肝硬化腹水的規(guī)范化治療

關(guān)于肝硬化腹水的規(guī)范化治療1.2004年美國成人肝硬化腹水治療指南2.2009年美國成人肝硬化腹水治療指南3.2010年歐洲肝病學(xué)會肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004年指南推薦意見分級第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2009年指南推薦意見分級第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天概況腹水是肝硬化由代償轉(zhuǎn)為失代償一個重要標(biāo)志。正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。難治性腹水（refractoryascitesRA）是肝硬化失代償早中期轉(zhuǎn)化為晚期的重要表現(xiàn)。約占肝硬化腹水5%～10%，是臨床治療棘手問題。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腫瘤10%結(jié)核2%其他原因9%胰源性腹水1%肝硬化腹水75%心功能衰竭3%第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹水的程度可半定量為：1＋，僅在仔細(xì)檢查時發(fā)現(xiàn)；2＋，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少；3＋，腹水明顯，但非張力性；4＋，張力性腹水。第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹水門脈高壓性腹水非門脈高壓性腹水病理生理機(jī)制肝病性腹水非肝病性腹水病因?qū)W機(jī)制第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肝硬化腹水形成的機(jī)制血漿膠體滲透壓減低液體靜水壓增高淋巴流量增加、回流受阻腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮腹膜血管通透性增加第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹水的體格檢查如腹部濁音量大于正常情況(病人仰臥位腹部側(cè)面叩診氣-液體高于正常水平)，這種轉(zhuǎn)移性試驗發(fā)現(xiàn)腹肋部濁音必定存在1500ml液體。如無腹肋部濁音，病人出現(xiàn)腹水的概率不到10％。腹部的液波和凹陷性水腫現(xiàn)已棄用。源于病史和體格檢查而疑似新近出現(xiàn)的腹水，其診斷需用成功的腹部穿刺術(shù)和／或超聲檢查加以證實。第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹部穿刺術(shù)合理的腹部穿刺術(shù)抽取腹水液進(jìn)行分析是最迅速和最有效的腹水病因診斷方法。盡管以往有系列性發(fā)表腹部穿刺術(shù)引起較高的感染率，甚至有較高的病死率報道，當(dāng)腹穿術(shù)采用套針后，最近更多研究認(rèn)為腹水病人進(jìn)行腹穿術(shù)并不增加病死率和感染率。雖然臨床上71％的腹水病人發(fā)現(xiàn)有凝血時間異常，但已有報道腹穿術(shù)引起的合并癥僅為1％(腹壁血腫)。盡管有較多的一系列合并癥出現(xiàn)(腹穿針引起腹腔積血或進(jìn)入腸腔)，但其發(fā)生率少見(<1/1000)，這種操作不應(yīng)予停止。實際上，部分醫(yī)生對肝硬化有凝血功能障礙的病人進(jìn)行腹穿術(shù)前常給予血制品(新鮮血漿和／或血小板)，但這種措施沒有資料支持。預(yù)防性輸入血制品的風(fēng)險和價值超過受益面。第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天一項1100例大規(guī)模腹穿術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，盡管(1)無預(yù)防性輸血；(2)血小板低達(dá)19000／mm(19×109／L)(54％<50000)；(3)凝血酶原時問國際標(biāo)準(zhǔn)化比率高達(dá)8.7(75％>1.5and26．5％>2.0)，并無出血并發(fā)癥。以前，腹腔穿刺部位通常選擇在腹中線，現(xiàn)已證實更應(yīng)選擇在腹壁左下象限頭側(cè)部位2橫指和中2橫指到髂前上棘處。此處腹壁薄，液池大于中線處。如果因為肥胖體檢定位困難，可采用超聲檢查確定腹穿術(shù)部位。腹腔穿刺術(shù)幾乎無禁忌癥。只有在臨床上證實有纖維蛋白溶介或彌散性血管內(nèi)凝血的凝血功能障礙的病人應(yīng)予避免。這種概率出現(xiàn)不到千分之一。還沒有資料提供避免腹腔穿刺術(shù)的凝血參數(shù)閾值。第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004指南推薦意見1、無論是住院病人還是門診病人，臨床有明顯新近出現(xiàn)的腹水應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)和腹水液檢驗分析(證據(jù)II一III級)2．因為出血并不常見，不推薦腹腔穿刺術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用新鮮血漿或血小板(證據(jù)III級)2009指南推薦意見1．首次發(fā)生腹水患者無論門診或住院均應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺、腹水的實驗室檢查以明確腹水性質(zhì)。(Ⅰ，c)2．因腹腔穿刺時出血非常罕見，腹腔穿剌前不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或單采血小板。(Ⅲ，c)第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹水分析確定最佳的試驗策略，需要更進(jìn)一步的研究結(jié)果。而對諸多標(biāo)本，按大量試驗順序，一種推導(dǎo)性處理更加可取。如疑似肝硬化腹水沒有合并癥，在初次標(biāo)本中僅做篩選試驗(如細(xì)胞計數(shù)和分類，白蛋白和總蛋白濃度)。如這些試驗結(jié)果異常，在另一份腹水標(biāo)本再做進(jìn)一步試驗。許多試驗室可儲存幾天的一部分標(biāo)本，如需要此標(biāo)本可進(jìn)行人工操作再做試驗。由于大多數(shù)標(biāo)本沒有肝硬化腹水其他的合并癥，因此，絕大多數(shù)病人不需要進(jìn)一步檢驗。第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天如疑有腹水感染(發(fā)熱、腹痛、或不能解釋的腦病)，應(yīng)在血培養(yǎng)瓶做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。用尿浸漬片只需90s~2min就可發(fā)現(xiàn)腹水內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)；經(jīng)其他研究證實，這已成為提供早期疑似感染病例的常規(guī)檢查方法。自動細(xì)胞計數(shù)儀已顯示其正確性，結(jié)果快速可靠，可取代人工細(xì)胞計數(shù)。其他試驗，如腹水總蛋白、乳酸脫氫酶和葡萄糖，可在臨床判斷基礎(chǔ)上對初次標(biāo)本進(jìn)行檢查，有助于鑒別繼發(fā)性腹膜炎。腹水中癌胚抗原>5ng／mL或堿性磷酸酶>240U，確切表明由于腸腔穿孔進(jìn)入腹水緣故。第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)對腹水分類的前瞻性研究中證實優(yōu)于總蛋白的漏出液／滲出液概念和改良的胸膜腔漏出液／滲出液的標(biāo)準(zhǔn)。