肝臟疾病的超聲診斷

關(guān)于肝臟疾病的超聲診斷

肝臟超聲檢查

采用實(shí)時(shí)超聲顯像儀，線陣、凸陣探頭，探頭頻率3.5——5.0MHz。檢查血流時(shí)，用彩色血流顯像儀。檢查前一般不需要特殊準(zhǔn)備?；颊叨嗳⊙雠P位，掃查方法為經(jīng)右側(cè)肋間掃查，右肋緣下掃查，右側(cè)肋下和正中劍突下橫向與縱向掃查等。

臨床價(jià)值：

對(duì)肝囊腫、肝膿腫、原發(fā)性肝癌、肝血管瘤有很敏感及較高診斷價(jià)值。第2頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖

形態(tài)：立體楔形位置：右季肋部分葉：左右兩葉血管：肝、門靜脈肝臟(liver)第3頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝右葉肝左葉韌帶:-鐮狀韌帶-肝圓韌帶-冠狀韌帶膽囊膈肌第4頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天右三角韌帶左三角韌帶左右尾葉方葉靜脈韌帶下腔靜脈第一肝門裸區(qū)第5頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝臟正常超聲和多普勒檢查

正常肝實(shí)質(zhì)為均質(zhì)分布的細(xì)小光點(diǎn)，中等回聲。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)呈樹狀分布。肝內(nèi)門靜脈管壁回聲較強(qiáng)，可觀察至三級(jí)分支。肝靜脈及其一級(jí)分支也可較好顯示，但管壁很薄且回聲弱。肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行，管徑較細(xì)，約為伴行門靜脈的1/3。肝內(nèi)動(dòng)脈一般難以顯示。

第7頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

彩色多普勒檢查，肝內(nèi)門靜脈血流為朝向肝流向，呈持續(xù)續(xù)性平穩(wěn)頻譜。肝靜脈顯示為離肝血流，顯藍(lán)色頻譜呈三相波型與下腔靜脈相似。正常肝右葉前后徑為8—10cm，右葉最大斜徑為10—14cm，左葉厚度和長(zhǎng)度分別不超過(guò)6cm和9cm。第8頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、正常圖象

肝臟(liver)輪廓：規(guī)則、光滑、清晰包膜呈線狀。大?。鹤笕~右葉角度：左<45右<75內(nèi)部：均勻細(xì)小回聲第9頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、正常圖象

肝臟(liver)肝、門靜脈清晰自然

兩者區(qū)分：兩者十指交叉

回流兩者相反

管壁回聲不一第10頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

(一)囊性占位

1.肝囊腫

2.多囊肝

(二)實(shí)性占位

1.原發(fā)肝癌

2.肝血管瘤

一、肝占位性疾病第11頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

肝囊腫(livercysts)橢、圓形無(wú)回聲暗區(qū)壁薄而光滑側(cè)方聲影（lateralshadow）后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)(Posteriorechoenhance)

超聲診斷肝囊腫一般較容易，內(nèi)徑在5mm左右即被超聲顯示。第12頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

肝囊腫(livercysts)直徑過(guò)大或多發(fā)性時(shí)肝外形失常壓迫周圍血管第13頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

多囊肝(Multiplecysts)肝體積增大外形失常多個(gè)大小不等無(wú)回聲壓迫周圍血管第14頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

常伴有多囊腎多囊脾多囊肝(Multiplecysts)第15頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌

臨床與病理組織學(xué)90%以上為肝細(xì)胞肝癌（hepatocellularcarcinoma），多在慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。病理上根椐瘤形狀分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。臨床上：早期可無(wú)癥狀，或僅有肝區(qū)疼痛，腹脹等；中晚期，則可捫及腫塊。第16頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

聲像圖表現(xiàn)1、肝內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性腫塊，邊界清晰或不清晰，外周?？梢姷突芈晻?。病變較大或位于表面者可引起肝臟腫大，外型不規(guī)則，伴有肝硬化者肝表面不平。第17頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腫塊回聲可表現(xiàn)為多種型，即低回聲型、等回聲型、高回聲型和彌漫型。較小的腫瘤（小于3cm）絕大多數(shù)為低回聲，隨著腫瘤體積的增大，內(nèi)部回聲逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈然芈?、高回聲或混合回聲?、腫塊繼發(fā)征象：腫瘤邊緣血管受壓、變窄、閉塞或移位，門靜脈內(nèi)可見有瘤栓成。第18頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4、彩色多普勒檢查：腫瘤邊緣和內(nèi)部?？梢娯S富的彩色血流信號(hào)，頻譜顯示為高流速、高阻力的動(dòng)脈型，肝動(dòng)脈管徑增粗，形態(tài)不規(guī)則，肝內(nèi)小動(dòng)脈易于顯示。5、常合并肝硬化聲像圖表現(xiàn)。第19頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

