第二十三章 胸部損傷課件

第二十三章

胸部損傷第二十三章胸部損傷胸部創(chuàng)傷chesttrauma胸內(nèi)臟器:肺和心臟大血管胸內(nèi)負(fù)壓:－0.78～－0.98kPa(－8～－10cmH2O)胸部傷后易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙平時多為交通事故傷戰(zhàn)時陣亡者約25％～27％死于胸部傷我國:閉合性胸傷:占胸外傷84%，其中車禍占58%開放性胸傷:94%是刀傷，總死亡率0.03-4.23%第一節(jié)概述（簡述）第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷致傷原因鈍性傷:暴力擠壓、沖撞、鈍器碰擊。特點(diǎn):平時多見，一般閉合性傷。體表受傷面積大且常有合并傷。損傷的深度和嚴(yán)重程度有很大的不同。穿透性傷:利器、刀、錐、火器和彈片傷。特點(diǎn):戰(zhàn)時多見，常多發(fā)、多部位開放傷。體表傷口范圍局限。第二十三章胸部損傷分類閉合性損傷:軟組織挫傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息(traumaticasphyxia)肺爆震傷(blastijjuryoflung)開放性損傷:氣胸、血胸及胸內(nèi)臟器損傷穿透胸膜或縱隔為穿透性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁為非穿透性開放傷。胸腹聯(lián)合傷(thoraco-abdominalinjury)第二十三章胸部損傷創(chuàng)傷病理生理變化

疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損:縱隔擺動，胸膜肺休克。肺損傷:導(dǎo)致ARDS。氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂:形成胸腹聯(lián)合傷?？v隔和心臟壓塞第二十三章胸部損傷臨床表現(xiàn)癥狀:胸痛、呼吸困難、咯血、休克心包填塞體征:皮膚青紫、壓痛、反常呼吸、皮下氣腫等叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失第二十三章胸部損傷診斷臨床表現(xiàn)體檢胸穿胸片胸部CT第二十三章胸部損傷治療對癥治療:鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等對因治療:手術(shù)、抗炎等開胸探查

活動性出血持續(xù)漏氣心臟大血管損傷異物胸腹聯(lián)合傷第二十三章胸部損傷胸部傷的救治原則①恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動功能②保持呼吸道通暢③補(bǔ)充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力⑤適時進(jìn)行開胸手術(shù)。VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；

I(Infusion)指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克；

P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵功能及心肺復(fù)蘇；

C(Control)指控制出血；

O(Operation)指開胸手術(shù)。第二十三章胸部損傷第二節(jié)肋骨骨折(ribfracture)病因病理:胸部傷中最常見。直接暴力:骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。間接暴力:如胸部前后擠壓，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，開放性骨折。4～7肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。單根肋骨骨折。多發(fā)性肋骨骨折。單處骨折。多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸(flailchest)。第二十三章胸部損傷骨折類型

1.在著力點(diǎn)處：2.胸前后受壓；3.受側(cè)方力壓迫；4.受左右交錯壓力壓迫；第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷肋骨骨折的病理生理連枷胸(flailchest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循環(huán)衰竭?，F(xiàn)在認(rèn)為肺挫傷是主要原因。反常呼吸運(yùn)動:當(dāng)吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化區(qū)胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”。反常呼吸運(yùn)動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成胸膜肺休克。骨折并發(fā)癥:氣胸、血胸第二十三章胸部損傷臨床表現(xiàn)癥狀:疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、呼吸困難?？┭?。休克、發(fā)紺。體征:反常呼吸運(yùn)動、縱隔擺動。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫。

第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷診斷受傷史臨床表現(xiàn)X線胸片:能顯示肋骨骨折，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床。顯示有無氣血胸。第二十三章胸部損傷治療:閉合性單處肋骨骨折治療重點(diǎn):止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？诜⒓∽⒅雇磩?。肋間神經(jīng)阻滯:普魯卡因5ml注射于骨折肋骨下緣，注射范圍包括上、下各一根肋骨。半環(huán)式膠布固定:5～7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣末自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼，重疊2～3cm，兩端超過前后正中線5cm，范圍包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥。鼓勵病人咳嗽、輔助排痰，必要時氣管內(nèi)吸痰。適量抗菌素和祛痰劑。第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷閉合性多根多處骨折處理原則:保持呼吸道通暢，必要?dú)獠鍤馇谢蚝粑鼨C(jī)止痛、防治休克盡快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸:加壓包扎固定巾鉗牽引外固定(2～3公斤牽引2周)開胸手術(shù)內(nèi)固定。第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷外固定肋骨牽引架