計算SAAG應(yīng)在同一天內(nèi)獲取血清和腹水的標(biāo)本進(jìn)行白蛋白檢測，用血清白蛋白值減去腹水白蛋白值得到的差值，即為SAAG。如SAAG值大于或等于1.1g／dL(11g／L)，提示病人存在門脈高壓，其特異性約為97％。門脈高壓重疊第二種病因形成的腹水，SAAG值也可高于或等于1.1g／dL。最費(fèi)時間的是腹水細(xì)胞學(xué)、分枝桿菌涂片和培養(yǎng)檢查；這些試驗只有在高度懷疑相關(guān)疾病時的前提條件下，才應(yīng)進(jìn)行檢查。第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹水檢查細(xì)胞學(xué)陽性僅出現(xiàn)于腹膜癌腫。如3次標(biāo)本送檢及時，檢測腹膜癌腫的敏感性達(dá)96.7％；首次標(biāo)本陽性率達(dá)82.8％，2次標(biāo)本有一次陽性率為93.3％。在這檢驗中，需要50mL新鮮溫暖的腹水，雙手握著容器立即送往試驗室進(jìn)行檢查。腹膜癌腫病人常有原發(fā)性乳房、結(jié)腸、胃或胰腺癌腫病史。腹水分枝桿菌涂片敏感性為0％；培養(yǎng)敏感性約為50％。只有高度疑似結(jié)核性腹膜炎病人(如近期從某地遷移或獲得性免疫抑制綜合癥)在第一次腹水標(biāo)本中進(jìn)行分枝桿菌檢測。腹腔鏡活組織檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核性腹膜炎的最迅速和最準(zhǔn)確的方法。很多前瞻性試驗顯示，當(dāng)腹水內(nèi)多形粒細(xì)胞(PMN)計數(shù)大于或等于250個／mm(0.25X109／L)。用以前培養(yǎng)方法細(xì)菌生長率僅為50％，而改為病床旁腹腔穿刺術(shù)抽取腹水即注入血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌生長率可達(dá)80％。第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004指南推薦意見．3．初次腹水試驗室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白和SAAG(證據(jù)II一2級)4．如疑有腹水感染，應(yīng)在病床旁用血培養(yǎng)瓶做腹水培養(yǎng)(證據(jù)II一2級)．5．其他檢查應(yīng)在可能易患疾病的相關(guān)試驗基礎(chǔ)上進(jìn)行(證據(jù)III級)2009指南推薦意見3．腹水檢測項目應(yīng)包括：腹水細(xì)胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白含量以及血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)。(Ⅰ，B)4．疑有腹水感染時，推薦抗生素治療前做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。(Ⅰ，B)5．腹水的其他檢驗項目應(yīng)根據(jù)疾病而定(見表1)。(Ⅱa，C)6．對各種類型腹水患者不建議作CA125測定。(Ⅲ，B)第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腹水的常規(guī)治療腹水病人的合適治療取決于液體潴留的原因。SAAG能有助于診斷和療效的判斷。低SAAG值的病人常無門脈高壓征；除腎病綜合征外，對鹽的限制和利尿劑沒有反應(yīng)。而高SAAG值的門脈高壓征病人通常對這些措施有效。第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)SAAG所作的腹水病因分類高SAAG（≥11g/L）低SAAG（＜11g/L）肝硬化肝小靜脈閉塞病Budd-Chiari綜合征門靜脈栓塞酒精性肝炎妊娠脂肪肝暴發(fā)性肝功能衰竭肝廣泛轉(zhuǎn)移癌心源性“混合性”腹水黏液性水腫TP腹膜癌播散胰源性腹水膽源性腹水腸梗阻或腸梗塞腎病綜合征結(jié)締組織病所致的漿膜炎術(shù)后淋巴管漏第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天①有關(guān)飲食中鈉限制的訓(xùn)練(2000mg／d，相當(dāng)于88mmol／d)；②口服利尿劑。更加嚴(yán)格限制飲食中鈉，能迅速消退腹水。液體丟失和體重改變與門脈高壓相關(guān)性腹水病人鈉平衡直接相關(guān)。這種鈉限制而并非限制水份，其結(jié)果體重減輕，液體被動地隨鈉而排出。當(dāng)體重下降速度低于自己愿望時，檢測尿鈉排出量是有益的參數(shù)。隨意的尿鈉濃度，無論是0mmol／L或大于100mmol／L，由于缺乏每天恒定的鈉排出量和總尿量認(rèn)識，可以是300mL大于3000mL，均沒有臨床價值。收集24h尿液檢測尿鈉排出量比隨意標(biāo)本更有重要價值；但一整天收集尿液是麻煩的，可提供給病人一個帶有刻度的容器，能保證依從良好地收集標(biāo)本。24h收集的標(biāo)本能檢測尿肌酐。男性肝硬化病人肌酐排出量>15mg／kg／d，而女性病人每天肌酐每天排出量>10mg／kg／d。肌酐值較低可能為尿液收集不全。第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天在沒有發(fā)熱和腹瀉的肝硬化病人每天總尿鈉排出量均大于10mmol。治療目的之一就是增加尿鈉排出，達(dá)到每天大于78mmol(每天攝入88mmol一每天尿排出10mmol)。只有10％-15％有自發(fā)性利鈉作用病人每天大于78mmol被考慮單純飲食中鈉限制(如不用利尿劑)。如給病人自己選擇，多數(shù)病人更喜歡邊用利尿劑邊較隨意鈉攝入；而不是不用藥，又嚴(yán)格限制鈉的攝入。一個隨意的尿鈉濃度大于鉀濃度是與24h總尿鈉排出量均大于78mmol有關(guān)，正確性約90％。這種鈉／鉀濃度比率可替代麻煩的24h集尿。第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)肝硬化腹水病人在治療上并不需要限制液體。在腹水病人中長期處于低鈉血癥者常較少見。如試用高滲鹽液迅速糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致比低鈉血癥更加復(fù)雜的情況。前期資料提示噻嗪類藥物糾正低鈉血癥較有希望，但這類藥物在肝硬化病人應(yīng)用已有10a之余，在美國其療效并未得到驗證。糾正低鈉血癥療效確切而無副作用的藥物仍未發(fā)現(xiàn)。在肝硬化患者研究的靜脈使用考尼伐坦(抗利尿激素受體拮抗藥)利尿劑已獲批準(zhǔn)用于住院患者正常血容量和高血容量的低鈉血癥。對制造商建議慎用于肝硬化患者。一種口服制劑的托伐普坦(血管加壓素V2受體拮抗藥)對治療前血清鈉達(dá)130mmol／L患者能提高鈉離子含量制。然而，這類制劑對肝硬化嚴(yán)重低鈉血癥(血清鈉≤120mmol／L)患者是否有效，且無副作用仍未證實，其價一效比仍在研究中。不幸的是，許多治療腹水的藥物僅存在著理論上希望，如抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑顯示有加重低鈉血癥，已不再應(yīng)用于臨床。第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肝硬化腹水伴嚴(yán)重低鈉血癥的病人要限制液體，但沒有特別推薦液體限制的最始閾值，或許血清鈉低于120—125mmol／L是一個合適的閩值。除非血清鈉低于110mmol／L或血清鈉迅速下降外，肝硬化低鈉血癥常無癥狀。盡管以往推薦臥床休息(源于心力衰竭推理)，但這并不切合實際，而且沒有對照試驗支持這實際情況。在肝硬化腹水病人中發(fā)現(xiàn)直立位可加重血漿腎素水平。理論上，血漿腎素水可增加鈉的親和力。在提倡肝硬化腹水病人需要臥床休息的這種理論，還需臨床得出結(jié)論。