGT糖耐量受損(IGT)7.06.17.811.1糖尿病空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時血糖mmol/l第7頁,共163頁，2024年2月25日，星期天8糖尿病的治療

IDF第8頁,共163頁，2024年2月25日，星期天9關(guān)注醫(yī)學(xué)新方向世界衛(wèi)生組織《迎接21世紀(jì)挑戰(zhàn)》的報告指出：21世紀(jì)醫(yī)學(xué)將從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”發(fā)展；從重治療向重預(yù)防發(fā)展；從針對病源的對抗治療向整體治療發(fā)展；從重視對病灶的改善向重視人體生態(tài)環(huán)境的改善發(fā)展；從生物治療向心身綜合治療發(fā)展；從強(qiáng)調(diào)醫(yī)生作用向重視病人的自我保健作用發(fā)展。是醫(yī)學(xué)從治“已病”向治“未病”的轉(zhuǎn)移。天人相應(yīng)整體觀念

第9頁,共163頁，2024年2月25日，星期天10糖尿病前期定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病前期（prediabetes）是指空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG），葡萄糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT）以及二者的合并狀態(tài)，是一種葡萄糖代謝處于正常與糖尿病間的異常狀態(tài)，又稱為糖調(diào)節(jié)受損（impairedglucoseregulation，IGR）。根據(jù)2006年美國糖尿病協(xié)會公布的新的IGT和IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖在100mg/dL（5.6mmol/L）和125mg/dL（6.9mmol/L）之間診斷為IFG；餐后2h血糖在140mg/dL（7.8mmol/L）和199mg/dL（11.0mmol/L）之間診斷為IGT第10頁,共163頁，2024年2月25日，星期天11糖尿病前期相關(guān)數(shù)據(jù)在我國中年群體中約15%處于糖尿病前期，他們的糖尿病年發(fā)病率約為正常人群的6倍。從一個正常人發(fā)展到糖尿病必然要經(jīng)過糖尿病前期這個階段。國外報道，每年有5％～10％的糖尿病前期者轉(zhuǎn)為糖尿病患者。國內(nèi)的研究表明，糖尿病前期者若不治療，約67.7％的患者可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?，治療則可使3l％～46％的糖尿病前期者不轉(zhuǎn)為糖尿病。

第11頁,共163頁，2024年2月25日，星期天12糖尿病前期的高危人群：我國糖尿病“后備軍”主要來自以下6類高危人群：①與糖尿病患者有血緣關(guān)系的人(父母、子女、兄弟姐妹)；

②40歲以上，體重指數(shù)[體重(千克)除以身高(米的平方)]大于25的肥胖者；

③有高血壓、冠心病和血脂異常的患者；

④有分娩特大胎兒史者；

⑤以往曾有一次或多次出現(xiàn)空腹血糖異常或糖尿病前期，經(jīng)復(fù)查葡萄糖耐量正常者。⑥生活不規(guī)律，心理壓力大，以及抽煙、酗酒的人群。第12頁,共163頁，2024年2月25日，星期天13糖尿病前期患者的綜合治療指南

為更好的防治糖尿病前期，AACE（美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會）糖尿病及代謝紊亂專家組于2008年7月23日制定了糖尿病前期患者的綜合治療指南。該指南強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略，即對所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)。指南主要內(nèi)容精粹：1.生活方式干預(yù)降低血糖及心血管病風(fēng)險安全有效，適于所有糖尿病前期患者;2.糖尿病前期人群的血壓和血脂目標(biāo)值同2型糖尿病患者。糖尿病前期者體重應(yīng)減輕5%-10%，并長期維持;3.推薦低脂、適量碳水化合物/蛋白質(zhì)，富含膳食纖維的飲食;4.高危糖尿病前期患者除生活方式干預(yù)之外可考慮藥物干預(yù)，首選阿卡波糖和二甲雙胍。第13頁,共163頁，2024年2月25日，星期天14糖尿病指南解析：現(xiàn)行的降糖治療模式下通過積極有效的降糖治療難以有效降低糖尿病患者大血管事件的危險性。因此目前糖尿病的防治策略主要應(yīng)集中在兩個方面：第一、在平穩(wěn)適度的降糖治療同時綜合干預(yù)糖尿病患者所并存的其他危險因素(血脂異常、高血壓、肥胖、吸煙等);第二、力爭在糖尿病前期階段積極干預(yù)，努力延緩甚至避免糖尿病的發(fā)生。對于糖尿病前期患者，治療性生活方式改善是最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施。但是對于許多患者僅僅通過生活方式改善并不能獲取滿意效果，因此需要予以必要的藥物干預(yù)。在常用降糖藥物中，阿卡波糖與二甲雙胍被推薦為干預(yù)糖尿病前期的理想藥物。第14頁,共163頁，2024年2月25日，星期天15糖尿病前期中醫(yī)干預(yù)糖尿病前期中醫(yī)屬于“未病”階段，與經(jīng)典記載的“脾癉”、“食郁”相似。其病機(jī)是脾腎虧虛、肝失疏泄的基礎(chǔ)上產(chǎn)生濕熱、痰濁、氣滯、瘀血等病理因素。脾腎虧虛為病之本，痰、濕、瘀為病之標(biāo)，并有痰濕化熱及濕熱傷陰的趨勢。臨床多表現(xiàn)為形體肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、納呆便溏，舌體胖大舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、舌苔厚膩，脈沉滑或濡緩。提出“健脾補(bǔ)腎調(diào)肝、化痰活血”的治則。

經(jīng)驗方：生黃芪30、山藥30、蒼術(shù)15、玄參12、葛根15、丹參20、柴胡12、白芍15、川牛膝30、枸杞15、山萸肉15、黃連15、虎杖15、生地15，茯苓15，澤瀉15，丹皮12.