用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡便，病人能夠起床活動且便于轉(zhuǎn)送。

第二十三章胸部損傷開放性肋骨骨折清創(chuàng)與內(nèi)固定穿破胸膜行胸膜腔閉式引流抗生素防治感染第二十三章胸部損傷第三節(jié)氣胸(Pneumothorax)

胸膜腔內(nèi)積氣為氣胸?？諝鈦碓?胸膜、支氣管或肺破裂。氣胸分三類。

氣體進(jìn)入途徑

第二十三章胸部損傷一、閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)

肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動封閉，胸膜腔與外界隔絕，胸腔內(nèi)壓≤大氣壓。小量氣胸:肺萎陷30％以下，多無明顯癥狀。中量氣胸:肺萎陷在30％～50％；大量氣胸肺萎陷在50％以上，均可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。X線胸片診斷。少量氣胸:不需特別處理，密切觀察中-大量氣胸:胸穿或胸腔閉式引流第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷二、開放性氣胸(Openpneumothorax)胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，胸內(nèi)壓＝大氣壓。肺受壓萎陷，使縱隔向健側(cè)移位，使健側(cè)肺萎陷。健側(cè)胸腔壓力可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔撲動(Mediastinalflutter)和殘氣對流，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧、CO2潴留、循環(huán)障礙?？v隔擺動使靜脈血回流受阻，心排出量減少。又可刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，引起或加重休克(稱之為胸膜肺休克)。第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷開放性氣胸臨床與診斷呼吸困難、煩躁、脈細(xì)快、紫紺和休克。傷口有血性氣泡噴出。裂口大于氣管內(nèi)徑時，空氣進(jìn)入量多，裂口處有“嘶嘶”聲。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失。氣管、縱隔向健側(cè)移位。胸片:肺壓縮、縱隔移位、血?dú)庑?。第二十三章胸部損傷救治急救:立即封閉傷口，變開放氣胸為閉合性氣胸同時胸穿或引流。治療:首先給予輸血、補(bǔ)液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時開胸手術(shù)。第二十三章胸部損傷三、張力性氣胸(TensionPneumothorax)

肺支氣管裂口呈單向活瓣，與胸膜腔相通，吸氣時活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，超過大氣壓，形成張力性氣胸(高壓性氣胸HighPressurePneumothorax)。傷側(cè)肺壓縮，縱隔移位。→健側(cè)肺受壓、呼吸循環(huán)功能障礙。高壓氣體向組織間擴(kuò)散。第二十三章胸部損傷臨床表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、煩躁不安，甚至昏迷、休克等。氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，呼吸動度明顯減弱。皮下氣腫、傷側(cè)肺叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸片、胸穿協(xié)助診斷:胸穿有高壓氣流沖出，抽氣后，癥狀減輕，但短期內(nèi)又復(fù)加重，是診斷的有力證據(jù)。第二十三章胸部損傷張力性氣胸

第二十三章胸部損傷急救與治療急救:迅速胸腔排氣解壓。粗針頭鎖中線2肋間排氣減壓。轉(zhuǎn)送:穿刺針尾扎一橡皮指套，頂端剪口，制成活瓣排氣針。治療:胸膜腔閉式引流。疑有嚴(yán)重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂(美蘭或碘油造影)，應(yīng)開胸手術(shù)探查。VATS手術(shù)。縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理。抗生素。第二十三章胸部損傷張力氣胸急救插針排氣第二十三章胸部損傷第四節(jié)血胸(hemothorax)

胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸與氣胸同時存在，稱為血?dú)庑爻鲅膩碓?肋骨骨折、肺組織裂傷。胸壁肋間或胸廓內(nèi)動靜脈破裂出血。心臟或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T4～6。第二十三章胸部損傷血胸和心包積血的來源

第二十三章胸部損傷病理生理變化

失血性休克，肺受壓，縱隔推向健側(cè)。胸膜腔積血一般不凝固:去纖維蛋白作用。凝固性血胸:出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血凝固。纖維胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹。機(jī)化血胸:5～6周后，有成纖維細(xì)胞和成血管細(xì)胞長入，發(fā)生機(jī)化。膿胸:積血是細(xì)菌培養(yǎng)基，易感染而成膿腫。血胸對呼吸的限制第二十三章胸部損傷臨床表現(xiàn)

