甲狀腺合并心臟病臨床治療

關(guān)于甲狀腺合并心臟病臨床治療主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天降低風(fēng)險因素預(yù)防心血管事件藥物治療風(fēng)險因素的控制控制血壓控制糖尿病戒煙適當(dāng)運動控制膽固醇清淡飲食患者教育

亞臨床甲減？？？AHA/ACCGuideline.Circulation.2006;113:2363-2372.第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防CHD和卒中事件再發(fā)的建議

-----強化去風(fēng)險因素的生活方式鼓勵已診斷為CHD和/或卒中者停止吸煙，且不吸煙者盡可能避免被動吸煙采取可能減少血管病再發(fā)的膳食模式（低鹽低脂飲食）參加有規(guī)律的輕至中等強度的運動針對超重或肥胖患者，通過低能量膳食結(jié)合增加身體活動來降低體重限制飲酒量（不超過3單位飲酒量）WHO心血管風(fēng)險評估和管理袖珍指南（2008版）第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物降脂藥物降血糖藥物抗血小板藥物ACEI、?受體阻滯劑及抗凝治療的應(yīng)用甲狀腺疾病控制？？？WHO心血管風(fēng)險評估和管理袖珍指南（2008版）預(yù)防CHD和卒中事件再發(fā)的建議

-----強化去風(fēng)險因素的藥物控制第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減是心血管疾病的獨立危險因素之一HakAEetal.AnnInternMed.2000;132(4):270-8Rotterdam研究證實：TPO抗體：抗甲狀腺過氧化物酶抗體危險比動脈粥樣硬化心肌梗死正常甲功亞臨床甲減亞臨床甲減TPO抗體陽性TPO抗體陽性3.532.521.510.501.1-2.61.5-6.31.3-4.01.1-3.6亞臨床甲減可使動脈粥樣硬化和心肌梗死的發(fā)生危險顯著增加第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天最新Meta分析結(jié)果表明：TSH升高是冠心病的主要危險因素RodondiN,etal.JAMA.2010;304(12):1365-1374.注：1972-2007年，11項前瞻性隊列研究，共納入病例55287，其中，檢測FT4正常，4.5mU/L<TSH<20mU/L診斷為亞臨床甲減者有3450(6.2%)。隨訪2.5-20年，共542494人年，評估發(fā)生冠心病事件，因冠心病死亡及總死亡率的風(fēng)險。伴隨高TSH水平的亞臨床甲減患者，特別是TSH>10.0mIU/L時，發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險增加89%。CHD事件TSH（mIU/L)RR（95%CI）降低風(fēng)險增加風(fēng)險CHD死亡率0.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.90.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.91（Reference)1.00(0.86-1.18)1.17(0.96-1.43)1.89(1.28-2.80)P<0.001fortrend1（Reference)1.09(0.91-1.30)1.42(1.03-1.95)1.58(1.10-2.27)P<0.005fortrend第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床Meta分析結(jié)果表明：

亞臨床甲減冠心病發(fā)生風(fēng)險顯著增加RodondiN.et.al.AmJMed.2006;119(7):541-51.注：CC：病例對照研究；CS：