A強(qiáng)回聲；B等回聲；C低回聲；D混合型。

根據(jù)腫塊與正常肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度的比較，可將其分成：原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）第20頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）直接征象：肝內(nèi)見異?；芈晥F(tuán)；內(nèi)部回聲多不均質(zhì)；邊緣不清可伴聲暈；周圍可有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；內(nèi)有不規(guī)則無(wú)回聲。第21頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

間接征象：局部腫大，形態(tài)失常：

“駝峰征”(humpsign)----接近肝包膜的腫瘤突向肝表面原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）第22頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

壓迫血管可致血管扭曲、迂回、狹窄或推移。壓迫膽管，致肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張?jiān)l(fā)性肝癌（Primarylivercancers）第23頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）淋巴結(jié)腫大門靜脈栓塞腹水第24頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

最大流速(Vmax)＞0.6m／sVmax＜0.6m／s，而R1＞0.50應(yīng)考慮為肝臟惡性腫瘤。

CDFI可檢出從外周進(jìn)入瘤體的動(dòng)脈血流或瘤體內(nèi)部的動(dòng)脈血流。原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）第25頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)

繼發(fā)性肝腫瘤多在肝內(nèi)出現(xiàn)成批的、大小及圖形特征相似的占位性病變。第26頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

乳癌、肺癌轉(zhuǎn)移瘤為牛眼樣病灶(bullseyesign)牛眼的組成：中心：園形高回聲暗環(huán)：環(huán)無(wú)回聲區(qū)外周：包膜亮回聲繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)第27頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

卵巢、結(jié)腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶多為強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)。

淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為回聲減弱區(qū)。繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)第28頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

繼發(fā)性肝癌(Livermetastases)繼發(fā)性肝癌多為少血管型，部分多血管型者可在腫塊內(nèi)見到點(diǎn)狀或條束狀血流。第29頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

血管瘤(Hemangiomas)小血管瘤腫瘤呈圓或橢圓形強(qiáng)回聲；內(nèi)可見細(xì)小篩孔狀弱回聲；邊緣清晰，其周無(wú)弱聲暈；因無(wú)特異性，應(yīng)連續(xù)復(fù)查。第30頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

血管瘤(Hemangiomas)大血管瘤形態(tài)不規(guī)則，可為弱回聲；內(nèi)部回聲復(fù)雜，強(qiáng)弱交錯(cuò)；邊緣清晰，其周無(wú)弱聲暈；后方回聲增強(qiáng)，有壓縮性。第31頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

1.肝硬化2.脂肪肝二、肝彌漫性疾病第32頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化

臨床與病理：肝縮小變形，質(zhì)地變硬；肝結(jié)締組織增生，正常肝小葉被破壞，紊亂的肝小梁和閉塞或擴(kuò)大的肝靜脈竇構(gòu)成結(jié)節(jié)；臨床表現(xiàn)為黃疸、肝功能減退、低蛋白血癥、腹水、貧血等、門靜脈高壓可致脾大、靜脈曲張。第33頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

聲像學(xué)表現(xiàn)：1、肝臟縮小；2、肝包膜增厚、回聲增高、表面凹凸不平、肝邊緣角變鈍；3、肝實(shí)質(zhì)回聲增高、增粗；4、肝內(nèi)外的血管粗細(xì)不均，或扭曲、閉塞；門脈回流血流受阻，門脈主干可明顯增粗：5、脾大、腹水：6、膽囊靜脈回流受阻，膽囊壁增厚，呈雙環(huán)癥；第34頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

肝硬化(Cirrhosis)肝形態(tài)可局部腫大或縮小肝表面呈波浪狀、鋸齒狀肝實(shí)質(zhì)點(diǎn)線狀等粗糙不均第35頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

門V高壓主干內(nèi)徑>1.4cm脾V內(nèi)徑>0.8cm肝V系統(tǒng)變細(xì)并扭曲甚至消失肝硬化(Cirrhosis)第36頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

肝硬化(Cirrhosis)膽囊壁厚，呈雙層，毛糙。

可能原因：膽囊V回流受阻。肝門淋巴結(jié)腫大。第37頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

側(cè)枝循環(huán)開放腹水脾腫大肝硬化(Cirrhosis)第38頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理聲像圖

