一例腎癌合并糖尿病患者左腎根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

第1章緒論1.1選題背景腎癌在臨床上是一種發(fā)生頻率較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤，部位主要集中在腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，在成年人中，這一惡性疾病占所有惡性腫瘤病例的2%~3%。據(jù)報(bào)道，2018年全球范圍內(nèi)被診斷患有腎癌的人數(shù)高達(dá)35萬左右，而該疾病最終導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過1萬例，而且就目前相關(guān)數(shù)據(jù)來看，這類病例數(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)[1]。腎癌的病因未明。目前，學(xué)術(shù)界關(guān)于腎癌的病因尚未達(dá)成共識(shí)。但遺傳、吸煙、肥胖、高血壓以及抗高血壓治療等一些因素是誘發(fā)這一疾病的重要原因。在治療方面，外科手術(shù)是腎癌的優(yōu)先治療方法，也是目前一項(xiàng)被廣泛認(rèn)可的治愈該疾病的方式[2]，可采用保留腎單位手術(shù)（保留腎臟的手術(shù)）或根治性腎切除術(shù)。這些手術(shù)的實(shí)現(xiàn)都要依賴于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。如果能夠做到充分準(zhǔn)備術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，對(duì)于緩解患者的不適，并發(fā)癥的預(yù)防將有重要積極作用，同時(shí)，如上操作還能幫助患者快速康復(fù)并大大縮短住院時(shí)間，有利于患者醫(yī)療費(fèi)用的減輕。同時(shí)，糖尿病是一種以高血糖為主要特征的現(xiàn)代人高發(fā)的代謝性疾病，體內(nèi)胰島素抵抗或者缺乏是出現(xiàn)糖尿病的重要誘因，目前這一疾病已成為全球范圍內(nèi)危害健康的主要疾病之一。長(zhǎng)期血糖增高可能會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)異常、消化系統(tǒng)異常、腦血管異常和其他病變。近年來，我國糖尿病的發(fā)病率數(shù)據(jù)表現(xiàn)較差，呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，這一趨勢(shì)也體現(xiàn)出我國公民的糖尿病控制情況不理想，這可能與廣大民眾對(duì)該疾病缺乏正確認(rèn)知，預(yù)防意識(shí)不足以及治療手段不夠科學(xué)有關(guān)。因此，在現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境下，開展全民糖尿病科普教育，加強(qiáng)民眾對(duì)這一疾病的科學(xué)認(rèn)知水平，采取綜合措施預(yù)防和控制該病，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略已變得愈發(fā)重要，做好該類患者的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)疾病的治療和康復(fù)具有重大意義。1.2研究現(xiàn)狀對(duì)于腎癌這一疾病的治療，手術(shù)治療仍然是大多治療方式中最為標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)的方式。但是隨著科技的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)機(jī)械和影像技術(shù)等都在不斷發(fā)展與改進(jìn)，這也使得腎癌的治療趨勢(shì)出現(xiàn)了以下轉(zhuǎn)變：首先，開放腎癌根治術(shù)的經(jīng)典地位正在受到腹腔鏡手術(shù)的挑戰(zhàn)，微創(chuàng)技術(shù)符合患者的微創(chuàng)要求，同時(shí)又能滿足良好的治療效果和反復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，使很多高危、身體狀況極差的患者得到正確的治療。大量研究結(jié)果也證明了冷凍以及射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)，在保留腎臟單位方面的顯著優(yōu)勢(shì)。其次，保留腎單位手術(shù)相對(duì)于根治性腎切除手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。最后，個(gè)性化綜合治療正在成為腎癌治療的主流[3],對(duì)于腫瘤而言，最為根本且重要的治療原則仍然是個(gè)性化的綜合治療，例如微創(chuàng)治療聯(lián)合靶向藥治療或者聯(lián)合免疫輔助治療等手段在腎癌治療方面均有顯著的有效性。1.2.1國內(nèi)研究綜述到目前為止，國內(nèi)外學(xué)者的研究主要集中在以下幾個(gè)方面：1.同伴支持小組護(hù)理模式同伴支持小組護(hù)理支持措施，主要是指由同伴對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。擔(dān)任同伴的志愿者具有與病人相似的生活或者患病經(jīng)歷，在為病人提供護(hù)理的過程中，能夠向病人提供豐富的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)。這種護(hù)理干預(yù)不僅能夠有效緩解病人的負(fù)面情緒，還可以通過同伴之間的支持，幫助病人在接受治療的過程中體會(huì)尊重和信任等正向能量，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上形成并保持一種健康的生活方式。