第15頁,共163頁，2024年2月25日，星期天16經(jīng)方劑量偏小,藥味亦少,治療急危重癥,常不取效,于是出現(xiàn)一種趨勢,增加相似功效藥物,處方藥味越開越多,汪昂評價這種現(xiàn)象謂:/分兩減而藥味漸多,譬猶廣設(shè)攻圍以庶機(jī)于一遇也,然品類太繁,攻治必雜,能無宜于此而不宜于彼者乎?0與古人的處方完全不同,/古人立方分兩多而藥味寡,譬如勁兵專走一路,則足以破壘擒王矣0。仲景經(jīng)方1兩約合今15g。第16頁,共163頁，2024年2月25日，星期天17中醫(yī)辨治糖尿病內(nèi)容概要病因病機(jī)中醫(yī)辨治第17頁,共163頁，2024年2月25日，星期天18一、病因病機(jī)概述：對于糖尿病的病因，現(xiàn)代醫(yī)家比較一致的認(rèn)識有稟賦不足，五臟柔弱;飲食不節(jié)，積熱傷津;情志失調(diào)，郁熱傷陰;房勞過度，腎精虧耗;過服溫燥，耗液傷陰等。第18頁,共163頁，2024年2月25日，星期天19一、病因病機(jī)概述：大都認(rèn)為是陰津虧損、燥熱內(nèi)盛，陰虛為本、燥熱為標(biāo)。病變涉及五臟六腑，但以肺、胃、腎為主。自當(dāng)代施今墨、?？坝鑴?chuàng)立氣陰兩虛說和血瘀說以來，各種病機(jī)假說被不斷地提出，極大地豐富了對糖尿病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識，從而提高了治療糖尿病的臨床療效。第19頁,共163頁，2024年2月25日，星期天20一、病因病機(jī)1.臟腑病機(jī)論2.氣血津液病機(jī)論3.瘀、痰、濕、毒病機(jī)論4.其他觀點(diǎn)第20頁,共163頁，2024年2月25日，星期天211.臟腑病機(jī)論津液代謝正常的保證則需要肝之疏泄正常、心之神寧脈暢、肺之通調(diào)有道、脾之運(yùn)化有權(quán)及腎之氣化開合有司共同協(xié)調(diào)完成?！鹅`樞·五變》所言“五臟皆柔弱者,善病消癉”,消渴病病機(jī)復(fù)雜,但總屬陰虛燥熱、五臟病變導(dǎo)致精微津液代謝失常,是水精失布、五經(jīng)不行的結(jié)果。第21頁,共163頁，2024年2月25日，星期天221.臟腑病機(jī)論

(1)肺氣虛(2)脾氣虛(3)肝氣郁結(jié)(4)心火心虛(5)腎陰虛與腎陽虛第22頁,共163頁，2024年2月25日，星期天23肺與消渴病

肺主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,朝百脈而主治節(jié)。肺為水之上源,敷布津液,肺受燥熱所傷,則不能敷布津液而直趨下行,隨小便排出體外,故小便頻數(shù)量多;肺不布津則口渴多飲。肺的功能失常使肺臟不能把脾傳輸?shù)慕蛞汉退染⒉忌⑷?則致全身氣機(jī)失調(diào),全身津液的輸布、運(yùn)行和排泄異常,而出現(xiàn)口渴多飲、多尿尿甜及形體消瘦之證候。第23頁,共163頁，2024年2月25日，星期天24脾氣虛

糖尿病的發(fā)生發(fā)展與脾的關(guān)系極為密切。稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度等諸因素均能直接或間接的影響脾的功能，而致本病的發(fā)生。絕大多數(shù)患者在整個病程中都不同程度地存在著脾氣虛弱證候。第24頁,共163頁，2024年2月25日，星期天25脾氣虛

有人認(rèn)為脾氣下脫是糖尿病的基本病機(jī)，提出糖尿病的病理改變有二:一是降出大于升入，二是升降無序，而脾氣下脫是其基本的病理改變。并認(rèn)為陰虛燥熱、氣虛陽衰、血瘀等是糖尿病過程中的標(biāo)象，脾氣下脫是其本，并貫穿整個病程。脾不能散精是糖尿病發(fā)病之中心環(huán)節(jié)。第25頁,共163頁，2024年2月25日，星期天26肝氣郁結(jié)七情失調(diào)，肝氣郁結(jié)，化火傷陰，上損肺津，中傷胃液，下耗腎水，可發(fā)為消渴。肝疏泄功能正常與否是糖尿病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。肝郁是糖尿病發(fā)生的始動因素，肝火是糖尿病發(fā)展的重要因素，肝虛是糖尿病后期的主要病機(jī)。氣郁加調(diào)肝第26頁,共163頁，2024年2月25日，星期天27肝與消渴病

從肝的生理功能來看,肝為剛臟,體陰而用陽,開竅于目,性喜條達(dá)而惡抑郁,功主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),協(xié)調(diào)氣的升降出入之間的平衡,為人身氣機(jī)升降之樞。肝為風(fēng)木之臟,生火之源,疏布少陽生發(fā)之氣,化生少火,如熙熙之陽蒸發(fā)精微物質(zhì)濡養(yǎng)全身,從而保證全身正常的生理功能。在病理上,郁怒傷肝,肝疏泄失職,全身氣機(jī)紊亂,郁而化火,火邪內(nèi)淫,可耗氣傷津,致臟腑功能失調(diào)。

《靈樞·五變》曰:“怒則氣上逆,胸中一蓄積,血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱,熱則渭肌膚,故為消癉?！眲⒑娱g《三消論》說:“消渴者耗亂精神過違其度,而燥熱郁盛之所成也?！秉S元御在《四圣心源》中說:“消渴者,足厥陰之病也……凡木之性,專欲疏泄,疏泄不遂,則相火失其蟄藏?！钡?7頁,共163頁，2024年2月25日，星期天28肝與消渴病木火刑金,肺臟功能失司則不能布散水津以潤臟腑,陰灼津傷,津液耗竭,則口干舌燥,煩渴多飲;若肝失疏泄,氣郁化火,下劫腎陰則可使腎之封藏失職而見多尿,甚則如膏如脂;肝郁則木不能達(dá),可致胃失和降,脾失健運(yùn),升降失常,氣機(jī)不利,郁而化火,肆虐中宮,胃陰被灼,食入即化,則消谷善饑;肝失調(diào)達(dá),橫逆侮脾,肝脾不和,脾失健運(yùn),精氣不升,升化無源,水谷精微不能輸布于臟腑而營養(yǎng)四肢百骸,故見神疲納呆,虛胖乏力,或日漸消瘦,時有便溏;氣郁化火,燔灼中土,可見便秘。第28頁,共163頁，2024年2月25日，星期天29心與消渴病