脂肪肝(Fattyliver)肝臟飽滿腫大回聲細(xì)密模糊遠(yuǎn)區(qū)回聲衰減血管模糊不清第39頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽、膽道、胰腺疾病超聲診斷

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

張青第40頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖膽囊(gallbladder)形態(tài)：多數(shù)呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、體(body)、頸(neck)膽汁：無(wú)回聲區(qū)(anechoicarea)第六章膽道及胰腺第41頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常膽囊超聲圖像

正常膽囊縱切面呈梨形或長(zhǎng)茄形，邊緣輪廓清晰，壁為纖細(xì)光滑的高回聲帶，囊腔內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強(qiáng)。膽囊縱切面可顯示膽囊頸、體和底部。膽囊頸部位置較深，指向第一肝門，鄰近門靜脈。膽囊體部貼近膽囊床，底部游離于肝下緣，鄰近腹前壁。橫切面上，膽囊顯示為圓形無(wú)回聲區(qū)，位于肝右葉和肝左葉之間，右后方為右腎。位于第一肝門部的左右肝管?？娠@示。應(yīng)用高分辮力超聲還可觀察到三級(jí)膽管。正常膽囊長(zhǎng)徑為7—9cm，前后徑3—4cm，膽囊壁厚不超過(guò)2—3cm。肝內(nèi)膽管內(nèi)徑多在2mm以內(nèi)，肝總管內(nèi)徑為3—4cm，膽總管內(nèi)徑6—8mm。第42頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖膽囊(gallbladder)空腹?fàn)顟B(tài)(fastingstate)大?。洪L(zhǎng)徑前后徑囊壁：纖細(xì)光滑,<2mm第六章膽道及胰腺第43頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膽囊結(jié)石

1、典型膽囊結(jié)石聲像圖特點(diǎn)：（1）膽囊形態(tài)清晰，囊腔內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)快。（2）強(qiáng)回聲團(tuán)塊可隨患者體位改變而移動(dòng)。（3）在強(qiáng)回聲團(tuán)塊后方伴有清晰的聲影。第44頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、膽囊充慢型結(jié)石：膽囊的液性暗區(qū)消失，僅在膽囊區(qū)見一半圓形或弧形強(qiáng)回聲帶，后方伴有相應(yīng)寬度的聲影。3、膽囊泥沙樣結(jié)石：膽囊內(nèi)可見后方伴有聲影的細(xì)小的高回聲光點(diǎn)群；

臨床價(jià)值：超聲對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊積液有明確診斷價(jià)值；對(duì)膽囊惡性腫瘤有高的診斷價(jià)值。

第45頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊結(jié)石(gallstone)典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強(qiáng)回聲團(tuán)(brightecho)后方聲影(acousticshadow)強(qiáng)光團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)(gravitytransfersign)

第46頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊結(jié)石(gallstone)不典型聲像圖膽囊結(jié)石呈弧形光帶后方聲影及后壁不清膽囊腔變小甚至閉合即WES征(W—wallE—echoS—shadow)

第47頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊結(jié)石(gallstone)不典型聲像圖成堆或成排強(qiáng)回聲后方一串平行聲影(parallelacousticshadows)

第48頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊膽固醇結(jié)晶(cholesterolcrystal)囊壁附多粒小光點(diǎn)光點(diǎn)后伴彗星尾征

(comettailsign)光點(diǎn)不隨體位移動(dòng)回聲＞息肉＜結(jié)石光點(diǎn)脂餐后可排出

第49頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊息肉(gallbladderpolyps)囊壁等回聲團(tuán)塊向膽囊腔內(nèi)突出位置固定不移動(dòng)團(tuán)塊后方無(wú)聲影

第50頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊炎(cholecystitis)化膿性膽囊炎探頭壓膽囊可致疼痛（ultrasonicMurphy’ssign)膽囊腫脹常呈橢園形囊壁增厚可呈雙壁征（doublewallsign）囊內(nèi)有霧狀微細(xì)光點(diǎn)

第51頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊炎(cholecystitis)壞疽性膽囊炎輪廓顯示不完整內(nèi)回聲增多散亂周圍可有炎性塊

第52頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽囊炎(cholecystitis)慢性膽囊炎多伴膽囊結(jié)石多數(shù)膽囊增大囊壁大于3mm

第53頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖膽道(bileduct)膽總管(commonbileduct)分段：分上、下兩段上段：PV主干前方易顯下段：氣體干擾不易顯內(nèi)徑：一般小于0.6cm肝內(nèi)膽道（intrahepaticbileduct）正常情況下不能顯示