常用利尿劑治療為單獨(dú)上午口服螺內(nèi)酯和呋噻米，開始時前者為100mg和后者40mg。以前提倡單獨(dú)使用螺內(nèi)酯，但該藥會引起高血鉀和其較長的半衰期，只有在出現(xiàn)較少液體負(fù)荷時，病人才可作為單獨(dú)使用。單獨(dú)使用呋噻米在隨機(jī)對照試驗中顯示其療效并未高于螺內(nèi)酯。第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天呋噻米有較好的口服生物利用度，同時呋噻米靜脈內(nèi)用藥與急性腎小球濾過率下降有關(guān)，在肝硬化病人中常規(guī)口服使用更加有利。肝硬化病人在口服利尿劑治療下，如體重下降和排鈉作用不理想，此兩種藥物劑量可每隔3—5d同時增加(維持100mg與40mg比例)，一般這種比例可維持正常血鉀。通常最大劑量螺內(nèi)酯為400mg／d，呋噻米為160mg／d。出現(xiàn)低血鉀的病人，呋噻米可暫時停止使用。伴有實質(zhì)性腎臟疾病病人(如糖尿病性腎病，免疫球蛋白A腎病)，常因高血鉀很少可耐受螺內(nèi)酯。單純上午口服有良好的劑量依從性。在男性病人有女性化乳房時，阿米洛利(每天10--40mg)可替代螺內(nèi)酯。但是，阿米洛利價格較貴，且在隨機(jī)對照試驗中顯示其代謝作用比螺內(nèi)酯差。第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天對嚴(yán)重水腫病人每日體重下降沒有限制。一旦水腫改善，每日體重最大限度下降0.5kg可能是合適的。肝性腦病、血清鈉低120mmol／L要限制液體進(jìn)入量，或血清肌酐>2.0mg／dL(180umol／L)應(yīng)停用利尿劑，重新評價病情，考慮選擇第二線藥物。第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天張力性腹水處理可先進(jìn)行腹部穿刺術(shù)抽取大量腹水來緩解腹水張力。一項前瞻性研究證實，在耐利尿劑的張力性腹水病人單次腹穿放液5L是安全的，不需腹穿術(shù)后輸入膠體溶液。腹穿時大量放液并給予靜脈內(nèi)輸入白蛋白是安全的(放液每增加1L輸入8g白蛋白)。無論怎樣，大量放液對導(dǎo)致腹水形成來說無足輕重，如鈉的潴留。腹穿大量放液比謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑(數(shù)天至數(shù)周)更可預(yù)見液體迅速去除(幾分鐘)。每次腹穿大量放液，繼后限制飲食和利尿劑使用適合于張力性腹水病人治療。但對利尿劑治療敏感的病人，采用大量系列腹穿放液代替利尿劑是不恰當(dāng)。第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天為了防止液體再次蓄積，應(yīng)用利尿劑時需同時減少鈉的攝入和增加鈉排出。針對每個病人確定最適宜利尿劑量，每3d增加一定劑量直至盡快達(dá)到尿鈉濃度和體重下降的目標(biāo)。已有隨機(jī)試驗得到證實，靜脈內(nèi)呋噻米試驗可以縮短這一時限。雖然對照試驗證實肝硬化張力性腹水病人腹穿大量放液快于利尿劑治療，但這并不是所有腹水病人第一線治療的觀點(diǎn)。沒有體重下降和每天尿鈉排出<78mmol的病人應(yīng)增加利尿劑劑量。對治療有效且病情穩(wěn)定的病人應(yīng)長期隨訪。部分病人每隔2-4w需要重新評估病情，直至顯示治療療效和沒有新的問題出現(xiàn)。繼后，理想的是每個月進(jìn)行隨訪。加強(qiáng)門診病人治療，特別要重視飲食教育，更有利于預(yù)防再次住院治療。第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004指南推薦意見6．如為酒精性肝損害引起的腹水，病人應(yīng)避免酒精性攝入。(證據(jù)II一2級)。7．肝硬化腹水病人的第一線治療包括限制鈉的攝入(每天88mmol，即2000mg)和利尿劑治療(口服螺內(nèi)酯和呋噻米)。(證據(jù)I級)。8．除血清鈉低于120—125mmol／L外，并非需要對液體的限制。(證據(jù)III級)。9．對張力性腹水病人首先進(jìn)行治療件腹部穿刺術(shù)。繼后給予限制鈉的攝入和口服利尿劑。(征據(jù)II一3級)。10．對利尿劑敏感的病人更應(yīng)采用限制鈉的攝入和口服利尿劑治療，并不是系列性腹部穿刺術(shù)。(證據(jù)III級)。11．肝硬化腹水病人應(yīng)考慮肝移植治療。(證據(jù)II一3級)。第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2009指南推薦意見：7．酒精性肝損傷腹水患者需戒酒。(Ⅰ，B)8．肝硬化腹水的一線治療包括限鈉飲食(88mmol／L，相當(dāng)于每天2g氯化鈉)和口服利尿劑(螺內(nèi)酯單用或聯(lián)用呋噻米)。(Ⅱa，A)9．除非患者血鈉<120～125mmol／L，否則不應(yīng)限制液體的攝人。(Ⅲ，C)10．對張力性腹水的患者，應(yīng)作治療性腹腔穿刺放液術(shù)。(Ⅱa，C)11．利尿劑敏感性腹水推薦限鈉飲食和口服利尿劑治療，其次為序貫性大量腹腔放液治療。(Ⅱa，C)12．肝硬化腹水患者可考慮肝移植治療。(Ⅰ，B)第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水

對利尿劑有抵抗，即利尿劑用至高劑量（螺內(nèi)酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持續(xù)4天，出現(xiàn)以下情況之一者，可確立診斷。體重不減輕或減輕甚微（＜0.2kg/d），尿鈉排泄＜50mmol/d。發(fā)生明顯的利尿劑并發(fā)癥：肝性腦病、稀釋性低血鈉、血清肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周內(nèi)腹水迅速再聚積者。50%的患者6個月內(nèi)死亡，75%的患者1年內(nèi)死亡。第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2009年美國成人肝硬化腹水診治指南定義：“頑固性腹水定義為每天限鈉且使用最大劑量的利尿劑無效，或腹腔穿刺排放腹水后快速復(fù)發(fā)。利尿劑治療失敗表現(xiàn)為：①應(yīng)用利尿劑體重下降很少或不下降，尿鈉<78mmol／d；②應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致并發(fā)癥，如肝性腦病、血清肌酐>2.0mg／dL、血鈉低于120mmol／L或血鉀>6.0mmol／L”第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天歐洲2010年指南認(rèn)為診斷難治性腹水需符合以下4個條件：①治療時間：限鈉（＜90mmol/d）和大劑量利尿劑治療（螺內(nèi)酯400mg/d+呋塞米160mg/d）至少1周；②缺乏反應(yīng)：治療4天，平均體重減輕＜0.8kg及尿鈉排出小于鈉的攝入；③早期腹水再發(fā)：最初治療有效，但4周內(nèi)再發(fā)2級或3級腹水；④發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥，如肝性腦病、腎損害、血鈉＜125mmol/L、低鉀或高鉀血癥。第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水可分為：①利尿劑抵抗性腹水，指對限鈉和利尿劑治療缺乏反應(yīng)或LVP后腹水很快復(fù)發(fā)者；②利尿劑難治性腹水，指因發(fā)生利尿劑誘發(fā)的并發(fā)癥，而不能應(yīng)用利尿劑的有效劑量。第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肝硬化張力性腹水經(jīng)大量放腹水（4～6L），腎靜脈回流及全身血流動力學(xué)狀況改善后，能恢復(fù)對利尿劑敏感性；而難治性腹水則否。門脈高壓相關(guān)及非相關(guān)性腹水血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L為門脈高壓性腹水；SAAG＜11g/L為非門脈高壓性腹水，診斷準(zhǔn)確率達(dá)97％。血清及腹水須同時取樣，血清白蛋白濃度低于20g/L時，或檢測不準(zhǔn)確，可影響判斷結(jié)果。