《靈樞·五變》云“其心剛,剛則多怒,怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”?！蹲C治要訣》曰:“消心之病,用心過度致心火上炎,渴而消?！毙幕鹱平?津不上承則口渴多飲;若思慮太過,情志郁結(jié),令心火獨(dú)亢于上,肺為心火所焚,肺不布津,則咽干口渴,引水自救;敷布失令,津液直趨于下,則多尿。精神心與消渴病之關(guān)系主要表現(xiàn)為始為心火，之后肺脾腎陰虛燥熱,不斷耗氣傷陰,進(jìn)而累及于心,致心氣陰耗傷,心體受損,心用失常,心脈瘀阻,心神不安,遂形成消渴病心病。第29頁,共163頁，2024年2月25日，星期天30腎陰虛與腎陽虛自張仲景提出“消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”之后，歷代醫(yī)家把腎虛致消渴作為主要病機(jī)之一，其主要癥狀尿多而甜。糖尿病以腎虛立論者多責(zé)之于腎陰不足，總結(jié)諸醫(yī)家之臨床經(jīng)驗，皆強(qiáng)調(diào)“治腎為本”，可知“其本在腎”。因腎虛不能司膀胱開合，開多合少，固攝無權(quán)，精微不藏而走泄，造成津液虧乏，水虧則火熾，發(fā)為糖尿病。第30頁,共163頁，2024年2月25日，星期天31腎陰虛與腎陽虛消渴病雖與肺、胃、腎三臟有關(guān)，但腎陰不足、腎氣不固貫穿本病的始終，均宜滋陰清熱、補(bǔ)腎固攝為治療大法。故而張景岳指出：“無論上、中、下三消，宜急治腎，以便腎氣漸充，精血漸復(fù)，則病自愈”。腎陽不足，命門火衰，則上不能蒸化水谷以潤澤于身，下不能固攝精微水液以司開合，造成水谷之氣不能由脾達(dá)肺而直趨下源，下源不固，精微水液隨小便泄出，終成消渴。第31頁,共163頁，2024年2月25日，星期天32腎陰虛與腎陽虛腎陽在人體水津代謝中起著主導(dǎo)作用，腎陽主宰氣化的功能，腎陽不足，氣化失常是病發(fā)消渴的重要機(jī)理之一。故治療消渴必須從陰陽立論，調(diào)整水火之平衡，使臟腑氣血協(xié)調(diào)，相互為用。第32頁,共163頁，2024年2月25日，星期天33小結(jié)總之，消渴病與五臟皆有關(guān)聯(lián)，而與肝失疏泄、脾不散精、腎虛開合失司關(guān)系最為密切。第33頁,共163頁，2024年2月25日，星期天342.氣血津液病機(jī)論(1)氣虛為本論(2)陰虛為本論(3)氣陰兩虛論第34頁,共163頁，2024年2月25日，星期天352.氣血津液病機(jī)論

(1)氣虛為本論

此觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病之病機(jī)不在陰虛，而在氣虛。多飲乃肺氣虛弱所致，虛則輸布無權(quán)，津液直下膀胱而成小便，雖飲多而不用;多食因脾氣虛，虛則精微不化，機(jī)體失營，而使胃之受納代償亢進(jìn)，至于消瘦則因機(jī)體失于精微所營潤之故;多尿則因腎氣虛，虛則固攝無權(quán).故尿多量多或成脂成甘。第35頁,共163頁，2024年2月25日，星期天36(1)氣虛為本論提出糖尿病的病機(jī)是“氣虛為本，陰虛燥熱為標(biāo)”，而非傳統(tǒng)理論上的的“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，認(rèn)為糖尿病的陰虛癥狀只是標(biāo)象，其本質(zhì)當(dāng)為氣虛。糖尿病人在“無癥狀期”，即未出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀之前，己表現(xiàn)出諸多的氣虛證候。隨著病情的進(jìn)展，脾氣虛不能化生精微，陰津流失，陰虛之標(biāo)象方漸漸顯露，直至掩蓋氣虛之本質(zhì)。第36頁,共163頁，2024年2月25日，星期天37(2)陰虛為本論此觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病的病機(jī)以陰虛為其發(fā)病的關(guān)鍵，初始多見陰虛熱盛證，陰虛在肺腎，熱盛在肺胃。隨著臨床應(yīng)用清熱藥及正氣的消耗，熱象隨之而失，呈現(xiàn)氣陰兩虛證。第37頁,共163頁，2024年2月25日，星期天38(2)陰虛為本論此時氣虛以脾氣虛為主，陰虛以腎陰虛為主，日久陰損及陽而見陰陽兩虛。瘀血則是本病預(yù)后差的重要方面，隨著病程的推移，常因瘀血引起合并癥致殘或危及生命。其病理變化有從陰虛熱盛—?dú)怅巸商?挾血瘀)—陰陽兩虛轉(zhuǎn)化的趨勢。陰虛則貫穿糖尿病的全過程。第38頁,共163頁，2024年2月25日，星期天39(3)氣陰兩虛論此觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病的基本病理變化不是單純的陰虛，而是由氣陰兩傷開始的。燥熱現(xiàn)象是由陰傷太過而致，屬于標(biāo)證。氣虛則精微物質(zhì)不能生化而滯留血液(血糖升高)或由尿中泄漏而出(尿糖陽性)，致使陰精虧虛，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱盛又耗氣傷陰，形成惡性循環(huán)，氣陰兩傷又可導(dǎo)致氣血瘀滯及陰陽兩虛，終致病情遷延復(fù)雜，變證百出，甚則陰竭陽脫昏迷死亡。第39頁,共163頁，2024年2月25日，星期天40(3)氣陰兩虛論將糖尿病的病理變化過程分為4個階段，即按氣陰兩虛—燥熱熾盛—?dú)馓撗觥庩杻商撘来无D(zhuǎn)化。認(rèn)可第40頁,共163頁，2024年2月25日，星期天413.瘀、痰、濕、毒病機(jī)論病理產(chǎn)物表現(xiàn)機(jī)理(1)血瘀論(2)痰濁論(3)濕邪論(4)毒邪論第41頁,共163頁，2024年2月25日，星期天42(1)血瘀論祝諶予認(rèn)為“血瘀”為糖尿病之標(biāo)，治療時應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，以治本為主，活血化瘀治標(biāo)為輔，或標(biāo)本并重?；钛龇ㄒ灤┲委煹氖冀K。即使瘀血癥狀不明顯，也應(yīng)防患于未然，“疏其氣血，令其條達(dá)”。第42頁,共163頁，2024年2月25日，星期天43(1)血瘀論糖尿病的氣虛、陰虛、陽虛之病理變化，導(dǎo)致了瘀血的產(chǎn)生。氣虛則無力推動血行;陽虛則寒，寒凝則血滯;陰虛內(nèi)熱，血液濃縮，凝聚成瘀。氣虛、陰虛、陽虛與血瘀互為因果，同時并存，瘀血既是糖尿病的病理產(chǎn)物，又是糖尿病發(fā)展的動因。并能從糖尿病患者的血液動力學(xué)、血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)的變化，對血瘀證進(jìn)行闡述。舌脈第43頁,共163頁，2024年2月25日，星期天44