取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷程度。小量血胸:出血＜0.5L。無明顯癥狀和體征。X線肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及縱隔受壓的癥狀。呼吸運(yùn)動減弱，下胸部叩濁，呼吸音明顯減弱，X線積血上緣達(dá)肩胛角平面。大量血胸:出血＞1L。有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀。傷側(cè)呼吸運(yùn)動明顯減弱，肋間隙飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷診斷受傷史內(nèi)出血癥狀胸腔積液體征、X線胸片胸穿抽血確診。注意合并氣胸:有氣胸的癥狀和體征以及X線胸片上積血上緣為氣液平面而非弧形陰影。超聲波可見到液平段。胸穿抽出不凝固血。第二十三章胸部損傷遲發(fā)性血胸傷后48小時出現(xiàn)的血胸出血量一般在500ml以上第二十三章胸部損傷進(jìn)行性血胸P逐漸增快、BP持續(xù)下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)。閉式引流或胸穿出來的血液很快凝固。胸穿抽出積血后，很快又見積血增長。Hb、RBC、HCT進(jìn)行性下降。胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大。閉式引流，引流量＞200ml/h。持續(xù)3小時以上。第二十三章胸部損傷血胸并發(fā)感染5-10%的血胸可以并發(fā)膿胸發(fā)熱、寒顫、WBC升高胸水涂片:RBC:WBC=100:1胸液培養(yǎng):可確定致病菌第二十三章胸部損傷血胸的治療

原則:防治休克；清除積血；使肺復(fù)張、防治感染；對進(jìn)行性血胸開胸探查；處理合并傷和并發(fā)癥。非進(jìn)行性血胸:觀察、胸穿。早期胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸:輸血、補(bǔ)液、抗休克，常規(guī)開胸手術(shù)、VATS手術(shù)(縫扎破裂血管、修補(bǔ)肺裂傷、嚴(yán)重肺裂傷或肺挫傷進(jìn)行肺切除、心臟或大血管破裂修補(bǔ))凝固性血胸:傷后7日內(nèi)手術(shù)清除血凝塊，并行纖維組織剝脫術(shù)。機(jī)化性血胸應(yīng)在傷后3-4周行胸膜纖維板剝脫術(shù)。血胸并發(fā)膿胸:按膿胸治療。血?dú)庑?閉式引流、胸穿或手術(shù)。第二十三章胸部損傷第五節(jié)心臟損傷Cardiactrauma一、心臟挫傷(CardiacContusion)鈍性胸傷造成心外膜或心內(nèi)膜出血、直至大片心肌壞死。右心室最易挫傷。出現(xiàn)竇性心動過速、早搏、心悸、呼吸困難、甚至心衰心臟UCG、EKG和心肌酶學(xué)(CPK-MB、LDH、CTn等)異常臥床休息、密切觀察、心臟監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、補(bǔ)足血容、控制心衰。第二十三章胸部損傷二、心臟破裂(cardiacrupture)原因:銳器傷、少數(shù)心肌挫傷后1-2周繼發(fā)破裂。右心室破裂最常見。心臟壓塞征(cardiactamponade):心包腔積血(0.1-0.2L)使心臟舒縮受限，終致循環(huán)衰竭Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高＞1.47kPa(15cmH2O)動脈壓降低心音遙遠(yuǎn)、脈搏微弱心包穿刺抽血確診治療:立即手術(shù)剖胸探查第二十三章胸部損傷胸膜聯(lián)合傷胸部損傷合并腹腔內(nèi)臟器損傷常見有肝、脾破裂出血，腸穿孔膈肌破裂，可出現(xiàn)膈疝治療:手術(shù)為主。先剖胸后探腹。第二十三章胸部損傷第二十四章膿胸(empyema)

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類:急性膿胸和慢性膿胸?；撔?、結(jié)核性及特異病原性膿胸。局限性(包囊性)膿胸和全膿胸。

第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷一、急性膿胸

病因肺部感染:肺炎、肺膿腫。鄰近組織化膿性病灶:縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫。胸部手術(shù):術(shù)后支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺。少部分是由于術(shù)中污染或術(shù)后切口感染穿入胸腔所致。胸部創(chuàng)傷:胸部穿透傷后。敗血癥或膿毒血癥:經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸腔產(chǎn)生膿胸。其他:如自發(fā)性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液并發(fā)感染；自發(fā)性食管破裂，縱隔畸胎瘤感染。第二十三章胸部損傷病因致病菌:肺炎球菌、鏈球菌多見金黃色葡萄球菌、小兒多見大腸桿菌、綠膿桿菌真菌、厭氧菌感染途徑外傷、手術(shù)污染胸膜腔手術(shù)并發(fā)癥:食管吻合口瘺、支氣管殘端瘺周邊膿腫經(jīng)淋巴途徑感染胸膜腔肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸、破入胸膜腔敗血癥經(jīng)血行途徑感染胸膜腔第二十三章胸部損傷病理不同的階段決定不同的治療方案滲出期膿液稀薄白細(xì)胞和纖維蛋白漿液性纖維素期粘稠膿細(xì)胞和纖維蛋白膿性機(jī)化期毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織纖維蛋白沉著機(jī)化纖維板第二十三章胸部損傷病理生理