第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)理充盈不足學(xué)說膠體-靜水壓平衡的改變使血管內(nèi)液體流入腹膜腔，結(jié)果使血管內(nèi)充盈不足。血管充盈不足的結(jié)果是激活血漿腎素、醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腎鈉潴留。泛溢學(xué)說腎鈉潴留是原發(fā)性改變，腎鈉潴留導(dǎo)致血管內(nèi)高容量，因而過多的液體流人腹腔形成腹水。外周動脈擴(kuò)張學(xué)說在一氧化氮（NO）介導(dǎo)下內(nèi)臟動脈擴(kuò)張，血容量相對不足，繼而水鈉潴留。第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天前列腺素抑制劑，如非類固醇抗炎藥物等在肝硬化病人能減少尿鈉排出和引起氮質(zhì)血癥。這類藥物可使原對利尿劑敏感病人造成對利尿劑難于見效，應(yīng)于避免使用。利尿劑治療失敗可表現(xiàn)為：①盡管使用利尿劑，但體重下降很少或沒有下降，同時尿鈉排出不足(<78mmol／d)；②由利尿劑產(chǎn)生的有臨床意義的合并癥，如腦病、血清肌酐>2.0mg／dl，血清鈉<120mmol／L，或血清鉀>6.0mmol／L第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天對頑固性腹水合適的常規(guī)治療方案包括：①系列的治療性腹腔穿刺術(shù)；②肝移植術(shù)；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)④腹腔靜脈分流術(shù)。第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天在控制腹水中系列治療性腹腔穿刺術(shù)是有效的，這從古希臘時代就已經(jīng)得到證實?？墒莾H在最近對照試驗證實此方法是安全的。甚至在沒有尿鈉排出的病人，大約每2wk一次進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)來控制腹水。多次腹腔穿刺術(shù)可提供觀察病人飲食依從性的程度。腹水中鈉濃度大約相當(dāng)于血漿濃度，即130mmol／L。腹水中鈉濃度大約相當(dāng)于血漿濃度，即130mmol／L。腹腔穿刺術(shù)放液6L排出鈉780mmol(130mmol／L~6L=780mmol)。腹腔穿刺術(shù)放液l0升排出鈉13000mmol。如病人每天攝入鈉88mmol，大約排出10mmol，每天凈潴留78mmol鈉。因此，在無尿鈉排出病人，腹腔穿刺術(shù)放液6L排出10d潴留鈉(780mmol／d，78mmo1)或腹腔穿刺術(shù)放液10L大約排出17d潴留鈉(1300mmol／d，78mmol=16.7d)。第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天部分有尿鈉排出病人也需要腹腔穿刺術(shù)，即使次數(shù)很少。飲食控制依從性不確切的病人也需要大約每2wk行腹腔穿刺術(shù)排出10L液體。對治療性腹腔穿刺術(shù)替代膠體溶液輸入仍是一個有爭議性問題。有一項研究，105例張力件腹水病人在治療性腹腔穿刺術(shù)后隨機(jī)接受白蛋白(放液10g／L)或不接受白蛋白，對利尿劑療效欠佳并非為進(jìn)入試驗的先決條件；事實上，31.4％病人未接受過利尿劑治療。對照組出現(xiàn)電解質(zhì)、血漿腎素和血清肌酐較治療組有顯著性統(tǒng)計學(xué)變化(盡管無癥狀)，但并未增加臨床罹病率或病死率。盡管在另一項研究提示腹腔穿刺術(shù)后引起血漿腎素升高的一組病人預(yù)期生存期降低，但無大樣本研究證實腹腔穿刺術(shù)后未給予血漿擴(kuò)容與接受白蛋白對照病人有生存期降低。而且腹穿較大量放液后血管收縮系統(tǒng)的活化與血容量沒有直接聯(lián)系。第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天此外，白蛋白輸入明顯增加白蛋白降解，并且白蛋白是貴重的。在一項約40a前進(jìn)行研究中，推測輸入的白蛋白，58％增加了降解；而血清白蛋白增加了15％，其中39％導(dǎo)致了降解。在細(xì)胞培養(yǎng)媒介顯示，增加白蛋白濃度將降低自身白蛋白的合成。美國大學(xué)附屬醫(yī)院協(xié)會是一種非贏利醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟：1995年更名為國家健康咨詢合作協(xié)會，其推薦腹腔穿刺術(shù)后放液小于4L不需靜脈輸入白蛋白，并推薦腹穿時大量放液后晶體液補(bǔ)充為第一線，輸入白蛋白為第二線。第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天考慮到白蛋白價格昂貴，未來研究也應(yīng)包括價值分析。盡管如此，治療性腹腔穿刺術(shù)后仍可使用白蛋白。在等待更多研究報告時，對于腹腔穿刺術(shù)放液大于5L給予白蛋白雖然不是指令性的，卻是合理的。對腹腔穿刺術(shù)放液每升給予白蛋白5—10g已有研究。但劑量對照沒有研究?？商岢珣?yīng)用無白蛋白血漿擴(kuò)容劑，如右旋糖酐70、羥乙烷基淀粉、甚至鹽份，也無證實生存期優(yōu)勢。羥乙烷基淀粉能進(jìn)入Kupffer細(xì)胞，即使無基礎(chǔ)肝病病人也可引起門靜高壓。第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天存有部分爭議是腹腔穿刺術(shù)后血漿擴(kuò)容物與試驗設(shè)計有關(guān)。需要更多研究，特另研究確實對利尿劑耐藥腹水病人以生存期為目的特殊研究終點(diǎn)。對10％利尿劑確實無效的病人應(yīng)保留長期的治療性腹穿。有些病人腹穿大量放液后輸入白蛋白可能是有益的。腹穿前需要認(rèn)識到部分病人腹腔穿刺術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)衰竭的風(fēng)險。肝移植被認(rèn)為是腹水病人的合適治療措施。一旦病人對常規(guī)治療出現(xiàn)療效不佳，50％病人6個月內(nèi)病死，75％1年內(nèi)死亡。頑固性腹水病人治療不易耽擱。第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天TIPS通常在局部麻醉下，由放射科醫(yī)生介入進(jìn)行門靜脈側(cè)與腔靜脈側(cè)的分流。所有報告在TIPS組能較好控制腹水，但有無生存期優(yōu)勢，同時腦病的發(fā)生率明顯升高。TIPS通常對利尿劑耐藥患者可改變成敏感者。TIPS后給予利尿劑，并恒定劑量對取得利鈉作用是很合適的。因此，TIPS可作為二線治療措施。第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天除新近出現(xiàn)腹水患者定期輸入白蛋白的開放性隨機(jī)對照試驗外，回顧性研究證實對頑固性腹水不適宜進(jìn)行TIPS候選者每周輸入白蛋白50g能有效減少患者體重。在更多研究證實輸入白蛋白療效和成本一效益比前，對新近出現(xiàn)腹水和頑固性腹水患者定期輸入白蛋白是被看作為經(jīng)驗治療。在肝硬化腹水，血漿去甲腎上腺素水平>300pg／mL患者2次/d口服可樂定0.075mg與安慰劑對照，證實腹水消退更快，且并發(fā)癥較少。另一項針對頑固性腹水，血漿去甲腎上腺素水平>300pg／mL患者采用腹腔穿刺放液聯(lián)合白蛋白與可樂定聯(lián)合螺內(nèi)酯對照隨機(jī)試驗證實，后者住院率更低。