橫斷面研究；PC：前瞻性隊列研究。與冠心病風(fēng)險無關(guān)與冠心病風(fēng)險相關(guān)第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天SinghS,DuggalJ,etal.IntJCardiol.2008,125(1):41-8.Meta分析3項前瞻性研究結(jié)果表明：長期隨訪，亞臨床甲減患者冠心病的發(fā)病風(fēng)險顯著增加注：1981-2007年，3項前瞻性隊列研究，共納入病例8071，其中，亞臨床甲減比例分別為5.6、12.4和15%。隨訪時間研究RR（95%CI）12年20年4年CombinedRR1.188（1.024-1.379）*第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天SinghS,DuggalJ,etal.IntJCardiol.2008,125(1):41-8.Meta分析3項前瞻性研究結(jié)果表明：長期隨訪，亞臨床甲減患者冠心病的死亡風(fēng)險顯著增加注：1981-2007年，3項前瞻性隊列研究，共納入病例8071，其中，亞臨床甲減比例分別為5.6、12.4和15%。隨訪時間研究RR（95%CI）12年20年4年CombinedRR1.278（1.023-1.597）*第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減顯著降低心臟病患者生存率IervasiG,etal.ArchInternMed.2007,167(14):1526-1532.心臟疾病相關(guān)生存率總體生存率3121例心臟疾病患者，隨訪32個月，評價不同甲狀腺功能狀況（甲狀腺功能正常組n=1905，亞臨床甲減組n=208）的心臟疾病相關(guān)生存率及總體生存率。P<0.001P<0.001第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生率亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制血脂代謝異常心肌病變血壓升高第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制血脂代謝異常

心肌病變血壓升高第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TSH正常范圍內(nèi)與血脂變化呈線性變化TSH(mU/l)甘油三酯脂濃度（mmol/l)TSH(mU/l)HDL-C（mmol/l)P<0.001P<0.001AsvoldBO,etal.EurJEndocrinol.2007;156(2):181-6.正常TSH范圍內(nèi)甘油三酯隨TSH增加而顯著升高正常TSH范圍內(nèi)高密度脂蛋白隨TSH增加而顯著降低注：一項橫斷面研究，共納入病例30656，通過一般線性模型，評估TSH與血脂（總膽固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之間的線性關(guān)系。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TC、LDL-C和TG隨TSH升高而顯著增加AsvoldBO,etal.EurJEndocrinol.2007;156(2):181-6.注：一項橫斷面研究，共納入病例30656，通過一般線性模型，評估TSH與血脂（總膽固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之間的線性關(guān)系。TSH(mU/l)血脂濃度（mmol/l)P<0.001第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減導(dǎo)致血清膽固醇升高甲狀腺機能減退時，甲狀腺素導(dǎo)致膽固醇合成減少，同時膽固醇的轉(zhuǎn)化減弱，且后者強于前者，因此，亞臨床甲減時血清膽固醇含量升高。T3↓T3↓血清膽固醇↑↑ShinDJ,etal.JBiolChem.2003.278(36):34114–34118.JahanssonL,etal.ProcNatlAcadSciUSA2005.乙酰CoA膽固醇HMG-CoA還原酶膽固醇合成膽固醇轉(zhuǎn)化膽固醇膽汁酸第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TimeSerum125I-LDLActivityEuthyroidHypothyroid亞臨床甲減導(dǎo)致LDL-C清除率減弱Chait,1979；Steals,1990；Salter,1991；Walton,1965;Abrams,1981亞臨床甲減可以減弱LDL-C清除血中LDL-C升高LDL受體數(shù)量受T3調(diào)控亞臨床甲減可以誘導(dǎo)LDL受體表達(dá)降低第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天T3匱乏可引發(fā)LDL-C被脂酶修飾化外周組織血管腔動脈管壁LDL受體親合力降低NigonF,etal.JLipidRes.1991AviramM,etal.JBioChem.1988.LDL受體LDL受體LDL-C修飾LDL-C（HL-LDL，LPL-LDL）巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素顯著改變LDL氧化動力學(xué)（p<0.001），亞臨床甲減時，LDL氧化過程的各階段均在范圍之外，導(dǎo)致LDL氧化增加。

亞臨床甲減時顯著加快LDL氧化動力學(xué)甲減甲功正常JClinEndocrinolMetab.1998,83:1752–1755.（注：A起始階段；B增殖階段