(2)痰濁論素體虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等既能致“消”又能生痰，痰的形成，一方面直接耗傷陰津，另一方面痰熱互結(jié)或痰郁化火也耗傷陰津，更有痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)，陰津失于輸布，使機(jī)體不得濡養(yǎng)，而現(xiàn)消渴之證。第44頁,共163頁，2024年2月25日，星期天45(2)痰濁論痰既為病理產(chǎn)物，同時又可作為病因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，如此進(jìn)入惡性循環(huán)，以至病勢日進(jìn)，頑固難解。痰論的提出，并不是否定經(jīng)典的陰虛論，而只是對消渴理論的補(bǔ)充?！疤嫡摗痹谶壿嬐蒲萆戏匣镜闹嗅t(yī)理論，在實(shí)踐上也有相應(yīng)的證據(jù)支持，在臨床上使用時確有療效，故值得深入研究。第45頁,共163頁，2024年2月25日，星期天46(3)濕邪論糖尿病病人愛貪涼飲冷，醫(yī)家亦喜用寒涼藥物，致脾氣受傷，脾陽受損。脾虛則濕停。母病及子，則肺氣虧虛，導(dǎo)致其肅降失職，通調(diào)水道失司，水谷精微不能敷布全身，留為濕濁。并以此指導(dǎo)臨床，把糖尿病分為脾虛不能化津。沉重第46頁,共163頁，2024年2月25日，星期天47(4)毒邪論此觀點(diǎn)認(rèn)為本病病機(jī)為虛、瘀、濁、毒并存，瘀、濁、毒都是有形的有害物質(zhì)，可概稱為毒。虛、毒相合則致病。在糖尿病病程中，機(jī)體的內(nèi)、外環(huán)境發(fā)生了多種變化?；蛉毕輰傧忍觳蛔惴懂?，屬“虛”。人體先天即有的有害物質(zhì)如糖尿病易感基因與后天攝入的有害物質(zhì)相結(jié)合，使機(jī)體發(fā)生一系列變化，又產(chǎn)生了多種有害物質(zhì)，這些有害物質(zhì)就是“毒”。一些超常的、亢奮的、有余的表現(xiàn)，可歸于熱毒。第47頁,共163頁，2024年2月25日，星期天48(4)毒邪論如自身免疫反應(yīng)、心理失調(diào)、病毒感染、營養(yǎng)過剩等均可產(chǎn)生熱毒。一些物質(zhì)增多，也成為有毒、有害之物。如升高的血糖即為糖毒，糖可生熱、生痰，故高血糖屬熱毒、痰毒。再如升高的血脂即為脂毒，脂可生熱，性兼膩滯，故高血脂屬熱毒、濁毒，其存在于血液中造成血行不暢、瘀滯，故亦屬瘀毒。第48頁,共163頁，2024年2月25日，星期天49(4)毒邪論在糖尿病早期即糖耐量異常期，熱毒初聚:臨床糖尿病期以熱、瘀痰毒為主。而糖尿病并發(fā)癥期則以寒、瘀、濁毒較明顯。致人發(fā)消渴之“毒源”有三:過食肥甘致胃腸積熱為毒;七情不暢，氣滯血瘀轉(zhuǎn)為熱毒;外感六淫入里化為熱毒。黃苔癤子感染酮體解毒藥有效第49頁,共163頁，2024年2月25日，星期天50(4)毒邪論“毒”在糖尿病中的核心機(jī)制為“熱毒”消灼，熱毒上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水則三消俱現(xiàn):熱毒壅肺，可見肺癰、咳喘，若傷脈絡(luò)，可見咳血等疾。第50頁,共163頁，2024年2月25日，星期天51其他觀點(diǎn)雷根平：早期病機(jī)以濕熱內(nèi)生、阻遏氣機(jī)、脾氣虛弱為主；中期病機(jī)以濕熱、氣虛、陰虛、瘀血為主；晚期則出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛、濕濁、濕熱、瘀血等多種病機(jī)交雜，從而變生諸證。單一的病機(jī)理論不能完全解釋糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。第51頁,共163頁，2024年2月25日，星期天52仝小林

肥胖2型糖尿病的演變過程可分為郁、熱、虛、損四大階段,分別以春、夏、秋、冬來比喻。郁--“春”,代表疾病的早期:其核心病機(jī)多是六郁和絡(luò)滯。六郁是以食郁為核心而形成的氣郁、血郁、火郁、痰郁、濕郁的病理狀態(tài)。絡(luò)滯由食、氣、火、痰、濕五郁的病理產(chǎn)物和早期血郁交互作用而形成,在糖尿病早期即存在。熱--“夏”,代表疾病的發(fā)生:表現(xiàn)為易怒口苦(肝)、消谷善饑(胃)、便秘(腸)、大渴引飲(肺)。虛--“秋”,代表疾病的發(fā)展:主要表現(xiàn)為陰陽氣血的虧虛,臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,治療上當(dāng)虛實(shí)兩顧。損--“冬”,代表疾病的終末:糖尿病后期,諸虛漸重,脈損絡(luò)瘀益顯,大、小、微血管都可能出現(xiàn)病變。第52頁,共163頁，2024年2月25日，星期天53二、治療

1、糖尿病辨證治療2、糖尿病主要并發(fā)癥的病機(jī)認(rèn)識及辨證治療3、單味藥及有效成分治療糖尿病機(jī)制進(jìn)展4、中草藥的優(yōu)勢第53頁,共163頁，2024年2月25日，星期天54《醫(yī)法圓通》認(rèn)為辨證要究其虛實(shí)，相其陰陽，觀其神色，當(dāng)涼則涼，當(dāng)熱則熱，……明確指出“用藥一道，關(guān)系生死。原不可以執(zhí)方，亦不可以執(zhí)藥，貴在認(rèn)證之有實(shí)據(jù)耳……病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”。第54頁,共163頁，2024年2月25日，星期天55中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）1陰虛熱盛型2濕熱困脾型3氣陰兩虛型4陰陽兩虛證5血瘀脈絡(luò)型第55頁,共163頁，2024年2月25日，星期天56臨床常見分型1痰(濕)熱互結(jié)證2熱盛傷津證3氣陰兩虛證4陰陽兩虛1兼痰濁