2例頑固性腹水患者皮下注射奧曲肽研究顯示腎功能和血液動力學(xué)改善，腎素和醛固酮水平下降。然而，選用這些經(jīng)驗取代已有爭論方法前還需更多的數(shù)據(jù)證實。第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004指南推薦意見：12．對頑固性腹水病人可行系列治療性腹腔穿刺術(shù)。(證據(jù)III級)。13．對一次抽取腹水液小于4L，腹腔穿刺術(shù)后可不必輸入白蛋白如大量放腹水，可考慮每增加l升輸入白蛋白8~10g。(證據(jù)II．2級)。14．頑固性腹水病人應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植術(shù)。(證據(jù)II．3級)。15．與已發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的病人可考慮行TIPS術(shù)治療。(證據(jù)I級)。16．不能行腹腔穿刺術(shù)、肝移植或TIPS術(shù)的頑固性腹水病人可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。(證據(jù)I級)。第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2009指南推薦意見13．持續(xù)大量腹腔放液為難治性腹水患者的一個治療選擇。(Ⅰ，C)14．單次排放腹水量小于4～5L者，不必在腹穿后輸注白蛋白。(Ⅰ，C)15．大容量排放腹水的患者，建議每1L腹水輸入6～8g白蛋白。(Ⅱa，C)16．難治性腹水者，應(yīng)優(yōu)先安排進(jìn)行肝移植治療。(Ⅱa，C)17．符合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體分流術(shù)(TIPS)的隨機(jī)對照試驗入選條件的特定患者可考慮TIPS治療。(1，A)18．不適合行腹腔穿刺、肝移植或TIPS的難治性腹水患者可由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔靜脈分流術(shù)。(Ⅱb，A)第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①激進(jìn)的慢性或急性肝衰竭伴門靜脈高壓；②血清肌酐>1.5mg／dL或24h肌酐清除率<40ml／min：③無休克、細(xì)菌性感染、近期腎毒性藥物使用史，或無胃腸道和腎臟的大量液體丟失；④停用利尿劑并輸入1.5L等滲鹽液擴(kuò)容后，無持續(xù)性腎功能改善；和⑤蛋白尿<500mg／dL，同時超聲檢查顯示無尿路梗阻或器質(zhì)性腎臟疾病。第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天1.Ⅰ型HRS(急進(jìn)型)：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，2周內(nèi)血清肌酐增高達(dá)2.5mg/dl，24小時肌酐清除率降至<20ml/min。多在Ⅱ型HRS基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重感染、胃腸道出血、大量穿刺放液及嚴(yán)重淤膽等情況時引發(fā)。該型80%于2周內(nèi)死亡。2.Ⅱ型HRS(緩進(jìn)型)：表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.5mg/dl，或24hr肌酐清除率<40ml/min。改型臨床較為多見，通常表現(xiàn)為利尿劑抵抗性頑固腹水，腎功能衰竭病程緩慢，可數(shù)月都保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在上述誘因作用下轉(zhuǎn)為Ⅰ型HRS。平均存活期為1年。第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)肝功能、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重程度及病程分為三期，即氮質(zhì)血癥前期、氮質(zhì)血癥期、氮質(zhì)血癥終末期。1.氮質(zhì)血癥前期：除有肝脾腫大、門靜脈高壓及肝功能障礙外，并有進(jìn)行性少尿，對利尿劑反應(yīng)較差，腎臟對肌酐清除率減低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血鈉偏低，此期持續(xù)數(shù)周或遷延月余；2.氮質(zhì)血癥期：此期肝病癥狀加重，出現(xiàn)少尿甚至無尿。血尿素氮逐漸升高，尿毒癥逐漸發(fā)展，血肌酐中度增高，血鈉進(jìn)一步降低，此期持續(xù)約1周左右；早期：平均1～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，臨床表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有難治性腹水，肝功能可有進(jìn)行性惡化。晚期：幾天內(nèi)氮質(zhì)血癥明顯加重，血尿素氮和肌酐進(jìn)行性增高。并出現(xiàn)口渴、惡心、厭食、淡漠、嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現(xiàn)。有明顯低血鈉，可有高血鉀，少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少。尿比重正?；蛟龈摺?.氮質(zhì)血癥終末期：肝功能明顯惡化，可產(chǎn)生肝性腦病、深度昏迷，尿量明顯減少或無尿，低血壓，最后常死于肝腎功能不全、消化道出血、感染及高鉀血癥等。第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天在行肝移植前常頻繁采用血液透析來控制氮質(zhì)血癥。肝移植術(shù)后許多病人需要間歇性血液透析。血液透析期間門靜脈高壓是一個常見問題。然而，未行肝移植的病人生存期極其憂郁；以前一份報告中25例病人無一生存。連續(xù)性靜脈濾血會引起血壓過低，且病人需要包括持續(xù)性透析看護(hù)。一項篩選3860例肝硬化腹水病人，包括以肝腎綜合征為目標(biāo)的研究中，腹腔靜脈分流術(shù)應(yīng)用于肝腎綜合征治療未顯示生存期改善；然而，肝腎綜合征II型并非除外。而且，此研究是在肝腎綜合征分型前進(jìn)行的。第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天許多藥物治療，包括有些在美國已進(jìn)行臨床試驗的藥物仍未見療效。通常，熱情關(guān)注后多為病程較短(無論有無病史)有控制報道。然后，從一項隨機(jī)試驗未發(fā)表的文獻(xiàn)中沒有此選擇性。這項隨機(jī)試驗負(fù)面結(jié)果是否發(fā)表還不清楚。近期，盡管無隨機(jī)數(shù)據(jù)，仍有許多的治療肝腎綜合征I型手段。多巴胺是臨床上常用的藥品。此藥與白蛋白聯(lián)合輸入，或單獨(dú)輸入在歐洲已有報道，但美國更多應(yīng)用的是奧曲肽和米多君。一項研究，5例病人持續(xù)20d每天靜脈輸入10~20g白蛋白；同時3次／d皮下注射奧曲肽200~g，或米多君，其最大劑量為12．5mg每日3次口服，以達(dá)到平均血壓升高15mmHg。其療效優(yōu)于8例接受多巴胺和白蛋白治療。美國許多從事肝病機(jī)構(gòu)未經(jīng)試驗對照報告，成功地應(yīng)用這種策略。第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天另一項控制研究中，使用去甲腎上腺素加白蛋白治療肝腎綜合征I型，報告83％(10／12)獲得成功；但接受這種治療方法的病人需要住在監(jiān)護(hù)病房。有一項未控制試驗，也報告使用特利加壓素(在美國未見效)成功治療肝腎綜合征I型。