作為一個(gè)新興的護(hù)理模式，同伴支持小組護(hù)理對(duì)于患者的信心重建具有較為關(guān)鍵的作用，并幫助他們戰(zhàn)勝疾病。2.心理護(hù)理。護(hù)理人員必須用真誠的態(tài)度與患者建立起護(hù)患和諧的關(guān)系，要有耐心地聽取患者所表現(xiàn)出的各種擔(dān)憂，并對(duì)其詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)及用藥可能產(chǎn)生的不適情況以及注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行詳細(xì)講解，同時(shí)為患者介紹該病癥成功治療案例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理手術(shù)室護(hù)理工作中存在一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響手術(shù)結(jié)果。細(xì)節(jié)護(hù)理以"細(xì)節(jié)"為核心，通過細(xì)致的處理來降低患者在治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)和消除隱患，成為一種具有一定優(yōu)勢(shì)的新護(hù)理模式。這種模式與手術(shù)室高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理理念更加契合，因此而在手術(shù)室中得到一定的推廣與應(yīng)用[4]。4.術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者健康影響嚴(yán)重，比如血腫和感染將直接威脅到患者的康復(fù)情況。因此采用有效的護(hù)理措施，在出現(xiàn)并發(fā)癥前進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生顯著的改善作用。近年來，中醫(yī)護(hù)理理念在臨床中已被廣泛推廣，如中藥外敷和穴位按摩等特色技術(shù)，已經(jīng)在多種惡性腫瘤患者的康復(fù)治療中得到了一定的應(yīng)用實(shí)踐，并取得了良好的效果。（1）切口感染。腹部手術(shù)后極易出現(xiàn)切口感染，這是外科手術(shù)中較為常見的術(shù)后并發(fā)癥。切口感染后果嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致切口延遲愈合、裂開等，影響患者康復(fù)，極端情況下可能導(dǎo)致全身性感染、器官功能障礙和死亡，該術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)也是引起醫(yī)療糾紛的重要因素。因此腹部手術(shù)后需要及時(shí)對(duì)感染患者的體溫進(jìn)行密切觀察，確保術(shù)后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情的變化[5]。（2）飲食護(hù)理。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，大約6小時(shí)后可以取半臥位，并進(jìn)行靜脈全量輸液來維持患者的水電解質(zhì)平衡。待胃腸功能逐漸恢復(fù)后，在護(hù)理過程中可以從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐步向普通食物過渡，同時(shí)還要注意盡可能少量多餐。所食用的食品要傾向于選擇熱量和維生素以及蛋白質(zhì)高的食物，還要選擇脂肪含量低且容易消化的食品，對(duì)生冷刺激性的食物要嚴(yán)格控制。（3）各種引流管護(hù)理。留置胃管、尿管和引流管要在正確的位置并且保持暢通，并用特制的膠帶固定，避免扭轉(zhuǎn)和擠壓；在翻身過程中，要盡量避免用力牽扯，同時(shí)要密切關(guān)注引流液體的量、性質(zhì)和顏色的改變，做好詳細(xì)的記錄。每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗、消毒，并換新的引流袋。密切關(guān)注是否有嚴(yán)重的出血、急性胃潴留等并發(fā)癥。（4）排尿異常的護(hù)理。因患者行動(dòng)受到限制，患者的尿道結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率上升。從生理學(xué)的角度看，膀胱平滑肌是一種內(nèi)臟平滑肌，不具有自律性，但是會(huì)對(duì)牽拉刺激產(chǎn)生反應(yīng)。處于長(zhǎng)期敞開的狀態(tài)時(shí)，膀胱一直保持無張力的狀態(tài)，喪失了在生理?xiàng)l件下的膀胱括約肌有規(guī)律地收縮以及舒展，隨著時(shí)間的推移，容易造成膀胱攣縮。拔尿管后，經(jīng)常有一些并發(fā)癥，如排尿不正常，必要時(shí)就需重新留置導(dǎo)尿管，加重了患者的痛苦，增加了泌尿系感染的機(jī)會(huì)?；颊叱３霈F(xiàn)無明顯誘因的間隙性肉眼血尿，要注意觀察血尿的變化，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整藥物和藥量，避免炎癥的發(fā)生。5.出院指導(dǎo)（1）定期復(fù)查。在手術(shù)之后的4-6周內(nèi)，應(yīng)定期復(fù)查排泄尿道和腎功能造影，每6個(gè)月復(fù)查一次胸部X線、腹部CT、肝腎功能，進(jìn)行超聲檢查以確定腎臟是否有腫瘤再發(fā)。（2）藥物與飲食。用藥應(yīng)慎重，切勿亂用補(bǔ)品或?qū)δI臟有損傷的藥品。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行免疫治療。禁止吸煙喝酒。建議患者在出院后多食高能量、高維生素、易消化、低鹽以及高蛋白的食物。