2兼血瘀第56頁,共163頁，2024年2月25日，星期天57糖尿病辨證治療1痰(濕)熱互結(jié)證癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑?；蛞娢逍臒幔I汗，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。

第57頁,共163頁，2024年2月25日，星期天58治法：清熱化痰。方藥：小陷胸湯(《傷寒論》)加減。全瓜蔞半夏黃連枳實(shí)茯苓陳皮澤瀉加減：口渴喜飲者加生石膏、知母；腹部脹滿者加炒萊菔子、焦檳榔。偏濕熱困脾者，治以健脾和胃，清熱祛濕，用六君子湯加減治療。第58頁,共163頁，2024年2月25日，星期天59

2熱盛傷津證癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒，口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。第59頁,共163頁，2024年2月25日，星期天60

治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人參湯(《傷寒論》)加減。天花粉知母石膏黃連生地黃人參葛根麥冬甘草第60頁,共163頁，2024年2月25日，星期天61

加減：肝胃郁熱者，大柴胡湯(《傷寒論》)加減；胃熱者，三黃湯(《備急千金要方》)加減；腸熱者，增液承氣湯(《溫病條辨》)加減；熱盛津傷甚者，連梅飲(《溫病條辨》)加減。第61頁,共163頁，2024年2月25日，星期天623氣陰兩虛證癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。第62頁,共163頁，2024年2月25日，星期天63治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：玉泉丸(《雜病源流犀燭》)或玉液湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)或六味地黃丸加減。天花粉知母葛根麥冬五味子茯苓烏梅黃芪生地山藥甘草加減：倦怠乏力甚重者用黃芪；口干咽燥甚重者加麥冬、石斛。第63頁,共163頁，2024年2月25日，星期天64

4陰陽兩虛癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，夜尿尤多，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力。第64頁,共163頁，2024年2月25日，星期天65治法：溫陽滋陰，補(bǔ)腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。第65頁,共163頁，2024年2月25日，星期天66加減：對消渴而癥見陽虛畏寒的患者，可酌加鹿茸粉0．5g，以啟動元陽，助全身陽氣之氣化。本證見陰陽氣血俱虛者，則可選用鹿茸丸以溫腎滋陰，補(bǔ)益氣血。上述兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補(bǔ)腎固攝。第66頁,共163頁，2024年2月25日，星期天67糖尿病兼夾證的辨證論治1兼痰濁癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重，嘔惡眩暈，惡心口粘，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。第67頁,共163頁，2024年2月25日，星期天68治法：理氣化痰。方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。姜半夏黃連陳皮茯苓澤瀉薏米瓜蔞蒼術(shù)玄參加減：脘腹?jié)M悶者加廣木香、枳殼；惡心口黏者加砂仁、荷葉。例壽第68頁,共163頁，2024年2月25日，星期天69糖尿病兼夾證的辨證論治2兼血瘀癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。第69頁,共163頁，2024年2月25日，星期天70治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減，也可根據(jù)瘀血的部位選用王清任血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。桃仁紅花當(dāng)歸生地黃川芎枳殼赤芍桔梗三七葛根丹參鬼箭羽丹皮加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)者加地龍、全蝎；瘀阻血脈者加水蛭。第70頁,共163頁，2024年2月25日，星期天71熱盛證：脈數(shù)、消谷善饑、口渴欲飲、大便干結(jié)。陰虛證：脈細(xì)，舌紅少津，口渴欲飲；氣虛證：氣短懶言，倦怠乏力，脈細(xì)；陽虛證：畏寒怕冷，脈沉，大便稀溏，雙下肢水腫;

氣滯證：胸脅疼痛，脈弦，急躁易怒；血瘀證：舌暗，舌有瘀斑；水濕證：雙下肢水腫，頭身困重，舌體胖大（有齒痕）；濕熱證：頭身困重，苔黃膩；痰濁證：苔膩，脈滑，倦怠乏力。臨床數(shù)據(jù)分析（背景）——

證候要素的癥狀組合與提取

第71頁,共163頁，2024年2月25日，星期天72病位在肝：脈弦，眼前飛蠅，急躁易怒，眩暈。病位在脾：倦怠乏力，舌體胖大（有齒痕）。病位在腎：腰膝酸軟，夜尿頻多，雙下肢水腫。病位在心：失眠，心悸，健忘。病位在肺：口渴多飲，多汗，氣短懶言。臨床數(shù)據(jù)分析——

證候要素的癥狀組合與提取

第72頁,共163頁，2024年2月25日，星期天73仝小林“苦酸制甜”治其標(biāo):此法針對高血糖。糖是甜味,甜之對立為苦,甜之中和為酸?？嗄苄篃?苦能燥濕,苦能堅陰;酸能收斂,酸能軟化,酸能解脂?？嗨崤湮?泄熱毒,斂氣陰?？嘁匀S湯為基礎(chǔ),還可酌加龍膽草、苦參、苦丁茶、山梔子等。黃連清胃熱,黃芩、龍膽草清肝熱,黃柏清腎熱,大黃、芒硝清腸熱?？筛鶕?jù)熱之部位、毒之盛衰而酌用苦寒藥。酸藥可選擇烏梅、石榴皮、白芍、酸棗仁、山茱萸、五味子等。第73頁,共163頁，2024年2月25日，星期天74“釜底抽薪”清熱源:此法基于陰由熱耗,氣由熱損論。臨床經(jīng)常遇到這樣的病人,長期服益氣養(yǎng)陰之藥效果不顯。查其辨證無誤,病人確有倦怠乏力,口干口渴等氣陰兩虛之證,為何無效?蓋因熱未除故。飲食不節(jié)則生胃熱;情志不遂則生肝熱;飲酒之人助陽生熱;慢性感染之人則生毒熱;便秘之人則生腸熱等等。熱耗氣,熱傷陰,熱邪不去,氣陰安得復(fù)常?高故治病必求其本。治療的整體原則是有熱必清,故臨證須詳審熱源,有熱當(dāng)先清熱,熱清氣陰自生。用玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱;瀉肺散、清氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱;當(dāng)歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱;增液承氣湯清腸熱;大柴胡湯清肝胃腸熱并存。在此基礎(chǔ)上酌用黃芪、太子參、南沙參、天花粉等益氣養(yǎng)陰,配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰,往往收效甚佳。第74頁,共163頁，2024年2月25日，星期天75“辛開苦降”暢氣機(jī):辛開苦降法,亦稱辛開苦泄法,是在中醫(yī)四氣五味藥性理論指導(dǎo)下,運(yùn)用辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物巧妙配伍,治療疾病的一種獨(dú)特方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出了“氣味辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“陽明之復(fù),治以辛溫,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之”。辛開苦降法代表方藥有:張仲景的半夏瀉心湯及其類方以及陷胸湯;朱丹溪的左金丸;王孟英的連樸飲;另外,大柴胡湯、黃連湯、梔子干姜湯、升降散等方均蘊(yùn)有辛開苦降法之意。