也有7例采用TIPS對肝腎綜合征I型有效的未經(jīng)對照研究報告。盡管當(dāng)前對這些新的治療方法熱情很高，但看來這些方法仍對肝腎綜合征II型奏效。仍需要更好的隨機(jī)對照試驗。歷經(jīng)30年的肝移植術(shù)是對肝腎綜合征一種確切有效的治療方法；這也許不需進(jìn)行隨機(jī)試驗研究。第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004指南推薦意見17．對I型肝腎綜合征者治療應(yīng)考慮給予靜脈輸入白蛋白加血管活性藥物，如奧曲肽和米多君。(證據(jù)II．1級)18．有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征病人應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植術(shù)。(證據(jù)II．3級)2009指南推薦意見19．靜脈輸注白蛋白聯(lián)合血管活性藥物(如奧曲肽和米多君)可用于I型肝腎綜合征的治療(Ⅱa，B)20．合并I型肝腎綜合征的肝硬化腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植手術(shù)。(Ⅰ，B)第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷腹水感染在肝硬化腹水病人入院時采用診斷性腹腔穿刺術(shù)常可證實。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性和腹水中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)(PMN)>~250cells／mm，且無腹內(nèi)手術(shù)，外科治療感染來源依據(jù)時可做出自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的診斷。在確定腹水感染前必需進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)和腹水液檢測分析。未進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)做出臨床診斷是不適當(dāng)?shù)摹８顾n片和自動細(xì)胞計數(shù)儀可提高這種感染的早期發(fā)現(xiàn)。第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性治療

當(dāng)腹水病人腹水中PMN≥250cells／mm(0.25×10／L)時，臨床上可作出相符合腹水感染診斷，并給予經(jīng)驗性治療。腹水中PMN升高可能是機(jī)體第一線防御衰退的跡象，腹膜的巨噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌。如①腹水在血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)：②抗生素治療之前：③不能用其他原因解釋的PMN升高，包括出血性腹水、腹膜癌腫、胰腺炎，或腹膜結(jié)核，此時多數(shù)腹水標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)會有細(xì)菌生長。病人如有上述情況，而腹水培養(yǎng)陰性被列為培養(yǎng)陰性的中性白細(xì)胞升高腹水，但作出這個診斷PMN最低值為500cells／mm(0.5×10／L)。可是，以后研究將此閾值修正為250cells／mm(0.25×10／L)。培養(yǎng)陰性的中性白細(xì)胞升高腹水病人與SBP有相似的體征、癥狀和死亡率，可參照經(jīng)驗性治療第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天一項2次腹腔穿刺術(shù)前瞻性研究，抗生素治療后(間隔8h)迅速進(jìn)行第2次腹穿證實僅有8％病人培養(yǎng)陰性PMN升高。大多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性，中性白細(xì)胞升高病人在抗生素治療之前進(jìn)行系列腹水培養(yǎng)有細(xì)菌生長和PMN升高。大多數(shù)腹水培養(yǎng)陰性，而中性白細(xì)胞升高病人在抗生素治療之前進(jìn)行系列腹水檢查，發(fā)現(xiàn)有34.5％腹水培養(yǎng)陽性。第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天對疑似腹水感染病人應(yīng)接受廣譜抗生素治療直到獲得藥物敏感試驗結(jié)果。頭孢噻肟，一種第三代頭孢菌素，在對照試驗中其療效優(yōu)于氨芐青霉素聯(lián)合妥布霉素治療。對疑似SBP可選用頭孢噻肟或其他第三代頭孢菌素治療：其覆蓋著95％的菌群，包括3種主要菌種：大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌和肺炎球菌。頭孢噻肟劑量為2g靜脈內(nèi)用藥，每8h一次(一劑后可殺滅20倍能力)f901。明確敏感藥物試驗后，覆蓋細(xì)菌范圍通常是具有針對性的。一項100例隨機(jī)對照試驗證實SBP病人在有效治療5d與l0d療效相同。第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天已有報道口服氧氟沙星治療無嘔吐、休克、肝性腦?、蚨?或更高)、血清肌酐>3mg／dL的SBP病人，在隨機(jī)對照試驗中其療效與頭孢噻肟注射相似。不過只有61％SBP病人符合研究標(biāo)準(zhǔn)。接受治療者均為住院病人。頭孢噻肟加靜脈輸入白蛋白。一項SBP病人隨機(jī)接受頭孢噻肟與頭孢噻肟加白蛋白對照試驗中，白蛋白首次劑量在診斷后6h內(nèi)給予1．5g／kg，并在d3按1g／kg給予。報告中接受頭孢噻肟加白蛋白的病死率從29％下降至10％。這也許是SBP隨機(jī)試驗報告的最低病死率。通常報道能提高控制肝硬化晚期合并癥；但很少顯示能顯著改善生存率。這一研究將得到確認(rèn)。在得到肯定前，給予這種劑量的白蛋白是合理的。第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鑒別繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎分為兩類：一類是無內(nèi)臟穿孔(如十二指腸潰瘍)另一類是沒有穿孔的小腔形成膿腫(如腎周圍膿腫)第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天無穿孔特點(diǎn)分析是PMN計數(shù)>／250ceUs／mm(多為數(shù)干)，革蘭氏涂片和培養(yǎng)有多種致病微生物，至少有兩種標(biāo)準(zhǔn)：總蛋白>lg／dL，血清乳酸脫氫酶大于正常值上限和葡萄糖<50mg／dL。肝硬化腹水病人出現(xiàn)腹水PMN計數(shù)≥250cells／mm時檢查腹水革蘭氏涂片、培養(yǎng)、總蛋白、LDH和葡萄糖是有價值的。第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004年指南推薦意見19．有腹水的住院病人都應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示感染體征、或癥狀、或?qū)嶒炇耶惓?如腹痛或肌緊張、發(fā)熱、腦病、腎功能衰竭、酸中毒、或外周白細(xì)胞增多)的病人(無論是否住院)應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)。(證據(jù)III級)20．腹水PMN計數(shù)／>250cells／mm的病人應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈點(diǎn)滴頭孢噻肟2g／8h。(證據(jù)I級)21．腹水PMN計數(shù)<250cells／mm的病人，但有感染的體征或癥狀(體溫>37．