膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展06.04.20241定義:骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過(guò)程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周?chē)∪狻５?頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20242第3頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20243第4頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20244骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開(kāi)始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病。現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，第5頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20245流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見(jiàn)骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%第6頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20246

病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見(jiàn)，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第7頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20247分類(lèi)原發(fā)性局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥第8頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20248發(fā)病因素（一）危險(xiǎn)因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過(guò)度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形

第9頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.20249發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無(wú)力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙第10頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202410

病理及生化改變骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對(duì)較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。第11頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202411

生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。第12頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202412第13頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202413

臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。第14頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202414

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動(dòng)痛持續(xù)痛夜間痛第15頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024151度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。

第16頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024164度：重度疼痛:負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度：劇烈疼痛:無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。第17頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202417疼痛特點(diǎn)疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周?chē)?，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見(jiàn)。第18頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202418活動(dòng)痛:膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開(kāi)始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛:由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車(chē)時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。第19頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202419主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。第20頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024202.腫脹

由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見(jiàn)的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn)，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第21頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024213.畸形膝內(nèi)翻畸形（見(jiàn)圖）第22頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024224.功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。第23頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024231、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動(dòng)感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺(jué)患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。第24頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024242、運(yùn)動(dòng)能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過(guò)休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺(jué)活動(dòng)不利，特別是起動(dòng)困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動(dòng)。第25頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202425

實(shí)驗(yàn)室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見(jiàn)粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見(jiàn)到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑第26頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202426X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無(wú)異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。第27頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202427在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。第28頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202428軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)囊性改變。這種囊性變常為多個(gè)，一般直徑不超過(guò)lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?；蛞?jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。

第29頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202429

膝關(guān)節(jié)

X正位片

（膝OA）第30頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202430X線分度根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:

1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);

2度:關(guān)節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。第31頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202431膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷第32頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202432關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度：正常關(guān)節(jié)軟骨I度：軟骨表面纖維化II度：軟骨纖維束樣改變III度：軟骨脫落，軟骨下骨外露第33頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202433第34頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202434膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法第35頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202435

骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物第36頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202436病人教育和咨詢

通過(guò)多種方式開(kāi)展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國(guó)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū)，要讓患者對(duì)疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解.

醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過(guò)采取一系列簡(jiǎn)單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。

第37頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202437

應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式，進(jìn)行適當(dāng)形式的活動(dòng)，避免一些不適當(dāng)?shù)摹⒖赡芗又仃P(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。第38頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202438

適當(dāng)休息

在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、受潮、受涼、過(guò)于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長(zhǎng)久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。第39頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202439有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車(chē)水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)第40頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202440消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;第41頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202441堅(jiān)持多乘車(chē)(包括騎自行車(chē))少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。第42頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202442

理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射第43頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202443

輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等第44頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202444

注射療法分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。第45頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202445

藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.①按病情：對(duì)關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。第46頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202446(一)單純止痛藥物

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動(dòng)前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過(guò)正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過(guò)分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過(guò)度使用，加重退變。第47頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202447乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。對(duì)有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運(yùn)動(dòng)痛方面不如NSAIDs。第48頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202448（二）非甾體類(lèi)藥1為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類(lèi)抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長(zhǎng)期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見(jiàn)。第49頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202449非甾體類(lèi)藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂(lè)松、優(yōu)妥、西樂(lè)葆、萬(wàn)絡(luò)、莫比可等第50頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202450非甾體類(lèi)藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。第51頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202451（二）非甾體類(lèi)藥2對(duì)非甾體類(lèi)藥（NSAIDs）的反應(yīng)，因人而異，患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)一種NSAIDs有效，而對(duì)另一種效果不佳或無(wú)效，臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí)，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。第52頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202452環(huán)氧化酶（COX）所有的NSAIDs藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化成為前列腺素的環(huán)氧化酶（COX）.COX－II在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是NSAIDs治療作用的目標(biāo)，而COX－I的存在能保護(hù)胃腸道粘膜及腎功能，減少NSAIDs的副作用。第53頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202453環(huán)氧化酶（COX）1、NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過(guò)抑制COX－II；2、典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是抑制COX－I所致；

3、COX－I是持續(xù)表達(dá)的，抑制COX－I可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；第54頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024544、COX－II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白介素－1或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時(shí)是必要的，但是在風(fēng)濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；5、對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX－II的表達(dá)，而COX－I不受其影響；第55頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024556、NSAIDs藥物如抑制COX－II作用強(qiáng)于COX－I可降低毒副反應(yīng)，同時(shí)保持療效；7、NSAIDs藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制COX－II的新藥。第56頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202456環(huán)氧化酶－2特異性抑制劑（COX-2specificinhibitor）羅非昔布（rofecoxib、萬(wàn)絡(luò)）退出市場(chǎng)塞來(lái)昔布（celecoxib、西樂(lè)葆）莫比可是全球第一個(gè)上市的COX-2選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。第57頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202457（三）鎮(zhèn)痛藥物因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDs類(lèi)藥物好。第58頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202458（四）皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對(duì)某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無(wú)效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過(guò)數(shù)周。第59頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202459關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類(lèi)藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過(guò)度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡和激素微小晶體對(duì)軟骨有磨損作用。第60頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202460因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類(lèi)藥物目前仍存在爭(zhēng)議，反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。第61頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202461（五）關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過(guò)使用希望能夠改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類(lèi)藥物起效緩慢，常無(wú)明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。第62頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024621、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronicacid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過(guò)100萬(wàn)人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，Peyron首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國(guó)外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。第63頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.2024632、氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對(duì)軟骨細(xì)胞的損害，同時(shí)本品能影響炎癥過(guò)程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。第64頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202464

（六）外用藥物膏藥類(lèi)軟膏類(lèi)敷貼類(lèi)噴霧類(lèi)第65頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202465骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第66頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202466關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生

(纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。第67頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202467第68頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202468第69頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202469

骨贅切除術(shù)很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來(lái)有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。第70頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202470第71頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202471

游離體摘除術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開(kāi)施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開(kāi)皮膚，邊切開(kāi)邊用力按壓套圈，有時(shí)游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。第72頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202472

半月板切除術(shù)若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。第73頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天06.04.202473

滑膜切除術(shù)嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液多而不