加強(qiáng)室外活動(dòng)，避免過度疲勞，身體不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。腎臟切除后，5年存活率在35%-40%，10年存活率在17%-30%。對(duì)于放化療不太敏感的患者，建議病人在出院后按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，更好的觀察腎臟周圍和鄰近的器官的狀況，及時(shí)了解腫瘤是否有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)外的轉(zhuǎn)移。（3）活動(dòng)。由于病人在手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，使其肌力下降，組織的氧化力下降，肺功能下降，有可能引起肺疾??；此外，長(zhǎng)時(shí)間臥床還會(huì)導(dǎo)致靜脈瘀血，從而導(dǎo)致靜脈血栓的出現(xiàn)。在手術(shù)結(jié)束后的第一天，要引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行活動(dòng)，每2小時(shí)做一次足背伸和屈曲運(yùn)動(dòng)，同時(shí)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行順時(shí)針、逆時(shí)針的轉(zhuǎn)動(dòng)，做臀橋運(yùn)動(dòng)，將臀部和腿部緩慢抬高和放下，幅度以患者能承受的程度為宜；術(shù)后第二天，鼓勵(lì)病人下床進(jìn)行活動(dòng)，先從床上坐起，再到床的邊緣，雙腳下垂，逐漸增加在床邊和在室內(nèi)的活動(dòng)。盡量不參加可能會(huì)傷害腎臟的運(yùn)動(dòng)，以免受到外部傷害。保持規(guī)律的生活作息，使身體和精神處于良好狀態(tài)。1.2.2國外研究現(xiàn)狀根據(jù)相關(guān)研究表明，腎癌患者合并出現(xiàn)糖尿病的臨床癥狀時(shí)，容易在化療時(shí)有血糖異常的情況出現(xiàn)。這便大大影響了患者身體的恢復(fù)進(jìn)程以及治療進(jìn)程，對(duì)患者造成更為嚴(yán)重的危害。有研究對(duì)腎癌合并糖尿病患者采用抗腫瘤藥吉西他濱化療或靶向治療，可以達(dá)到良好的治療效果，與此同時(shí)減少或遏制了高血糖的發(fā)生[6]。根據(jù)美國泌尿外科協(xié)會(huì)和國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，積極監(jiān)測(cè)SRM是推薦的選擇。同時(shí)，許多較大的腎臟腫瘤具有轉(zhuǎn)移潛力，尤其是大小超過4厘米的腫瘤，需要將其與惰性病例分離并積極治療。一種常用的主動(dòng)監(jiān)測(cè)方法包括在第一年每3個(gè)月、第二年每6個(gè)月以及此后每年交替進(jìn)行超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）成像或磁共振成像（MRI）。根據(jù)小腎臟腫塊延遲干預(yù)和監(jiān)測(cè)（DISSRM）登記處的數(shù)據(jù)，如果SRM直徑增長(zhǎng)到3-4厘米以上，或每年增長(zhǎng)0.4–0.5厘米或更高，則應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行干預(yù)[7]。1.3研究方法通過記錄1例腎癌合并糖尿病患者行左腎根治術(shù)圍手術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理、飲食護(hù)理、腎功能監(jiān)測(cè)等措施，并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，歸納總結(jié)此類患者完整的護(hù)理措施，可提高患者救治率、預(yù)防患者并發(fā)癥以及提高患者生活質(zhì)量，為臨床此類患者的臨床護(hù)理措施提供參考。

第2章臨床資料2.1一般資料患者男，67歲，有糖尿病，冠脈狹窄病史，意識(shí)清楚、言語正常，主因左腎部鈍痛，消瘦貧血到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體，經(jīng)核磁共振檢查，確診為左腎腫瘤，后到我院就診，由門診收入我科，病程中不伴發(fā)熱腹痛，惡心嘔吐，病人精神狀況、身體狀況、睡眠良好，沒有明顯體重改變，排便正常。對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的入科講解，讓患者換病號(hào)服，對(duì)病人和其家屬進(jìn)行有關(guān)規(guī)定、探視規(guī)則、飲食管理、作息時(shí)間及病區(qū)環(huán)境的說明。床頭懸掛警示標(biāo)示，給予低鹽低脂糖尿病普食，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。2.2護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降及長(zhǎng)期臥床致免疫力下降有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與心功能減弱，血壓高，葡萄糖利用不充分、血糖過高有關(guān)。焦慮：與對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對(duì)治療效果缺乏信心，血糖控制不理想有關(guān)。舒適度改變：與腫瘤所致疼痛及神經(jīng)病變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腎衰竭、糖尿病足、低血糖。2.3治療及轉(zhuǎn)歸患者在泌尿外科病房接外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，記24小時(shí)出入量，測(cè)餐前餐后血糖并調(diào)整胰島素劑量。