胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)

關(guān)于胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)病例討論患者葉某，男，19歲，因“左側(cè)胸部疼痛一個(gè)小時(shí)”入院。血常規(guī)：RBC3.0×1012/L，Hgb88g/L,HCT32%

血?dú)夥治?、凝血功能、肝腎功能未見異常入院查體：BP88/50mmHg，HR95bpm，R29bpm，SpO295%，T36.7℃。神志清，精神欠佳，呼吸淺快，左側(cè)胸部叩診呈實(shí)音，聽診左側(cè)呼吸音弱，未聞及干濕性啰音，余查體未見異常。心電圖：竇性心動(dòng)過速胸片：左側(cè)液氣胸，左肺

壓縮2/3診斷：1、左肺大泡破裂2、血?dú)庑厥中g(shù)方式：電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)第2頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天入室時(shí)BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml萬汶擴(kuò)容，予舒芬太尼20ug、咪達(dá)唑侖4mg、福爾利8mg、羅庫(kù)溴銨50mg誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后BP70/40mmHg，予麻黃堿6mg靜注，BP升至95/59mmHg。行氣管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h維持，手術(shù)開始后使用支氣管堵塞器堵塞左側(cè)支氣管行右側(cè)單肺通氣（VT450ml，R15bpm，F(xiàn)iO280%,Peak22cmH2O）。手術(shù)順利，手術(shù)結(jié)束后撤除支氣管堵塞器行雙肺通氣（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak14cmH2O）。第3頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天討論1、患者發(fā)病的病理生理2、疾病的臨床表現(xiàn)3、治療方法4、患者的麻醉方法選擇5、單肺通氣的病理生理改變6、如何實(shí)施單肺通氣技術(shù)7、術(shù)中出血低氧血癥的原因分析及處理原則

（術(shù)中管理）第4頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天患者發(fā)病的病理生理肺大泡形成病理生理并發(fā)癥——自發(fā)性血?dú)庑赝?血流（V/Q）異常第5頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天疾病的臨床表現(xiàn)肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部疾病密切相關(guān)無任何癥狀（小、單發(fā)）胸悶、氣短（大肺大泡）胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難（氣胸）失血癥狀—頭暈、心悸、面色蒼白等（血?dú)庑兀┑?頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天治療方法肺大泡是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無有效的藥物治療。手術(shù)是唯一的治療措施，但并非所有的肺大泡病人均需手術(shù)治療。第7頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天患者的麻醉方法選擇氣管插管全身麻醉雙肺通氣—單腔氣管導(dǎo)管單肺通氣—雙腔氣管導(dǎo)管支氣管封堵法單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管第8頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天單肺通氣：是指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法第9頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸與循環(huán)的影響剖胸所引起的病理生理改變（呼吸、循環(huán)）側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的改變麻醉對(duì)側(cè)臥位肺生理的影響呼吸肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失反常呼吸縱隔擺動(dòng)氣體交換面積急劇減少循環(huán)心排出量降低心功能下降心律失常第11頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天開胸側(cè)肺萎陷(lungcollapse)原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。

第12頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天

縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)縱隔移動(dòng)的原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變?yōu)檎龎?，縱隔向健側(cè)移位。第13頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天反常呼吸及擺動(dòng)氣吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”(shiftgas)。第14頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比例異常開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.84，肺靜脈分流增多。導(dǎo)致SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

第15頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響正常人清醒狀態(tài)時(shí)：臥側(cè)肺通氣量>對(duì)側(cè)肺通氣/血流比值(VA/Q)

基本不變臥側(cè)肺血流量>對(duì)側(cè)肺第16頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的V/Q比值變化V/Q第17頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的V/Q比值變化V/Q第18頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天單肺通氣技術(shù)-雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定明確左右支氣管解剖特點(diǎn)：望診、聽診：雙側(cè)、上下肺呼吸音氣道阻力變化，呼吸波形誘導(dǎo)插管后體位改變后術(shù)中操作，呼吸改變纖維支氣管鏡（直視定位提高準(zhǔn)確性）左支氣管細(xì)長(zhǎng)而角度小較水平,右支氣管粗短而角度大較陡，右上肺葉開口位置較高第19頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天術(shù)中管理

——呼吸循環(huán)的管理確保氣道通暢，避免麻醉期間缺氧和高碳酸血癥避免麻醉期間支氣管痙攣及氣道阻力增加維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠肌松，防止病人突然蘇醒或躁動(dòng)，循環(huán)波動(dòng)或咳嗽影響手術(shù)操作機(jī)械通氣時(shí)預(yù)先設(shè)置好呼吸參數(shù)，維持良好的通氣狀態(tài)麻醉中隨時(shí)注意開胸手術(shù)操作刺激或探查縱隔、肺門時(shí)發(fā)生的反射性心律失常、血壓下降等情況輸血輸液的掌握第20頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛第21頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天保持PaO2與PaCO2基本正常減少通氣血流比例失調(diào)第22頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天減輕循環(huán)障礙

適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血量的減少調(diào)整麻醉深度必要時(shí)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)全肺切除前后要調(diào)整輸液速度做必要的脫水和利尿治療適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心與循環(huán)支持第23頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液第24頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天

保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液第25頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天胸科手術(shù)后病人的拔管條件清醒血?dú)庹Ｑh(huán)穩(wěn)定通氣量足夠術(shù)前肺功能嚴(yán)重減退重癥肌無力年齡>70歲，給純氧下SpO2<90~92%術(shù)中大出血、休克的病人超體重、肥胖病人下列情況考慮延遲拔管或更換單腔導(dǎo)管第26頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天單肺通氣的呼吸管理

目的:減少低氧血癥的發(fā)生配合手術(shù)，盡量縮短單肺通氣時(shí)間成人單肺通氣的潮氣量應(yīng)達(dá)到8~10ml/kg以上適當(dāng)提高吸入氧濃度持續(xù)監(jiān)測(cè)spo2和PETco2,間斷監(jiān)測(cè)血?dú)鉄o法改善的低氧血癥可采取各種不同模式的兩側(cè)分別通氣法加以改善維持足夠麻醉深度，降低氧耗第27頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天低氧血癥處理停用氧化亞氮檢查導(dǎo)管位置、麻醉機(jī)有無故障及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定對(duì)支氣管內(nèi)進(jìn)行吸引，清除分泌物健側(cè)肺用低壓PEEP（<5cm水柱)以提高該側(cè)肺的VA/Q比值手術(shù)側(cè)總支氣管插入小管持續(xù)供氧，改善此肺血氧合，從而提高PaO2手術(shù)側(cè)短期行CPAP或PEEP通氣，既可改善該側(cè)肺氧合，又可使該側(cè)肺血減少，從而減少靜脈血摻雜手術(shù)側(cè)行HFJV間斷充氣法，30分鐘左右不影響手術(shù)操作情況下膨肺一次第28頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天肺部手術(shù)麻醉處理第29頁(yè),共32頁(yè),2024年2月25日，星期天肺部手術(shù)麻醉處理麻醉選擇:靜吸復(fù)合麻醉/全憑靜脈麻醉監(jiān)測(cè):ECG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量體位:多為側(cè)臥位,注意導(dǎo)管位置