第75頁,共163頁，2024年2月25日，星期天76“糖絡(luò)并治”貫全程:糖尿病的絡(luò)脈損傷是諸多并發(fā)癥的根源,其形成和發(fā)展有著漫長的過程。治療要早期介入,從發(fā)現(xiàn)糖尿病那一天起即給予活血通絡(luò)之藥,預(yù)防并發(fā)癥。運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)藥:如丹參、川芎、桃仁、紅花、全蝎、水蛭粉等對糖尿病早期微血管并發(fā)癥(DR、DN)進(jìn)行干預(yù),具有良好的預(yù)防作用。扶正補(bǔ)虛要求“衡”:中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的核心是平衡,以平為期,失衡即病。在糖尿病中、晚期患者治療中扶正補(bǔ)虛要注意病理狀態(tài)下的平衡,不可妄補(bǔ)。第76頁,共163頁，2024年2月25日，星期天77糖尿病主要并發(fā)癥的病機(jī)認(rèn)識及辯證1糖尿病腎病2糖尿病性心臟病3糖尿病周圍神經(jīng)病變4糖尿病視網(wǎng)膜病變第77頁,共163頁，2024年2月25日，星期天781、糖尿病腎病病機(jī)及其辨證論治以氣血津液辨證，多認(rèn)為糖尿病腎病早期與氣陰兩虛、瘀血阻滯有關(guān)，中后期正氣愈虛，夾有瘀血、痰濁與濕毒為患。第78頁,共163頁，2024年2月25日，星期天79以臟腑辨證，糖尿病腎病多脾腎虧虛為本，水腫瘀血為標(biāo)。以絡(luò)病理論辨證，絡(luò)脈瘀阻，津凝痰聚是糖尿病腎病的主要病理環(huán)節(jié)，為絡(luò)脈病變導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變，是糖尿病腎病發(fā)展加重的關(guān)鍵因素。第79頁,共163頁，2024年2月25日，星期天80本病基本特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、本虛為氣(脾氣虛、腎氣虛)陰(肝腎陰虛)兩虛，標(biāo)實(shí)為痰濕血瘀，所及臟腑以腎、肝、脾為主，病程較長，兼證變證較多。治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎活血利水為主。第80頁,共163頁，2024年2月25日，星期天81主證

1氣陰兩虛證癥狀：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，尿濁或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無力。

第81頁,共163頁，2024年2月25日，星期天82治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)加減。黨參黃芪茯苓地黃山藥山茱萸丹皮澤瀉第82頁,共163頁，2024年2月25日，星期天832肝腎陰虛證癥狀：眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，尿濁，小便短少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。第83頁,共163頁，2024年2月25日，星期天84治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)加減。枸杞子菊花熟地黃山茱萸山藥茯苓澤瀉丹皮第84頁,共163頁，2024年2月25日，星期天853氣血兩虛證癥狀：神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦＃郊咨?，心悸失眠，腰膝酸痛，或見尿濁，舌淡脈弱。第85頁,共163頁，2024年2月25日，星期天86治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯(《蘭室秘藏》)合濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減。黃芪當(dāng)歸炮附片肉桂熟地黃山藥山茱萸茯苓丹皮澤瀉第86頁,共163頁，2024年2月25日，星期天874脾腎陽虛證癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色咣白，小便清長或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無力。第87頁,共163頁，2024年2月25日，星期天88治法：溫腎健脾。方藥：附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)合真武湯(《傷寒論》)加減。附子干姜黨參白術(shù)茯苓白芍甘草補(bǔ)腎藥第88頁,共163頁，2024年2月25日，星期天89在主要證型中，出現(xiàn)陽事不舉者加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)者加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉者加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂。第89頁,共163頁，2024年2月25日，星期天90兼證

1水不涵木，肝陽上亢證癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。第90頁,共163頁，2024年2月25日，星期天912血瘀證癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。治法：活血化瘀。方藥：除主方外，宜加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參等。第91頁,共163頁，2024年2月25日，星期天923膀胱濕熱證癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。第92頁,共163頁，2024年2月25日，星期天93治法：清熱利濕。方藥：八正散加減(《太平惠民和劑局方》)；反復(fù)發(fā)作，遷延難愈者，無比山藥丸加減(《太平惠民和劑局方》)；血尿者合用小薊飲子(《濟(jì)生方》)。第93頁,共163頁，2024年2月25日，星期天94變證