8或腹痛或肌緊張)也應(yīng)給予經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈點(diǎn)滴頭孢噻肟2g／8h，并等待培養(yǎng)的結(jié)果。(證據(jù)II．3級)22．如肝硬化病人發(fā)現(xiàn)腹水PMN計數(shù)≥250cells／mm，還要檢查總蛋白、LDH、葡萄糖和革蘭氏涂片染色，以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎。(證據(jù)II．2級)23．對無嘔吐、休克、肝性腦病II度(或更高)、血清肌酐>3mg／dL的病人，口服氧氟沙星(400mg，2次，d)能替代靜脈點(diǎn)滴頭孢噻肟。(證據(jù)I級)24．對腹水PMN計數(shù)≥250cells／mm，臨床上疑似SBP病人可在診斷后6h內(nèi)給予白蛋白1.5g／kg，并在d3按1.0g／kg應(yīng)用。(證據(jù)I級)第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2009指南推薦意見：21．疑似自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的患者(如腹痛、肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞升高)，應(yīng)多次進(jìn)行腹腔穿刺以明確診斷。(Ⅰ，B)22．腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250／mm，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈滴注三代頭孢菌素，推薦頭孢他啶(2g，8h一次)。(Ⅰ，A)23．對于之前沒接觸過喹諾酮類藥物，且無嘔吐、休克、2級以上肝性腦病或血清肌酐<3mg／dl的患者，口服諾氟沙星(400mg／次，每日2次)是除靜滴頭孢菌素類藥物之外的一個替代治療選擇。(Ⅱa，B)24．腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250／mm并有感染癥狀和體征(體溫>37.8℃、腹痛或肌緊張)的患者，應(yīng)在等待腹水培養(yǎng)結(jié)果出來前經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈滴注三代頭孢菌素，推薦頭孢他啶(2g，8h一次)。(Ⅰ，B)25．腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250／mm且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎的患者，應(yīng)測定腹水中總蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖、革蘭染色、癌胚抗原和堿性磷酸酶，以鑒別SBP與繼發(fā)性腹膜炎。(Ⅱa，B)26．腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250／mm3且臨床懷疑SBP的患者，若血清肌酐>1mg／dl、尿素氮>30mg／dl或膽紅素>4mg／dl，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的6h內(nèi)大量靜脈滴注白蛋白(1.5g／kg)，連續(xù)2d，從第3天起每日輸注1g／kg白蛋白。(Ⅱa，B)第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防

識別SBP產(chǎn)生的風(fēng)險因素(包括腹水蛋白濃度<1.0g／dL，靜脈曲張出血和以往有SBP發(fā)作史)已進(jìn)行了預(yù)防性抗生素的隨機(jī)對照試驗。已有報道諾氟沙星每天400mg口服能有效防止低白蛋白腹水病人或以往有SBP。第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天諾氟沙星400mg2次／d，連續(xù)治療7d，有助于防止靜脈曲張出血病人的感染。當(dāng)病人有活動性出血時可靜脈給予一種抗生素；諾氟沙星(400mg／d)確實有預(yù)防作用。也有報道每周給予甲氧芐啶，磺胺甲基異惡唑加倍劑量5次能有效防止肝硬化腹水病人的SBP。然而，間隙給藥會迅速產(chǎn)生選擇性耐藥菌群。這藥每日劑量一次給予療效優(yōu)于分次給藥。在個別試驗中顯示諾氟沙星或甲氧芐啶，磺胺甲基異惡唑選擇性腸內(nèi)凈化作用能延長人群生存期?？墒牵O(shè)計的這些研究未察覺生存期優(yōu)勢。在第5項肝硬化伴有腸道出血病人的meta分析中提示，治療組生存期優(yōu)勢為9.1％。第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天選擇性腸內(nèi)凈化作用能選擇引起自發(fā)性感染的腸道耐藥菌群；幸運(yùn)的是，引起感染的細(xì)菌對喹諾酮耐藥，而通常對頭孢噻肟敏感。有一中心報告選擇性腸內(nèi)凈化作用多年來新的改變，在高度易感者革蘭氏陽性菌占優(yōu)勢致病菌為細(xì)菌感染的菌群，對照以往革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢致病菌。這是有限的選擇性腸內(nèi)凈化作用對高度易感者重要性關(guān)注的原因。以往有SBP史或出現(xiàn)低白蛋白性腹水病人，選擇性腸內(nèi)凈化作用與諾氟沙星或甲氧芐啶／磺胺甲基異惡唑有很高的療效在低白蛋白性(≤1g，dL)腹水或膽紅素>2.5mg~L病人一項試驗中，或繼續(xù)諾氟沙星治療或住院，證實繼續(xù)諾氟沙星治療降低SBP發(fā)病率優(yōu)于住院性預(yù)防。然而，當(dāng)病人發(fā)生感染需要繼續(xù)接受諾氟沙星時，有耐藥菌群的高風(fēng)險。第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2004年指南推薦意見25．對肝硬化和胃腸道出血的住院病人應(yīng)給予短期(7d)，2次，d諾氟沙星(或甲氧芐啶／磺胺甲基異惡唑)預(yù)防細(xì)菌感染：當(dāng)病人有活動性出血時可靜脈內(nèi)給予喹諾酮抗生素。(證據(jù)I級)26．一次SBP發(fā)作而生存下來的病人應(yīng)每日接受諾氟沙星(或甲氧芐啶／磺胺甲基異惡唑)長期的預(yù)防性治療，因這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持提示對門診病人長期預(yù)防的有效方法。(證據(jù)I級)27．肝硬化腹水而無胃腸道出血的病人，當(dāng)腹水總蛋白≤1g，dL或血清膽紅素>2.5mg／dL時，無論是短程(僅為住院病人)或長期門診病人每日使用諾氟沙星(或甲氧芐啶／磺胺甲基異惡唑)均是合理的。(證據(jù)I級)第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2009年指南推薦意見27.對于肝硬化合并消化道出血的患者，應(yīng)靜脈滴注頭孢曲松(每日1次)或口服諾氟沙星(每日2次)，共7d。(Ⅰ，A)28.曾有SBP的肝硬化腹水患者應(yīng)接受預(yù)防性諾氟沙星(每天1次)或復(fù)方磺胺甲惡唑治療。(Ⅱ，A)29.對無消化道出血的肝硬化腹水患者，若腹水白蛋白<15g／L并有以下一項異常者：血肌酐>1.2mg／dl，尿素氮>25mg／dl，血鈉<130mmol／L，或Child—Pugh評分>9分且總膽紅素>3mg／dl，應(yīng)接受長期口服諾氟沙星或復(fù)方磺胺甲惡唑治療。(Ⅰ，B)30．每日應(yīng)用抗生素的效果優(yōu)于間斷用藥，因后者易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，因此推薦每日一次給予抗生素。