；C分解階段）第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Ox-LDL可導(dǎo)致動脈粥樣硬化DuntasL.etal.Thyroid2002TanaciN.etal.Endocrine2006ItoM.etal.AmJMed2004第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減引致血脂異常及動脈粥樣硬化膽固醇合成↓LDL受體減少LDL修飾化↑（HL-LDL和LPL-LDL）血中膽固醇↑巨噬細(xì)胞攝入膽固醇增加LDL氧化↑（Xo-LDL）膽固醇聚集膽固醇轉(zhuǎn)化↓↓形成泡沫細(xì)胞和斑塊動脈粥樣硬化亞臨床甲減第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制

血脂代謝異常心肌病變

血壓升高第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減可降低心率和心臟輸出量心動過緩心臟每搏輸出量

收縮力

后負(fù)荷

前負(fù)荷

外周血管阻力

舒張期弛緩

第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天心臟收縮的分子基礎(chǔ)---肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活化的肌球蛋白肌動蛋白原肌球蛋白肌鈣蛋白第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天T3可影響心肌多種蛋白的表達(dá)MinervaEndocrinol.2004Sep;29(3):139-50.Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5

α肌球蛋白重鏈（αMHC）↓心房利鈉因子（ANF）(+)磷酸化蛋白↑亞臨床甲減T3降低心肌收縮降低心臟擴大、心衰第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天T3可降低肌球蛋白αMHC的基因表達(dá)Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5

第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5

注：MNC：心肌重鏈；ANF：心房利鈉因子甲狀腺素治療有效增加心肌重鏈αMHC表達(dá)患者治療前后相關(guān)蛋白（MHC和ANF）的逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)變化：αMHC表達(dá)，在治療后顯著增加；ANF異常表達(dá)，在治療后無表達(dá)。22歲男性患者，診斷亞臨床甲減；給予甲狀腺素治療(0.175mg/day)；治療256天，心臟體積顯著縮小。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺素治療有效改善心臟輸出能力Crowley,Ridgway,etal.NewEngJMed.197715例甲減患者，排除其他原因心臟疾??；分別評估治療前后心臟的輸出能力；

結(jié)論：隨著日治療劑量的增加，心臟輸出能力逐漸改善。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5

甲狀腺素治療有效縮小心臟體積心臟直徑（cm）治療前治療后22歲男性患者，診斷亞臨床甲減；給予甲狀腺素治療(0.175mg/day)；治療256天，心臟體積顯著縮小。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺素治療有效緩解心臟指數(shù)Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5

心臟指數(shù)（l·min·m-2）22歲男性患者，診斷亞臨床甲減；給予甲狀腺素治療(0.175mg/day)；治療256天，心臟指數(shù)顯著提高。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制

血脂代謝異常心肌病變血壓升高第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血壓隨TSH增加而顯著升高收縮壓與TSH舒張壓與TSHJ.Clin.Endocrinol.Metab.200792:841-845注：一項橫斷面的基礎(chǔ)人群研究，共納入30728人，評估TSH與血壓的關(guān)系。結(jié)果表明：TSH升高，收縮壓平均升高2mmHg，舒張壓平均升高1.8mmHg。而且，甲減患者的高血壓風(fēng)險比為1.98（男）和1.23（女）。TSHmIU/LTSHmIU/L第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天隨TSH升高血管舒張度逐漸降低.LekakisJ,etal.Thyroid.1997Jun;7(3):411-4血液流動性血管舒張度（%）0.4-2TSH（μl/ml）2.01-44.01-10>10第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天亞臨床甲減導(dǎo)致血管阻力增加亞臨床甲減血管舒張↓全身血管阻力增加↑動脈血壓↑?svoldetal.JCEM2007;92:841-5.第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床篩查和治療亞臨床甲減十分必要血脂異常心肌病變血壓升高缺血性心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加亞臨床甲減第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容危險因素的控制是缺血性心臟病治療的重要部分亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨立危險因素亞臨床甲減增加缺血性心臟病的發(fā)生率亞臨床甲減導(dǎo)致缺血性心臟病的發(fā)生機制亞臨床甲減的診斷及治療流程第40頁