第54頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽汁流動(dòng)肝胰膽囊收縮十二指腸第55頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽汁淤積肝臟胰腺膽囊十二指腸(高膽紅素血癥–黃疸）-膽管梗阻-肝或胰腺疾病結(jié)果膽汁淤積第56頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽石收縮堵塞炎癥第57頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖膽道(bileduct)

與門靜脈長(zhǎng)軸垂直的切面是評(píng)估膽總管極為優(yōu)越的切面。

該切面的門靜脈、膽總管和肝動(dòng)脈呈米老鼠征（Mickeysign）

第58頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽管結(jié)石(bileductstone)縱切面掃查時(shí)管腔內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)強(qiáng)回聲后方有聲影結(jié)石近端膽管擴(kuò)張管壁增厚回聲增強(qiáng)

第59頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象膽管結(jié)石(bileductstone)橫切面掃查時(shí)可見強(qiáng)回聲與管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞，呈“海島”征(islandsign)樣改變。

第60頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胰腺超聲檢查一、檢查前患者應(yīng)禁食8小時(shí)以上，減少氣體過(guò)多而干擾超聲的傳入。二、正常聲像圖及側(cè)值：

胰腺長(zhǎng)軸切面：正常胰腺的邊界整齊、胰頭稍膨大，向后突出部呈鋤頭形即為鉤突。胰頭向左前移行并變窄為胰頸。繼續(xù)向左延伸越腰椎前方，即為胰體，位于腹主動(dòng)脈前方。再向左延伸并逐漸變細(xì)直至脾門，即為胰尾。胰腺內(nèi)部呈均勻細(xì)小光點(diǎn)回聲，多數(shù)回聲稍強(qiáng)于肝。縱切掃查可顯示胰腺短軸切面形態(tài)，通過(guò)肝及下腔靜脈縱切掃查時(shí)，第61頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰頭呈橢圓形。通過(guò)肝及腹主動(dòng)脈縱切掃查時(shí)，胰體近似三角形。

在下腔靜脈的前方測(cè)量胰頭；在腹主動(dòng)脈的前方測(cè)量胰體；在腹主動(dòng)脈或脊柱左緣測(cè)量胰尾；胰頭厚度小于2.5cm，胰體、胰尾厚度在1.5cm左右，大于2cm應(yīng)考慮異常，主胰管直徑為1—2mm，超過(guò)2mm者應(yīng)考慮胰管增粗。

第62頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖胰腺(pancreas)胰腺位于腹膜后，形態(tài)呈長(zhǎng)條形，分頭、頸、體、尾四部分，超聲測(cè)值分別為3cm、2cm、1~3cm，主胰管內(nèi)徑<2mm。

第63頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常解剖胰腺(pancreas)超聲檢查是以胰周的大血管如脾V等作為識(shí)別的主要標(biāo)志。胰實(shí)質(zhì)回聲較肝臟回聲略強(qiáng)。

第64頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象急性胰腺炎(acutepancreatitis)水腫型胰腺炎全胰彌漫性增大界清內(nèi)部回聲少實(shí)質(zhì)不均低回聲

第65頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象急性胰腺炎(acutepancreatitis)出血壞死性胰腺炎

多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。邊緣不完整，回聲不均質(zhì)可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲

第66頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象急性胰腺炎(acutepancreatitis)間接征象胰腺腫脹明顯時(shí)，可壓迫膽總管、主胰管及周圍血管。

第67頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)形態(tài)不規(guī)則輪廓不清晰回聲不均質(zhì)胰管可擴(kuò)張胰管有結(jié)石

第68頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、異常圖象慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)假性囊腫（pseudocyst）胰腺形態(tài)失常呈圓形分葉形其內(nèi)多有回聲側(cè)方聲影不顯

第69頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胰腺癌臨床與病理

90%為導(dǎo)管細(xì)胞癌，少數(shù)為內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤及非上皮性的腫瘤。少數(shù)為內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤及非上皮性的腫瘤，導(dǎo)管腺癌病理上為致密的纖維性硬化病變，約70%發(fā)生于胰腺頭部，其次為體、尾部或頭體、全胰受累。由于病變直接侵犯鄰近組織，引起膽道梗阻。臨床多見于40—60歲男性。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性黃疸、疼痛和上腹深部腫塊等。第70頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲像圖表現(xiàn)胰腺多呈局限性腫大，內(nèi)見腫物，輪廓不規(guī)則，邊界欠清晰，腫瘤可向周圍組織侵潤(rùn)。內(nèi)部多呈低回聲，可不均勻，腫瘤壞死液化區(qū)可