病人總體狀況良好，自述無特殊不適之處，生命體征穩(wěn)定，心肺查體無異常，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，也沒有任何的肌緊張，腸鳴音正常。主治醫(yī)師查房后示：患者目前診斷明確，盡快完善檢查及相關(guān)科室評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)。于入院三日后在全麻下行后腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)。術(shù)后五日出院，給予詳細(xì)的出院治療及書面材料一份，包括：宜進(jìn)高營養(yǎng)、易消化、清淡可口、色香味俱佳的食物，以增進(jìn)食欲，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，多食粗纖維食物防止便秘，以免增加腹壓；進(jìn)行適量的室外運(yùn)動(dòng)和輕微的體育運(yùn)動(dòng)，可以提高身體素質(zhì)，預(yù)防風(fēng)寒，不要過于疲勞，避免著涼；保持積極樂觀的生活態(tài)度，增強(qiáng)康復(fù)的信心，規(guī)律到門診復(fù)查。

第3章護(hù)理措施3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理部分腎癌患者及家屬難以在短時(shí)間內(nèi)接受這一事實(shí)，表現(xiàn)為焦慮和心情低沉，并急于手術(shù)，責(zé)任護(hù)士于術(shù)前兩日告知其手術(shù)方式和術(shù)前準(zhǔn)備事宜，安撫患者情緒，加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)告知患者各種情況，使其明確手術(shù)治療的重要性，使患者樹立對(duì)癌癥的正確認(rèn)知，引導(dǎo)患者形成良好心態(tài)，增強(qiáng)患者信心。介紹手術(shù)成功案例以加強(qiáng)其面對(duì)手術(shù)的信心，同時(shí)介紹糖尿病相關(guān)信息及飲食護(hù)理要點(diǎn)，如飲食，服用降糖藥物注意事項(xiàng)等，使其血糖保持在較低范圍，以確保手術(shù)的成功。3.1.2血糖監(jiān)測(cè)及控制血糖高本身會(huì)使病人抗感染能力及創(chuàng)口愈合能力下降，致使手術(shù)過程中感染風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后恢復(fù)能力減弱。因此，將血糖控制在較低水平對(duì)該患者的治療和康復(fù)具有重要的意義。該患者于術(shù)前五日起，每日于三餐前后及睡前監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平控制胰島素的劑量，精準(zhǔn)用藥，告知患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，引導(dǎo)家屬對(duì)患者給予關(guān)注和支持，使其形成積極向上的生活態(tài)度，引導(dǎo)患者積極加入各種病友團(tuán)，避免消極對(duì)待疾病的治療，不斷增強(qiáng)患者信心。給予糖尿病飲食：采取谷類食物為主，食用高膳食纖維，低鹽低糖、低脂肪食物。同時(shí)，飽和脂肪酸不利于動(dòng)脈硬化的好轉(zhuǎn)，因此盡量選擇不飽和脂肪酸，建議適當(dāng)攝入魚類，蝦類[7]。另外，應(yīng)使患者形成良好的生活習(xí)慣，注重衛(wèi)生，及時(shí)清潔口腔、皮膚等，如出現(xiàn)感染情況，應(yīng)及時(shí)治療，防止出現(xiàn)其它嚴(yán)重的疾病，如高滲性昏迷等。該病人空腹血糖控制在5.1-7.1mmol/L，餐后控制在7.5-9.8mmol/L。3.1.3健康宣教用通俗易懂的語言向該病人及家屬講解手術(shù)必要性、手術(shù)方法，并告知患者疾病相關(guān)信息，包括并發(fā)癥，疾病的預(yù)防方法等，使患者形成積極的心態(tài)，告知患者治療過程中不同階段的護(hù)理目標(biāo)，使患者積極配合治療，正確面對(duì)手術(shù)治療方式，利于疾病康復(fù)。3.1.4常規(guī)檢查術(shù)前積極做好各項(xiàng)檢查：如心肺功能、血電解質(zhì)情況等，檢查患者是否存在脫水和營養(yǎng)不良等情況，結(jié)合病人身體狀態(tài)及時(shí)做好各項(xiàng)工作，如輸血或血漿等。該患者于術(shù)前一日接受X線和超聲檢查，CT和核磁可清晰顯示出腫瘤的部位、大小、輪廓和供應(yīng)血管。靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影是診斷腎臟腫瘤的基本方法。在向患者解釋操作目的后行造影前做碘過敏試驗(yàn)。3.1.5生活護(hù)理①該患者吸煙史20年。勸戒患者戒煙，減少術(shù)后咳嗽咳痰，訓(xùn)練有效的咳嗽排痰方法，預(yù)防術(shù)后肺部感染。②為患者創(chuàng)設(shè)良好的生活環(huán)境，應(yīng)注重通風(fēng)，并控制好通風(fēng)時(shí)間，每天2次，每次15-30分鐘，確保環(huán)境條件適宜，溫濕度符合要求，同時(shí)應(yīng)做好清潔工作；③為患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，及時(shí)清潔口腔，防止出現(xiàn)細(xì)菌感染。④告知患者手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，向患者普及相關(guān)知識(shí)，便于其自主排尿。3.2術(shù)中護(hù)理手術(shù)過程中，及時(shí)為患者提供常規(guī)術(shù)中護(hù)理，而且對(duì)于存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員密切關(guān)注，保證患者安全，該階段的護(hù)理直接影響護(hù)理質(zhì)量，與手術(shù)的成功率密切相關(guān)。