1濁毒犯胃證癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦?，周身水腫，或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。第94頁,共163頁，2024年2月25日，星期天95治法：降逆化濁。方藥：旋覆代赭湯(《傷寒論》)加減。旋覆花代赭石甘草黨參半夏生姜大棗加減：嘔惡甚者加吳茱萸、黃連。第95頁,共163頁，2024年2月25日，星期天962濁毒入腦證癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩腐，脈沉弦滑數(shù)。第96頁,共163頁，2024年2月25日，星期天97治法：開竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。方藥：菖蒲郁金湯(《溫病全書》)送服安宮牛黃丸(《溫病條辨》)加減。石菖蒲郁金炒梔子連翹鮮竹葉竹瀝燈心草菊花丹皮第97頁,共163頁，2024年2月25日，星期天98加減：四肢抽搐者加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等者，加生地黃、犀角粉(水牛角粉代)。第98頁,共163頁，2024年2月25日，星期天993水氣凌心證癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無力或細(xì)小短促無根或結(jié)代。第99頁,共163頁，2024年2月25日，星期天100治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥：葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)合苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)加減。葶藶子大棗茯苓桂枝白術(shù)甘草附子干姜第100頁,共163頁，2024年2月25日，星期天101加減：浮腫甚者可加用五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》)；四肢厥冷，大汗淋漓者重用淡附片，加人參。第101頁,共163頁，2024年2月25日，星期天102證治心得病機(jī)：肝腎陰虛或脾腎陽虛為本，瘀血、痰濁、濕毒損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)受損、精微外泄。治法：扶正重在補(bǔ)益肝腎，固澀精微，祛邪兼顧瘀血、痰濁、濕毒。方藥：金貴腎氣丸加減熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、制附子、肉桂、仙靈脾、莵絲子、沙苑子、枸杞子、女貞子、覆盆子、桑螵蛸、益母草、石蓮子、白花蛇舌草、黃芪、水蛭。蛋白例第102頁,共163頁，2024年2月25日，星期天103方藥解析黃芪，甘微溫，重在氣運(yùn)血行、氣運(yùn)邪出，故必須量大力宏，臨床常用量60-120g。水蛭，味咸，善入血分，蟲類之品善入絡(luò)破瘀血而搜剔諸邪，入腎絡(luò)，祛絡(luò)邪。桑螵蛸，甘咸微溫，甘能補(bǔ)益精血，咸能入腎固澀，溫能助陽化氣。白花蛇舌草，味苦解毒、清熱利濕。上解咽喉氣道之毒，下解腸道尿道之毒。石蓮子，苦澀能清濕熱治淋濁，澀精止泄。第103頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1042、糖尿病性心臟病病機(jī)及其辨證論治糖尿病合并心臟病、糖尿病并發(fā)或伴發(fā)心臟病為糖尿病遷延日久，累及心臟，因心之氣陰虧虛，或素體心陰虧虛、心陽不振，或久病而致心腎陽虛，或心脾兩虛，致痰濁、瘀血內(nèi)阻心絡(luò)而成。第104頁,共163頁，2024年2月25日，星期天105本病辨證要點(diǎn)當(dāng)分清虛實(shí)，以虛證為多，亦有虛中夾實(shí)。虛者臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者痰、火、血瘀。虛證當(dāng)治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，安神寧心；陽虛者溫通心陽，陰虛者養(yǎng)陰清熱；實(shí)證以血瘀多見，宜活血化瘀；虛中夾實(shí)則宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。第105頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1061心脾兩虛證主癥：心悸神疲，胸悶心煩，氣短自汗，面色不華，倦怠乏力，失眠多夢，舌淡體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。

第106頁,共163頁，2024年2月25日，星期天107治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯(《校注婦人良方》)加減。黨參白術(shù)黃芪當(dāng)歸茯神酸棗仁廣木香遠(yuǎn)志加減：心悸者加五味子、麥冬；舌質(zhì)瘀滯者加丹參、川芎。第107頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1082心腎陰虛證主癥：心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦＃肿阈臒幔Q腰酸，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。第108頁,共163頁，2024年2月25日，星期天109治法：養(yǎng)心安神，益腎寧神。方藥：天王補(bǔ)心丹(《攝生秘剖》)加減。生地黃天冬麥冬酸棗仁柏子仁當(dāng)歸黨參五味子茯苓遠(yuǎn)志丹參玄參第109頁,共163頁，2024年2月25日，星期天110加減：腰膝酸軟者加山茱萸、杜仲；心煩失眠、口干、盜汗、五心煩熱者，選用黃連阿膠湯(《傷寒論》)加減。第110頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1113心陽虧虛證主癥：心悸不寧，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛弱或沉細(xì)而數(shù)。第111頁,共163頁，2024年2月25日，星期天112治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)加減。桂枝炙甘草龍骨牡蠣加減：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥者加人參、附子。第112頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1134中氣不足證主癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，少氣懶言，體倦肢軟，便溏，脈弱，舌質(zhì)淡，苔薄白。第113頁,共163頁，2024年2月25日，星期天114治法：升陽益氣。方藥：補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)加減。黃芪黨參炙甘草白術(shù)當(dāng)歸陳皮升麻柴胡加減：形寒肢冷者加仙茅、仙靈脾。第114頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1155心脈瘀阻證主癥：心悸，胸悶疼痛，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。第115頁,共163頁，2024年2月25日，星期天116治法：活血祛瘀，行氣止痛。方藥：血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。桃仁當(dāng)歸紅花赤芍牛膝川芎柴胡桔梗枳殼葛根丹參生地黃三七粉加減：心悸氣短、自汗者加黃芪、黨參。第116頁,共163頁，2024年2月25日，星期天117證治心得病機(jī)：脂毒、痰濁、瘀血郁滯心絡(luò)。胸中氣機(jī)不暢，邪氣閉阻胸陽，心絡(luò)受損。治法：病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)分清氣滯、血瘀、痰濁。重在宣通胸陽?！靶牟厣瘛保牟‘?dāng)安神定志。方藥：仲景栝樓薤白類方栝樓、薤白、桂枝、枳實(shí)、葛根、丹參、川芎、人參、當(dāng)歸、三七粉、琥珀粉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、水蛭第117頁,共163頁，2024年2月25日，星期天118方藥解析桂枝、甘草：仲景辛甘養(yǎng)陽法，合薤白，溫通胸中陽氣，以治“陽微”。栝樓、枳實(shí)、三七粉、丹參、川芎、水蛭：化痰濁、祛瘀血、消脂濁、通氣滯，以治“陰弦”。琥珀粉、酸棗仁、遠(yuǎn)志：琥珀入心肝，安神鎮(zhèn)驚，使心寧而神和；酸棗仁補(bǔ)心安心神，善治不寐；遠(yuǎn)志歸心肺腎經(jīng)，交通心腎，寧心安神，兼補(bǔ)脾益氣。第118頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1193、糖尿病周圍神經(jīng)病變病機(jī)及其辨證論治糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)是動態(tài)演變的過程，隨著糖尿病的發(fā)展按照氣虛夾瘀或陰虛夾瘀一氣陰兩虛夾瘀一陰陽兩虛夾瘀的規(guī)律而演變。陰虧是發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)鍵；氣虛是遷延不愈的癥結(jié)；陽虛是發(fā)展的必然趨勢；血瘀是造成本病的主要原因。第119頁,共163頁，2024年2月25日，星期天120糖尿病周圍神經(jīng)病變以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點(diǎn)。其主要病機(jī)是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，血瘀貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變的始終。臨證當(dāng)首辨其虛實(shí)，虛當(dāng)辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實(shí)當(dāng)辨瘀與痰之所別，但總以虛中夾實(shí)最為多見。第120頁,共163頁，2024年2月25日，星期天121治療當(dāng)在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡(luò)之品，取其“以通為補(bǔ)”、“以通為助”之義。本病除口服、注射等常規(guī)的方法外，當(dāng)靈活選用熏、洗、灸、針刺、推拿等外治法，內(nèi)外同治，以提高療效，縮短療程。第121頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1221氣虛血瘀證癥狀：手足麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色咣白，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。第122頁,共163頁，2024年2月25日，星期天123治法：補(bǔ)氣活血，化瘀通痹。主方：補(bǔ)陽還五湯(《醫(yī)林改錯》)加減。生黃芪當(dāng)歸尾川芎赤芍桃仁紅花地龍第123頁,共163頁，2024年2月25日，星期天124加減：病變以上肢為主者加桑枝、桂枝，以下肢為主加者川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚者，可選用當(dāng)歸四逆湯(《傷寒論》)合黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)化裁。第124頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1252陰虛血瘀證癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。第125頁,共163頁，2024年2月25日，星期天126治法：滋陰活血，柔肝(筋)緩急。主方：芍藥甘草湯(《傷寒論》)合四物湯(《太平惠民和劑局方》)加減。白芍甘草地黃當(dāng)歸川芎木瓜牛膝炒枳殼加減：腿足攣急、時發(fā)抽搐者，加全蝎、蜈蚣；五心煩熱者加地骨皮、胡黃連。第126頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1273痰瘀阻絡(luò)證癥狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。第127頁,共163頁，2024年2月25日，星期天128治法：祛痰化瘀，宣痹通絡(luò)。主方：指迷茯苓丸(《證治準(zhǔn)繩》)合黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減。茯苓姜半夏枳殼黃芪桂枝白芍蒼術(shù)川芎當(dāng)歸地龍桑枝生甘草第128頁,共163頁，2024年2月25日，星期天129

