腎小管酸中毒

關(guān)于腎小管酸中毒概念因遠端腎小管管腔與管周液間氫離子梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對碳酸氫鹽離子重吸收障礙導(dǎo)致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（RTA）部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無酸中毒表現(xiàn)，此時稱不完全性RTA第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分類按病因和發(fā)病部位原發(fā)性、繼發(fā)性近端腎小管型、遠端腎小管型根據(jù)發(fā)病機理：遺傳性與獲得性按年齡：成人型、嬰兒型第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分類目前大都將腎小管酸中毒分為4型：Ⅰ型：低血鉀型遠端腎小管酸中毒Ⅱ型：近端腎小管性酸中毒Ⅲ型：混合型腎小管性酸中毒Ⅳ型：高血鉀型遠端腎小管性酸中毒第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA遠端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔液與管周液之間建立起有效的PH梯度，泌氫及生成氨減少，使氫離子滯留體內(nèi)，致產(chǎn)生酸中毒第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA可能機制1.氫離子泵衰竭，即原發(fā)于腎小管氫泵功能衰竭，不能泌氫以建立梯度2.遠端小管泌氫功能正常，但因細胞膜的滲透性有變化，已分泌入管腔的H離子很快擴散返回細胞內(nèi)，因而不能保持梯度第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性、家庭性及散發(fā)性：多為常染色體顯性遺傳，亦有隱性遺傳或特發(fā)性病例。多為先天性腎臟酸化功能缺陷，無明顯系統(tǒng)疾病。Ⅰ型RTA

原發(fā)性病因

第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性RTA-I型的臨床特點可任何年齡發(fā)病，2歲以后癥狀明顯多為散發(fā)，女孩多見嘔吐、厭食、生長落后多飲、多尿、煩渴、便秘、脫水等表現(xiàn)佝僂病、骨軟化、骨齡延遲、病理性骨折、骨痛等腎鈣化（最早出現(xiàn)在1月嬰兒）、腎結(jié)石不全型：僅有低血鉀、腎結(jié)石等，無酸中毒。NH4Cl負荷試驗陽性。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA繼發(fā)性病因藥物所致：兩性霉素B、鋰、甲苯及氨氯吡咪。鈣代謝紊亂：特發(fā)性尿鈣增多癥、甲狀旁腺機能亢進、維生素D過多等。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA繼發(fā)性病因自身免疫性疾?。涸l(fā)性高丙種球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、橋本氏甲狀腺炎、肝硬化。腎間質(zhì)疾患：梗阻性腎病、腎移植排斥反應(yīng)、海綿腎、止痛藥性腎病、腎盂腎炎等第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天一、代謝性酸中毒：可有厭食、惡心、嘔吐、心悸、氣短、乏力等癥狀，嬰兒型則生長發(fā)育遲緩Ⅰ型RTA

－－臨床表現(xiàn)

第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、電解質(zhì)紊亂:遠端腎小管泌H＋能力障礙，尿NH4＋及可滴定酸排出減少，尿PH值不能降至5.5以下，尿鉀、鈉、鈣排出增多，患者常有煩渴、多尿、及失水等癥狀。尿鈉排泄增加，血鈉降低，為增加鈉的回吸收，醛固酮分泌增多，加劇鉀從尿中排出，易發(fā)生低鈉，低鉀血癥，患者常出現(xiàn)肌無力及軟癱現(xiàn)象，嚴重時常影響呼吸及導(dǎo)致心律失常。Ⅰ型RTA

－－臨床表現(xiàn)

第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、電解質(zhì)紊亂:尿鈣增多，常致血鈣降低，可引發(fā)甲狀旁腺機能亢進，促進對骨的消溶速率，且酸中毒的存在，骨中堿性礦鹽被吸收，加重骨質(zhì)脫鈣，常表現(xiàn)為纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松，甚至出現(xiàn)病理性骨折。尿鈣排泄增多，腎小管泌H＋功能低下，腎內(nèi)易有鈣結(jié)石形成，若引起梗阻，將加劇腎小管酸中毒的程度。Ⅰ型RTA

－－臨床表現(xiàn)

第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天具有下列特征可診斷

AG正常的高血氯性代謝性酸中毒低血鉀癥尿可滴定酸或（和）NH4＋減少，尿PH>5.5低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石Ⅰ型RTA

－－診斷

第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天氯化銨負荷試驗:

遇有不典型或不完全性腎小管性酸中毒給予氯化銨0.1g/kg體重，3小時后每小時留尿1次，共5次，尿PH值不能降至5.5以下則有診斷價值；亦可將上述劑量，連續(xù)服3天，第3天測尿PH值，尿PH值＜5.5，亦為陽性結(jié)果。Ⅰ型腎小管性酸中毒

－－診斷

第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天防止誘發(fā)本病加劇的因素糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂補堿可口服碳酸氫鈉1～4g，每日3次；亦可給復(fù)方枸櫞酸鈉（枸櫞酸鈉98g、枸櫞酸140g，加水至1000ml)50～100ml/d，分次服。補充鉀鹽：10％枸櫞酸鉀(每1000ml蒸餾水中加枸櫞酸鉀及枸櫞酸鈉各100g)60～100ml/d防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨?。汗腔迹?.25羥基維生素D3），0.25μg/d，需注意血鈣變化Ⅰ型RTA