進(jìn)入手術(shù)室，建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生完成全身麻醉，保持靜脈通道暢通，吸氧，防止窒息發(fā)生，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)，如心電監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)使用急救藥物?；颊咄耆樽砗螅〗?cè)臥位，即手術(shù)側(cè)在上，在腰下和腋下各放置一個(gè)軟海綿墊，預(yù)防術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的壓力對(duì)皮膚的損傷術(shù)中解剖清晰，保護(hù)肝臟、消化道、胰腺、膽道和血管等重要組織器官結(jié)構(gòu)。由于手術(shù)需要，術(shù)中放置有尿管、引流管等管路，手術(shù)過程中，護(hù)士需明確體外循環(huán)插管順序，正確連接、固定導(dǎo)管，保證無菌操作以防感染，密切觀察管路情況，加強(qiáng)管道管理，防止管路脫落或斷開，嚴(yán)格無菌操作。3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后專人護(hù)理，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，全麻未清醒前，按全麻常規(guī)護(hù)理，常規(guī)氧氣吸入。嚴(yán)密觀察生命體征：每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，并記錄，直至病人完全清醒。病情平穩(wěn)，可改為1～2小時(shí)測(cè)量1次，至次日晨。察看后腹腔引流管及尿管均通暢，引流液血性，尿色清亮。靜脈輸液通暢。經(jīng)評(píng)估，患者壓瘡15分，有墜床、靜脈液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管脫出風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ度，給予掛床頭警示牌，上雙側(cè)床檔，將呼叫器置于病人床頭。告知患者若留置針部位出現(xiàn)紅腫熱痛要及時(shí)呼叫護(hù)士，囑患者翻身時(shí)勿牽拉導(dǎo)管?；颊卟∏槠椒€(wěn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，給予患者踝泵訓(xùn)練。要鼓勵(lì)病人深呼吸，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助咳嗽或給予霧化吸入。經(jīng)評(píng)估在不影響治療安全情況下，讓病人小幅度勤翻身，該患者術(shù)式為根治性切除術(shù)，應(yīng)盡早下床活動(dòng)，囑患者陪伴家屬照顧其日常生活，于三日后下床，可在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。由于該患者術(shù)后輸入液體過多，有靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，擬定靜脈輸液方案，按照由遠(yuǎn)到近，由粗到細(xì)的原則選擇輸液血管[8]，特給予以下措施：1、選取粗直、彈性好、血流通暢的血管進(jìn)行穿刺，避免關(guān)節(jié)和活動(dòng)處。輸液前按照液體的特性，通過放慢低速，適當(dāng)稀釋，提升液體溫度、給予穿刺部位局部保暖等方法緩解不適。2、增加巡視次數(shù)。該患者醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)巡視一次，密切察看輸液部位是否通暢，有無紅腫熱痛或其他不適。指導(dǎo)陪伴家屬在輸液結(jié)束后熱敷輸液部位。3.3.2飲食與營養(yǎng)術(shù)后48小時(shí)禁食，留置胃管，及時(shí)輸液。在靜脈輸液過程中，應(yīng)確保水電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，如中心靜脈測(cè)壓、血壓、心率、脈搏等，同時(shí)應(yīng)控制好輸液速度。如果已排氣，可為患者提供流食。應(yīng)做好飲食護(hù)理工作，減少每餐的量，可增加飲食次數(shù)，注重營養(yǎng)均衡，拔管后，應(yīng)主要給予少量流食，之后慢慢增加，同時(shí)應(yīng)避免患者產(chǎn)生飽脹感，可選擇的食物包括米湯、果汁等，控制進(jìn)食時(shí)間，一般情況下5天后可以調(diào)整飲食至半流食，但仍需要遵循以上飲食原則。該患者腎功能良好，沒有出現(xiàn)水腫等情況，護(hù)理人員應(yīng)提醒患者及時(shí)飲水，每天應(yīng)達(dá)到3000ml，從而完成自行沖洗過程。3.3.3低血糖反應(yīng)該患者為腎癌合并糖尿病患者，為避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)安全，術(shù)前采用禁食措施，并使用了大量抗生素，術(shù)后易發(fā)生低血糖反應(yīng)。術(shù)后宜密切觀察血糖變化，宜2小時(shí)一次，并根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量，早期用微量泵泵入，后期可采用皮下注射，按適合比例輸入葡萄糖及其他營養(yǎng)液，以保持血糖的穩(wěn)定。該患者于術(shù)后第二日出現(xiàn)輕度低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度心慌、出汗、饑餓，監(jiān)測(cè)血糖為3.5mmol/L，發(fā)現(xiàn)后，立即上報(bào)主治醫(yī)生，到病房查看。