加減：胸悶嘔惡，口黏者加藿香、佩蘭，枳殼易枳實(shí)；肢體麻木如蟻行較重者加獨(dú)活、防風(fēng)、僵蠶；疼痛部位固定不移者加三七粉。第129頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1304肝腎虧虛證癥狀：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。第130頁,共163頁，2024年2月25日，星期天131治法：滋補(bǔ)肝腎，填髓充肉。主方：壯骨丸(《丹溪心法》)加減。龜板黃柏知母熟地黃白芍鎖陽骨碎補(bǔ)虎骨(用狗骨或牛骨代替)牛膝當(dāng)歸加減：腎精不足明顯者加牛骨髓、菟絲子；陰虛明顯者加枸杞子、女貞子。第131頁,共163頁，2024年2月25日，星期天132藥物外治

糖痛外洗方：透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃。共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100～200分鐘，文火煮沸后，再煮30分鐘，離火后先熏手足，待藥液溫度降至38℃～42℃時，再將手足入藥液中浸泡30分鐘。第132頁,共163頁，2024年2月25日，星期天133證治心得病機(jī)：脂毒夾瘀血阻滯肢絡(luò)，損傷肢絡(luò)。肢絡(luò)不通、不榮，不通則肢體疼痛麻木，不榮或因氣血虧虛，或因絡(luò)滯不暢而致。治法：脂毒多與瘀血夾雜，治療重在疏通肢絡(luò),養(yǎng)血活血，善用搜剔蟲類。方藥:黃芪、當(dāng)歸、生地黃、郁金、雞血藤、地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣、延胡索、制附子、桂枝、赤白芍、細(xì)辛、川芎、三七粉。第133頁,共163頁，2024年2月25日，星期天134方藥解析1.雞血藤，活血養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)。2.川芎，三七粉，延胡索，辛散苦泄，行氣止痛，溫通氣血。3.地龍，全蝎，水蛭，蟲類搜剔之品，通經(jīng)活絡(luò)，行血止痛。4.黃芪、當(dāng)歸、生地，益氣滋陰養(yǎng)血，益氣以通絡(luò)、滋陰以通絡(luò)、養(yǎng)血以通絡(luò)。第134頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1354、糖尿病視網(wǎng)膜病變病機(jī)及其辨證論治糖尿病人群中30％～50％合并DR，其中1／4有明顯視力障礙，生存質(zhì)量與健康水平嚴(yán)重下降，其致盲率為8％～12％。DR分屬于“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病范疇。第135頁,共163頁，2024年2月25日，星期天136素體稟賦不足，陰虛體質(zhì)；或飲食不節(jié)，脾胃受損；或勞傷過度，耗傷肝脾腎，陰虛燥熱，日久則氣陰兩虛或陰陽兩虛，夾瘀而致病。第136頁,共163頁，2024年2月25日，星期天137DR為糖尿病日久，肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)；陰虛致虛火上擾，灼傷目絡(luò)；日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目；陰損及陽，致陰陽兩虛，寒凝血瘀，目絡(luò)阻滯，痰瘀互結(jié)，最終均傷及于目。第137頁,共163頁，2024年2月25日，星期天138本病病位在目，涉及五臟，以脾、肝、腎為主，涉及心、肺；病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，寒熱并見。本虛為氣陰兩虛、陰陽俱虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀阻絡(luò)。治療補(bǔ)益肝腎，化痰散瘀，活血止血。第138頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1391氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證癥狀：視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，視網(wǎng)膜病變多為1～4級，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。第139頁,共163頁，2024年2月25日，星期天140治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)加減。黨參麥冬五味子枸杞子菊花熟地黃山茱萸山藥茯苓澤瀉丹皮第140頁,共163頁，2024年2月25日，星期天141加減：眼底以微血管瘤為主者加丹參、郁金、丹皮；出血明顯者加生蒲黃、旱蓮草、三七；伴有黃斑水腫者酌加薏苡仁、車前子。第141頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1422肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證癥狀：視物模糊，目睛干澀，視網(wǎng)膜病變多為1～3級；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。第142頁,共163頁，2024年2月25日，星期天143治法：滋補(bǔ)肝腎，潤燥通絡(luò)。方藥：六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減。熟地黃山茱萸山藥澤瀉丹皮茯苓加減：出血久不吸收出現(xiàn)增殖者加浙貝母、海藻、昆布。第143頁,共163頁，2024年2月25日，星期天1443陰陽兩虛，血瘀痰凝證癥狀：視力模糊，目睛干澀或嚴(yán)重障礙，視網(wǎng)膜病變多為4～5級；神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無力。第144頁,共163頁，2024年2月25日，星期天145治法：滋陰補(bǔ)陽，化痰祛瘀。方藥：偏陰虛者選左歸丸(《景岳全書》)，偏陽虛者選右歸丸(《景岳全書》)加減。左歸丸：熟地黃鹿角膠龜板膠山藥枸杞子山茱萸川牛膝菟絲子