細菌耐藥與抗菌藥物應用

關于細菌耐藥與抗菌藥物應用抗菌藥物應用之難點種類繁多作用的靶點是細菌通過患者發(fā)揮作用抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策之一第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學藥理學微生物學第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天細菌與抗菌藥物耐藥天然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同（MIC不同）第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天關于細菌耐藥你應該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結果？第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天安徽省立醫(yī)院近三年

常見感染菌分布第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天細菌分類形態(tài)染色革蘭陽性球菌革蘭陽性桿菌革蘭陰性球菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌棒狀桿菌李斯特菌腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌主要耐藥機制葡萄球菌天然耐藥萬古霉素耐藥，非常罕見抗菌藥物及獲得性耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95％耐甲氧西林葡萄球菌，約40％～80％對所有

-內酰胺類藥物耐藥，對喹喏酮類，大環(huán)內酯類，氨基糖苷類交叉耐藥第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌感染抗菌藥物合理應用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁-達福普丁，達托霉素等第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鏈球菌感染及抗菌藥物應用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷類夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林嚴重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬古霉素青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗結果選擇紅霉素、克林霉素等第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌感染

及抗菌藥物應用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青過敏：根據(jù)藥敏結果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素萬古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸球菌感染及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素萬古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌感染

及抗菌藥物合理應用腸桿菌科細菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復方磺胺：50～70％第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌感染

及抗菌藥物合理應用大腸肺克變形非產ESBL一般感染：二代、三代頭孢±

氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對β內酰胺類和氨曲南耐藥，對其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑產ESBL

30％～70％2010年CLSI修改了藥敏實驗標準可以根據(jù)藥敏試驗選擇三代頭孢

第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)新的標準可以不檢測ESBL第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細菌感染

及抗菌藥物合理應用腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸桿菌天然耐藥產誘導型AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁

三代頭孢，舒巴坦是強誘導劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥（共同特征）不動桿菌一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛）頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內酯、利福平林可酰胺、鏈陽、達托霉素，利奈唑胺頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧芐啶耐藥同不動桿菌，對頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對甲氧芐啶耐藥，但對復方磺胺類敏感嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌同不動桿菌，對四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天常見非發(fā)酵菌感染

與抗菌藥物合理應用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥亞胺培南＋頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMP／SMZ，環(huán)丙沙星，替卡西林／克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天泛耐藥銅綠假單胞菌/不動桿菌對抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天警惕：產碳青霉烯酶（KPC）細菌KPCs可使所有β-內酰胺類抗生素失活，包括所有青霉素類，頭孢類，單環(huán)β-內酰胺類，復合制劑,碳青霉烯類死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加環(huán)素(可增加一種氨基糖苷類藥物)進行治療可產KPC的細菌：肺炎克雷伯菌(最為常見)；產酸克雷伯菌；大腸埃希菌；腸桿菌屬；弗氏檸檬酸桿菌；沙門菌屬；沙雷菌屬；銅綠假單胞菌第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌藥敏試驗試驗藥物作用試驗藥物作用苯唑西林或頭孢西丁耐藥，判斷為MRSA，推測對

-內酰胺類均耐藥（包括青霉素，頭孢，碳青霉烯類）利奈唑胺罕見耐藥青霉素敏感，推測對所用

-內酰胺類敏感喹諾普丁/達福普丁罕見耐藥紅霉素敏感或耐藥，推測對大環(huán)內酯類的敏感或耐藥達托霉素罕見耐藥慶大霉素耐藥，推測對所用氨基糖苷耐藥萬古霉素罕見耐藥復方磺胺敏感或耐藥，推測對所有磺胺類敏感或耐藥氯霉素克林霉素左氧氟沙星耐藥，推測對所有氟喹諾酮類耐藥利福平聯(lián)合用藥四環(huán)素敏感，推測對四環(huán)素類是否敏感呋喃妥因尿路感染第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥；可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題2、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CLSI藥敏建議第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC，如果需要，可以與細菌室協(xié)商，進行檢測第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌藥敏結果判斷折點第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦娴闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細菌本身因素：有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥CLSI提示，下列細菌3天內即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單孢菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？感染部位與藥代動力學因素藥敏試驗僅報告細菌對藥物的敏感性，但不同部位的感染，因根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CLSI建議：第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天回答幾個臨床問題6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內酯類、唑類抗真菌藥

主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC

濃度依賴性第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr濃度依賴型抗菌藥物選用方案第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MIC=2ug/ml峰濃度T>MIC12hr24h