根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充適量糖份，囑家屬準(zhǔn)備糖水，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。一小時(shí)后血糖結(jié)果為6mmol/L，恢復(fù)正常。3.3.4術(shù)后疼痛護(hù)理左腎根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)傷口疼痛的情況，協(xié)助患者取舒適臥位，可囑患者向健側(cè)翻身，使患側(cè)處于高水平位，囑患者有效排痰，用手捂住傷口，適度用力，咳出肺部深處的痰液，有助于后期恢復(fù)。經(jīng)評(píng)估，患者疼痛2分。術(shù)后前三天應(yīng)遵醫(yī)囑給予止疼藥，待患者疼痛減輕后可減少止疼藥用量，延長(zhǎng)用藥間隔[9]。告知患者陪伴家屬勤觀察患者精神狀況，與患者多聊天，給予精神鼓勵(lì)和心理支持，轉(zhuǎn)移其注意力。此外，護(hù)士可為患者行術(shù)后訓(xùn)練，以鼓勵(lì)、安慰的態(tài)度支持患者，使患者保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，可增強(qiáng)其對(duì)疼痛的耐受性。其次，保持安靜的環(huán)境和良好的心情也有助于疼痛的恢復(fù)。3.3.5腎功能的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)尿量。術(shù)后早期，患者尿量較多，極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄尿量，并據(jù)此告知醫(yī)生調(diào)整輸液量，保持體內(nèi)充足的水分，避免休克或其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生，其次是監(jiān)測(cè)血肌酐和尿素氮，每天連續(xù)監(jiān)測(cè)，制得曲線變化圖[10]。3.3.6并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防術(shù)后出血在手術(shù)之后，患者可能出現(xiàn)出血等情況，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者情況。觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，每小時(shí)應(yīng)完成各項(xiàng)檢測(cè)工作，包括血壓、心率、血氧飽和度，如24小時(shí)后呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)，可結(jié)合患者實(shí)際情況及時(shí)監(jiān)測(cè)。應(yīng)重點(diǎn)觀察患者是否出血，是否出現(xiàn)腫脹等問題，應(yīng)避免傷口引流管阻塞，詳細(xì)記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如引流液的顏色、性質(zhì)等，如果呈現(xiàn)為紅色，且量增加（大于200ml/小時(shí)），應(yīng)通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施加以處理，同時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查各項(xiàng)指標(biāo)，了解血紅蛋白、血小板數(shù)值[11]，為患者提供吸氧設(shè)施，檢查其各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后12小時(shí)，該患者手術(shù)切口處引流出約50ml血性液體，用無菌紗布?jí)浩戎寡?，局部給予加壓包扎，預(yù)防傷口感染，記錄生命體征。后續(xù)無再次出血發(fā)生。腹脹及肩背酸痛肩背酸痛一般術(shù)后l-2天出現(xiàn)，協(xié)助患者勤翻身，取舒適體位，向其做好解釋，術(shù)后3—5天緩解。鼓勵(lì)患者床上多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。該患者術(shù)后在術(shù)后第2天早查房時(shí)主訴后背疼痛，向其進(jìn)行健康宣教：采用半臥位可減輕肌肉張力，減輕疼痛，同時(shí)可用物理方法止痛，冷、熱水袋交替使用。2日后疼痛減輕，可正常活動(dòng)。栓塞后綜合征栓塞后綜合征指患者身體某些部位出現(xiàn)栓塞，如器官、動(dòng)脈等，導(dǎo)致組織出現(xiàn)壞死，患者會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、食欲下降等[12]。護(hù)理人員需要關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)，并提供良好的護(hù)理服務(wù)，如果出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，以防止并發(fā)癥的發(fā)生，若是患者體溫過高則給予藥物降溫，應(yīng)該避免患者著涼，休息時(shí)應(yīng)該蓋好被子，出汗較多時(shí)應(yīng)該及時(shí)為患者更換床單，衣物在降溫的同時(shí)還應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)充水分，防止由于大幅度降溫出現(xiàn)各種問題，如虛脫、休克等。此時(shí)應(yīng)禁食水，主要原因是患者腎臟部分被切除，排尿功能減退，飲水過量不利于腎臟恢復(fù)，甚至對(duì)腎臟造成損害[13]。經(jīng)過術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理，該患者沒有出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱等癥狀，順利度過圍術(shù)期。