－－治療

第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天II型RTA

近端腎小管重吸收ＨＣＯ３－功能減退，致血中該鹽降低，呈現(xiàn)高氯性酸中毒近端腎小管對葡萄糖．磷酸鹽，尿酸．氨基酸重吸收也可下降，而表現(xiàn)為范可尼綜合征（FanconiSyndrome)第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天II型RTA可能發(fā)病機制1.近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下2.氫離子分泌泵障礙3.近曲小管H離子排泌的調(diào)節(jié)機制異常第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天II型腎小管性酸中毒

原發(fā)病因可分為散發(fā)性及遺傳性。有家族遺傳性，多為常染色體顯性遺傳，可能是因為HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延遲有關(guān)，因部分患兒隨年齡增長自而愈。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天II型腎小管性酸中毒

繼發(fā)病因1.合并于其他近端腎小管遺傳性功能障礙特發(fā)性Fanconi綜合癥、胱氨酸病、遺傳性果糖不耐受等2.藥物及毒素碳酸酐酶抑制劑、甲基-３-色酮、鏈脲佐菌素、丙戊酸、過期四環(huán)素、慶大霉素、重金屬（鈾、鉛、汞、鎘）第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天３.其他原發(fā)及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，維生素D缺乏或維生素D抵抗、干燥綜合癥，髓質(zhì)囊腫病，腎病綜合癥，腎淀粉樣病，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨硬化病，腎纖維瘤，腎移植排異反應(yīng)，高鉀血癥，慢性活動性肝炎等第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天II型腎小管性酸中毒－－臨床表現(xiàn)

AG正常的高血氯性代謝性酸中毒本征在酸中毒時，尿可呈酸性(PH<5.5)，可滴定酸及NH4+，尿中HCO3-增多雖酸中毒可致骨質(zhì)脫鈣，尿鈣排泄，但引起骨損害及腎石癥者少見因到達遠端腎小管的離子增多，與鉀交換增多，仍可出現(xiàn)低鉀癥。典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加，而表現(xiàn)為范可尼綜合征。

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天具有上述臨床表現(xiàn)疑診病例需作尿ＨＣＯ３－重吸收試驗口服或靜點碳酸氫鈉，直至血漿CO2結(jié)合力正常，然后測定血漿和尿的ＨＣＯ３－及肌酐（Cr)；

3.計算式：尿ＨＣＯ３－排泄分數(shù)＝HCO3-＝（尿HCO3-×血肌酐）/（血HCO3-×尿肌酐）4.正常情況下，尿ＨＣＯ３－為0，尿ＨＣＯ３－排泄分數(shù)亦為0；Ⅱ型尿ＨＣＯ３－排泄分數(shù)＞15％；Ⅰ型＜5％；Ⅲ型5～10％II型腎小管性酸中毒－－診斷

第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天II型腎小管性酸中毒治療

糾正酸中毒：碳酸氫鈉6-12g/d或枸櫞酸與枸櫞酸鈉合劑補充鉀鹽利尿劑（雙克）1）使細胞外液容量減少，反饋性促進腎小管對HCO3-鹽的重吸收2）腎小管對鈣的重吸收增加而提高血鈣，抑制甲狀旁腺激素的分泌，增加腎小管對HCO3-的再吸收。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天混合型RTA

遠端RTA+HCO3-丟失；臨床特點癥狀出現(xiàn)早，可發(fā)生于生后1個月內(nèi)；癥狀同遠端RTA，不能酸化尿；多尿明顯FEHCO3-；=6~10%第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天混合型RTA的治療一、糾酸：二、必要時補鉀三、適量補充鈣及維生素D制劑，以糾正佝僂病。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天IV型腎小管性酸中毒高血鉀型遠端腎小管性酸中毒，系遠端腎小管“陽離子交換段”泌鉀，泌氫功能障礙，同時又有醛固酮缺乏或?qū)θ┕掏磻?yīng)低下，致產(chǎn)生高血鉀型腎小管酸中毒，但其發(fā)病機理仍不明了。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天高血鉀性RTA的分類一、原發(fā)性：幼兒期一過性二、繼發(fā)性：伴慢性腎疾患的低腎素低醛固酮癥（成人多見），占70%腎小管對醛固酮效應(yīng)減弱（假性醛固酮低下）腎上腺疾患致醛固酮缺乏藥物誘發(fā)（環(huán)孢素、肝素、消炎痛等）第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天多為中老年患者輕中度腎功能不全的腎臟患者：DM、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎有高氯性酸中毒及持續(xù)性高鉀血癥，二氧化碳結(jié)合力多在20～30mmol/l，血清鉀水平多在5.5～6.5mmol/L，重者在7mmol/L以上。尿銨鹽濃度減少，血腎素活性及