敗血癥的治療原則及病原治療

敗血癥的治療原則及病原治療敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場(chǎng)所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療。

【治療原則】

1.及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

2.抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長(zhǎng)，直至病灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。

3.治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。

【病原菌】見(jiàn)表4.13。

表4.13敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場(chǎng)所備注表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置醫(yī)院多為甲氧西林耐藥株金葡菌外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)

肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)

大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院

肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院

脆弱擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院

念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少癥），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染醫(yī)院

【病原治療】

在病原尚未明確前，可參考表4.13中患者發(fā)病時(shí)情況及處所，估計(jì)其最可能的病原菌，按表4.14中的治療方案予以經(jīng)驗(yàn)治療；在明確病原后，如果原治療用藥療效不滿(mǎn)意，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

表4.14敗血癥的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素，克林霉素，磷霉素鈉有青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類(lèi)甲氧西林或苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星氨基糖苷類(lèi)不宜單用，需聯(lián)合用藥腸球菌屬氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素

肺炎鏈球菌青霉素G阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見(jiàn)，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類(lèi)大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥者多見(jiàn)肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑菌株之間對(duì)藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑同上不動(dòng)桿菌屬氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類(lèi)，頭孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