(Ⅱb，C)第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2010版EASL肝硬化腹腔積液指南要點(diǎn)對于肝硬化腹腔積液，限鈉(鈉鹽攝入量應(yīng)控制在80～120mmol／d，相當(dāng)于食鹽量4.6～6.9g／a)和利尿治療(對于首次發(fā)生腹腔積液的肝硬化患者，可采用螺內(nèi)酯單藥治療，對于再次發(fā)生腹腔積液患者，推薦進(jìn)行聯(lián)合治療)是一線治療，反復(fù)放腹腔積液及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是二線治療。對于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，強(qiáng)調(diào)早期診斷(當(dāng)腹腔積液中的中性粒細(xì)胞計數(shù)／>250個／mm時，診斷SBP的敏感性最大)和早期進(jìn)行抗生素治療。采用抗生素預(yù)防SBP，應(yīng)將其限制在下述有高危SBP的患者中：(1)急性消化道出血患者；(2)既往無SBP病史，但腹腔積液中清蛋白水平低于15g／L的患者(一級預(yù)防)；(3)既往有SBP病史的患者(二級預(yù)防)。對于肝腎綜合征(HRS)，強(qiáng)調(diào)可應(yīng)用收縮內(nèi)臟血管的藥物進(jìn)行治療；但肝移植是目前最有效的治療選擇。對于SBP和HRS患者，給予大劑量清蛋白是有益的。肝移植是治療頑固性腹腔積液等終末期肝病各種并發(fā)癥的最有效手段和最后一道防線。第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天非復(fù)雜性腹水由于腹水是肝硬化患者發(fā)生其他并發(fā)癥（包括難治性腹水、SBP、低鈉血癥和HRS）的高危因素。歐洲指南將僅有腹水而無上述并發(fā)癥的腹水定義為非復(fù)雜性腹水，并根據(jù)“國際腹水俱樂部”定量標(biāo)準(zhǔn)將其分為1～3級（表1）第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2級腹水患者限鹽標(biāo)準(zhǔn)為每日攝入鈉鹽4.6～6.9g，初治者利尿首選螺內(nèi)酯，無效時加用呋噻咪；復(fù)治患者推薦兩藥聯(lián)合。有全身水腫者推薦最大體重減輕1.0kg/d，否則為0.5kg/d。3級腹水患者首選腹腔穿刺大量放腹水（large-volumeparacentesis，LVP），每放1L腹水輸注8g白蛋白，不推薦應(yīng)用其他血漿擴(kuò)容劑。肝硬化腹水的長期治療目標(biāo)是應(yīng)用最小劑量利尿劑維持患者無腹水狀態(tài)；一旦腹水消失，利尿劑應(yīng)盡早減量甚至停藥；禁用非甾體抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、α1腎上腺素受體阻滯劑或氨基糖甙類抗生素（除非其他抗生素不能控制的細(xì)菌感染）。造影劑似不增加無腎衰的肝硬化腹水患者的腎損害，但有腎衰者應(yīng)禁用造影劑。第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天美國指南將限鹽飲食和利尿劑治療作為肝硬化腹水的一線治療。限鹽標(biāo)準(zhǔn)為每日鈉鹽攝入不超過2.0g。利尿劑原則上先用螺內(nèi)酯，無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪。尿鈉/尿鉀比值小于1，螺內(nèi)酯療效較好；大于1則呋塞米與螺內(nèi)酯合用為宜。對有全身水腫的肝硬化患者，利尿劑治療每日體重減輕的數(shù)量沒有限制；一旦水腫消退，利尿治療以每周減重不超過2kg為宜。第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天難治性腹水新指南推薦反復(fù)LVP聯(lián)合白蛋白輸注作為難治性腹水的一線治療；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）治療難治性腹水有效，但發(fā)生肝性腦病的危險性增加；對于需要頻繁LVP或因分隔性腹水LVP治療無效的肝硬化患者，可考慮TIPS治療；對于部分復(fù)發(fā)性肝性胸水，TIPS可能也有效；TIPS術(shù)后腹水消退較慢，大部分患者仍需要持續(xù)服用利尿劑和限鹽飲食。目前尚無令人信服的證據(jù)顯示：與反復(fù)LVP相比，TIPS能改善難治性腹水患者的生存率。第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天SBP

SBP是肝硬化腹水患者常見的感染，建議所有入院的肝硬化腹水患者均應(yīng)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，SBP的診斷主要是基于腹水中性粒細(xì)胞＞250/mm3，診斷SBP不一定需要腹水培養(yǎng)陽性，但腹水培養(yǎng)陽性有助于指導(dǎo)抗生素用藥。所有疑似SBP的患者，在用抗生素治療前應(yīng)行血培養(yǎng)。腹水中性粒細(xì)胞＜250/mm3但腹水培養(yǎng)陽性者為細(xì)菌性腹水，如患者有系統(tǒng)性炎癥或感染征象應(yīng)給予抗生素治療；否則應(yīng)進(jìn)行第二次腹穿；腹水中性粒細(xì)胞＞250/mm3者按SBP治療，否則繼續(xù)隨訪。懷疑胸水感染者應(yīng)進(jìn)行胸穿并將胸水接種于血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)。無肺炎存在時，胸水培養(yǎng)陽性+胸水中性粒細(xì)胞＞250/mm3或胸水培養(yǎng)陰性＋胸水中性粒細(xì)胞＞500/mm3可診斷為自發(fā)性細(xì)菌性膿胸。懷疑為繼發(fā)性腹膜炎時應(yīng)進(jìn)行計算機(jī)化斷層掃描（CT）等影像學(xué)檢查；不推薦腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶檢測用于繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷。第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

一旦診斷SBP應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，首選第三代頭孢菌素，亦可用阿莫西林克拉維酸、喹諾酮類抗生素（已用此類藥物預(yù)防SBP者例外）。單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療者，HRS發(fā)生率為30%。在SBP診斷的第1天輸注白蛋白1.5g/kg，第3天1g/kg，可降低HRS發(fā)生率并改善生存期。尚不清楚白蛋白輸注對基線膽紅素＜68μmol/L和血清肌酐＜88μmol/L的亞組患者是否同樣有效。目前不推薦所有SBP患者均接受廣譜抗生素+白蛋白治療?？股刂委?8小時后，第二次腹穿有助于評估療效。如治療前腹水培養(yǎng)陽性，治療后腹水中性粒細(xì)胞＜250/mm3或腹水培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，證明治療有效；治療后癥狀和體征惡化、腹水中性粒細(xì)胞數(shù)增多或減少不明顯，提示抗生素治療失敗。后者通常由耐藥菌或繼發(fā)性腹膜炎所致，一旦排除繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎則應(yīng)按照體外藥敏結(jié)果更換抗生素。第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肝硬化腹水患者并發(fā)急性胃腸出血；無SBP既往史但腹水蛋白＜15g/L；有SBP既往史；都應(yīng)長期應(yīng)用抗生素預(yù)防SBP。SBP預(yù)后差，死亡率20%。在SBP治