滲出期:胸膜充血、水腫、滲出大量稀薄漿液，隨白細(xì)胞及纖維蛋白增多成為膿液，使肺受壓，并將縱隔推向?qū)?cè)。纖維素期:纖維蛋白沉積于胸膜表面，胸膜增厚粘連，肺膨脹受限。機(jī)化期:沉積于胸膜表面的纖維蛋白逐漸機(jī)化，增厚形成纖維板，固定并壓迫肺組織，使肺膨脹受限，牽扯胸廓使之內(nèi)陷變形，縱隔向患側(cè)移位，成為慢性膿胸。第二十三章胸部損傷臨床表現(xiàn)及診斷

肺部感染和壓迫癥狀:發(fā)熱、脈快、胸痛、氣促、乏力、食欲差胸悶、咳嗽、咳痰、叩診濁音、呼吸音減弱。BloodRt:WBC↑，有核左移。X線:胸部可見濃密陰影。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。B超:胸腔可見液暗區(qū)，有助于確定穿刺部位。確診須胸穿抽膿。作涂片、培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。第二十三章胸部損傷治療

治療原則:控制原發(fā)灶、控制感染、消除病因排凈膿液、全身支持。手術(shù):胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)胸腔灌洗、胸腔鏡廓清術(shù)、開胸纖維素清除術(shù)。排凈膿液:胸穿抽膿(＜1000ml/次)注入抗生素。膿液稠厚不易抽出者，應(yīng)盡早胸腔閉式引流。2周以上引流不暢應(yīng)早期手術(shù)清除膿苔，分離粘連。膿腔最低位引流處，腋后線第7-8肋間。第二十三章胸部損傷二、慢性膿胸

急性膿胸病程超過3月，膿腔壁韌厚，膿腔容量已固定不變者為慢性腔胸。病因:急性膿胸治療不當(dāng)合并支氣管胸膜瘺或食管瘺胸腔鄰近有慢性感染病灶胸腔內(nèi)有異物存留特異病原菌存在:結(jié)核性膿胸。第二十三章胸部損傷病理生理胸膜及肺為機(jī)化的瘢痕纖維板所限?？v隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷，肋間隙變窄，脊柱側(cè)彎凸向健側(cè)，部分病人有杵狀指。第二十三章胸部損傷臨床表現(xiàn)與診斷慢性全身中毒癥狀:長期低度熱、消瘦、貧血低蛋白血癥氣促、咳嗽、咯膿痰體征:肋間隙變窄、胸廓塌陷縱隔向患側(cè)移位杵狀指(趾)穿刺抽膿確診膿腔瘺道造影:疑有支氣管胸膜瘺時，注入美蘭、乙醚或碘油。食管胸膜瘺可口服美蘭。第二十三章胸部損傷治療治療原則:改善全身情況消滅病因和膿腔盡早使受壓肺復(fù)張。治療方法:改進(jìn)引流手術(shù)胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除術(shù)。第二十三章胸部損傷第二十三章胸部損傷治療進(jìn)展肌瓣移植填塞手術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)電視胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracicsurgery,VATS)第二十三章胸部損傷附：胸膜腔閉式引流目的:排除胸膜腔內(nèi)的積氣、積液，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張，預(yù)防、治療胸膜腔感染。適應(yīng)癥:氣胸、血胸、膿胸的治療；剖胸手術(shù)后。引流管安放位置:引流氣體在鎖中線二肋間；引流血液:腋中(后)線6-8肋間；引流膿液在膿腔最低位。手術(shù)方法:經(jīng)肋間胸膜腔閉式引流；經(jīng)肋床胸膜腔閉式引流適用于急慢性膿胸，膿液多而稠厚者。水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管與外界空氣相通，長玻璃管插入水面以下3-4cm，引流開通后，可見其中有8-10cm的水住隨呼吸上下波動，是引流有效的標(biāo)志。如用負(fù)壓調(diào)節(jié)，其長玻管須插入水面以下10-16cm進(jìn)行負(fù)壓調(diào)節(jié)，并始終有水泡產(chǎn)生。第二十三章胸部損傷保持管道的密閉:隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。水封瓶長玻璃管插入水面以下3-4cm