術(shù)后感染腎移植術(shù)后術(shù)前對(duì)患者皮膚粘膜進(jìn)行檢查，看有無感染灶；對(duì)患者的口腔，牙齒，咽喉部，肛門，會(huì)陰其他部位檢查,保持清潔；術(shù)后早期進(jìn)行隔離,謝絕探視，尤其是謝絕傳染病患者與患者接觸，醫(yī)護(hù)人員戴口罩帽子入內(nèi)；（4）患者使用的物品進(jìn)行擦拭消毒，早期半臥位休息，術(shù)后2到3天在床上活動(dòng)，4到7天可以下床活動(dòng)，攝入流質(zhì)飲食，保持消化系統(tǒng)功能良好；（5）患者出院后短期不要到人多的環(huán)境，注意保暖，避免受涼保持皮膚清潔衛(wèi)生。3.3.7出院指導(dǎo)2周內(nèi)注意休息，避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后每月復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎功能、排泄性尿路造影、腹部胸部CT。術(shù)后不可濫用補(bǔ)藥及可能損害腎臟的藥物。健康飲食，戒煙酒。活動(dòng)時(shí)避免外傷，保持規(guī)律生活，提高身體抵抗力，定期進(jìn)行免疫治療及化療[14]。腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防：手術(shù)是治療腎癌疾病常見的措施，但是手術(shù)治療不徹底，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，為了避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對(duì)腎癌患者補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)也是不能忽視的，只有腎癌患者身體狀況良好才能去進(jìn)行手術(shù)治療，因此，還有必要多了解腎癌的護(hù)理措施：1、患者應(yīng)戒煙，謹(jǐn)慎使用激素等。應(yīng)做好防護(hù)工作，避免患者接觸有害物質(zhì)，如鉛化合物、尼古丁等。2、應(yīng)加大宣傳力度，使患者充分了解防癌知識(shí)，對(duì)于腎腫瘤等疾病，能夠及時(shí)診斷并及時(shí)治療，該措施直接關(guān)系治療效果；3、應(yīng)注重個(gè)人衛(wèi)生和飲食。避免食用腌制食品，避免食用油膩的食物，可增加一些蛋類和肉類；4、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力；5、保持樂觀的人生觀，穩(wěn)定情緒，提高生活質(zhì)量；6、患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查，一般1~3月內(nèi)復(fù)查，如果恢復(fù)情況良好，可延長(zhǎng)至半年，同時(shí)應(yīng)采取綜合治療方式。該患者在入院后3日進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后5日各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑出院。向患者普及腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，幫助其樹立樂觀的生活態(tài)度，提醒患者遵醫(yī)囑服用藥物，注意休息，定期復(fù)查并進(jìn)行免疫治療和化療。第4章護(hù)理體會(huì)圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程,從患者決定接受手術(shù)治療開始到手術(shù)治療,直至基本康復(fù),包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間,時(shí)間約在術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d。手術(shù)的成功,除了取決于術(shù)者的操作技巧以及術(shù)者之間的默契配合外,對(duì)患者的圍手術(shù)期全方位護(hù)理也是手術(shù)成功的重要條件之一。在護(hù)理理念發(fā)展過程中，逐漸形成更多有效的護(hù)理方式，例如在手術(shù)護(hù)理中，開始應(yīng)用圍術(shù)期護(hù)理，這種護(hù)理方式主要是分析各種影響因素，并制定科學(xué)合理的護(hù)理方案[15]。在采用這種護(hù)理方式時(shí)，應(yīng)主要關(guān)注患者的情況，并綜合考慮各個(gè)階段的影響因素,圍繞因素制定一系列護(hù)理措施，如健康檔案建立、心理護(hù)理、健康知識(shí)教育、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、病情監(jiān)測(cè)等,結(jié)合患者情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施，能夠確?；颊吒玫幕謴?fù)，防止出現(xiàn)各種并發(fā)癥，同時(shí)，采用飲食營養(yǎng)護(hù)理方式，有利于提高手術(shù)效果，確保手術(shù)過程順利實(shí)施，減輕患者的痛苦，提高手術(shù)成功率。腎癌是一種惡性腫瘤，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者無法正常生活，而且可能出現(xiàn)各種健康問題，導(dǎo)致患者死亡，因此有必要采取相應(yīng)的治療措施?？紤]到腎癌的治療方法，其中應(yīng)用效果較好的是后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，呈現(xiàn)出明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用這種治療方式能夠達(dá)到良好的治療效果，但是還需要關(guān)注護(hù)理工作，否則會(huì)影響患者的恢復(fù)。采用合理的護(hù)理方式對(duì)手術(shù)治療效果有積極作用[16]。良好的病區(qū)環(huán)境，能夠改變患者的心態(tài)和情緒，同時(shí)可以提高患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)的制度，并加強(qiáng)管理工作，有利于建立良好的醫(yī)院形象[17]。對(duì)于腎癌合并糖尿病進(jìn)行手術(shù)治療的患者，在環(huán)境方面確保安全、舒適、整潔和安靜。病區(qū)內(nèi)要按時(shí)消毒和清潔，并定時(shí)查看房間的溫度和濕度是否處于正常范圍。其次，在患者面前應(yīng)展現(xiàn)出良好的精神狀態(tài)，采用合適的稱謂，避免大聲喧嘩，做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕。該患者為左腎癌合并糖尿病患者，血糖過高對(duì)病情的恢復(fù)有一定影響，并且可能造成嚴(yán)重后果，所以應(yīng)密切關(guān)注血糖，依據(jù)結(jié)果和醫(yī)囑注射胰島素，同時(shí)做好飲食護(hù)理工作，住院期間采用標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病飲食治療方案，控制患者各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，將患者的血糖控制在合理的范圍內(nèi)，降低患者出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。在飲食方面，向患者宣教，進(jìn)食時(shí)間應(yīng)規(guī)律，盡量選擇植物油，少食動(dòng)物油，避免攝入含糖量高的水果，規(guī)律飲食，有任何不適立即告知醫(yī)護(hù)人員。糖尿病腎病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危及患者生命健康。對(duì)于糖尿病腎病患者來說，保持平和的心態(tài)、良好的用藥習(xí)慣、健康的飲食以及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)十分重要，這些措施能夠有效提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于腎癌合并糖尿病患者，在使用各種藥物時(shí)，患者的了解情況關(guān)系著恢復(fù)效果。相較于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方式，護(hù)理人員綜合考慮患者情況，采取合適的護(hù)理方式，如飲食護(hù)理、心理護(hù)理等，同時(shí)引入各種現(xiàn)代通訊方式及時(shí)與患者溝通，有利于提高臨床護(hù)理效果[18]。結(jié)論本例患者患有腎癌合并2型糖尿病，常規(guī)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備后予以左腎根治術(shù)治療，患者病情嚴(yán)重，發(fā)病快，手術(shù)治療成為患者及家屬的最后一絲希望，與普通治療相比，手術(shù)治療是挽救患者生命最快速的方式，能夠使患者的生活水平得到提高，減少再住院的可能性。對(duì)于患者來說，這是一種更快速、更安全的治療方法。護(hù)理該類病人，要求護(hù)理人員有充分的理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)歷，專業(yè)素質(zhì)高，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常并進(jìn)行處理，密切觀察患者的生命體征，保證患者穿刺處情況良好，各種管路妥善固定，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性，保證護(hù)理工作穩(wěn)定有效，這對(duì)患者的安全和預(yù)后有重大影響。護(hù)士只有不斷學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)，掌握技能，保持高度的責(zé)任感，認(rèn)真執(zhí)行密切相關(guān)的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥和差錯(cuò)的發(fā)生，達(dá)到良好治療效果。治療過程中，通過基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、管路護(hù)理和疼痛護(hù)理等措施，該患者的病情得到好轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，用恰當(dāng)通俗的語言、合理的方式使患者及家屬更加了解注意事項(xiàng)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)對(duì)患者術(shù)后的護(hù)理，采取整體性個(gè)性化護(hù)理，穩(wěn)定病情；當(dāng)患者身體不適時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，做出相應(yīng)的治療。在患者和護(hù)理人員的堅(jiān)持下，對(duì)于該患者的病情情況得到有效控制，通過對(duì)病人全面性的護(hù)理，使患者的病情逐步好轉(zhuǎn)。參考文獻(xiàn)[1]HigginsonJ.InternationalAgencyforResearchonCancer[J].WHOchronicle,2019,22(12):517-522.[2]王林輝.繼往開來砥礪奮進(jìn)在傳承中創(chuàng)新：中國腎癌診療歷史回顧及現(xiàn)狀分析［Ｊ］.中華泌尿外科雜志,2020,41（7）:36-39[3]劉征,王毅.快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的應(yīng)用研究現(xiàn)代泌尿生