肝膽胰疾病病人的護(hù)理

關(guān)于肝膽胰疾病病人的護(hù)理12第一節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。第2頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3【護(hù)理評估】（一）健康史評估病人發(fā)育營養(yǎng)狀況；了解是否患有膽道疾病，有無其他部位感染及肝的開放性損傷等。細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。多繼發(fā)于膽道及腸道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝膿腫。另外，鄰近肝的部位發(fā)生感染時，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝。第3頁,共174頁，2024年2月25日，星期天4（二）身體狀況1．全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39℃~40℃，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴(yán)重時可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。2．肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可伴有右肩牽扯痛或胸痛。第4頁,共174頁，2024年2月25日，星期天53．消化道及全身癥狀由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐；少數(shù)病人可有腹脹及頑固性呃逆等癥狀。4．肝區(qū)壓痛和肝大查體常見肝區(qū)壓痛和肝大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部觸痛；巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，甚至局限性隆起；局部皮膚呈凹陷性水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長者，常有貧血。第5頁,共174頁，2024年2月25日，星期天65．并發(fā)癥細(xì)菌性肝膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。膿腫可自發(fā)性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下膿腫。向胸內(nèi)破潰時病人常有突然出現(xiàn)的劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫；胸悶、氣急伴呼吸音減低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表現(xiàn)及難以糾正的休克。左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者導(dǎo)致心包填塞。第6頁,共174頁，2024年2月25日，星期天7（三）心理-社會狀況由于突然發(fā)病或病程較長，忍受較重的痛苦，擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng)；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時反應(yīng)更加明顯。第7頁,共174頁，2024年2月25日，星期天8（四）輔助檢查1．實驗室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見輕度異常。2．影像學(xué)檢查（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。

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（2）B超：能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。（3）CT或MRI：對診斷肝膿腫有幫助。3．診斷性肝穿刺必要時可在肝區(qū)壓痛最劇烈處穿刺，或在超聲探測引導(dǎo)下穿刺，抽出膿液即可證實；同時可行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。第9頁,共174頁，2024年2月25日，星期天10（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，應(yīng)用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應(yīng)手術(shù)切開引流。注意細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重感染，應(yīng)早期診斷，及時治療，以取得良好治療效果。第10頁,共174頁，2024年2月25日，星期天11【護(hù)理診斷及合作性問題】1．體溫過高與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。2．疼痛與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。第11頁,共174頁，2024年2月25日，星期天12【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．降溫高熱病人及時應(yīng)用物理降溫，必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫。2．鎮(zhèn)靜止痛適時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以減輕疼痛，保證休息。3．加強(qiáng)營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營養(yǎng)狀況；必要時少量多次輸血和血漿，以糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。第12頁,共174頁，2024年2月25日，星期天13（二）病情觀察加強(qiáng)對生命體征和腹部情況的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。第13頁,共174頁，2024年2月25日，星期天14（三）治療配合1．應(yīng)用抗生素護(hù)理遵醫(yī)囑給予足量、有效抗生素；注意用藥時間、途徑和配伍，觀察藥物的不良反應(yīng)。2．配合搶救若發(fā)生膿毒癥或感染性休克時，配合醫(yī)生，立即實施各項搶救護(hù)理工作。第14頁,共174頁，2024年2月25日，星期天153．做好引流護(hù)理病人取半臥位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脫落；每日用無菌生理鹽水沖洗膿腔，注意觀察引流液的量和性狀；及時更換引流瓶，注意無菌操作；當(dāng)每日膿液引流量少于10ml時，可拔出引流管，適時換藥，直至膿腔閉合。第15頁,共174頁，2024年2月25日，星期天16（四）心理護(hù)理關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，減輕或消除其焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理，以取得滿意的效果。（五）健康指導(dǎo)介紹細(xì)菌性肝膿腫預(yù)防、治療的一般知識；指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求；解釋引流管的意義和注意事項；囑病人出院后加強(qiáng)營養(yǎng)；有明顯不適時及時就診。第16頁,共174頁，2024年2月25日，星期天17第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。第17頁,共174頁，2024年2月25日，星期天18第18頁,共174頁，2024年2月25日，星期天19原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。第19頁,共174頁，2024年2月25日，星期天20肝硬化征象蜘蛛痣第20頁,共174頁，2024年2月25日，星期天21最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。結(jié)節(jié)型：第21頁,共174頁，2024年2月25日，星期天22巨塊型：多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。第22頁,共174頁，2024年2月25日，星期天23彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。第23頁,共174頁，2024年2月25日，星期天24按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。第24頁,共174頁，2024年2月25日，星期天25【護(hù)理評估】（一）健康史詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無家族遺傳史。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。③黃曲霉毒素：肝癌相對高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地區(qū)。④其它：如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。第25頁,共174頁，2024年2月25日，星期天26（二）身體狀況

原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，常見的表現(xiàn)有：1．肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。第26頁,共174頁，2024年2月25日，星期天272．全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。第27頁,共174頁，2024年2月25日，星期天283．肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。第28頁,共174頁，2024年2月25日，星期天29（三）心理-社會狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。第29頁,共174頁，2024年2月25日，星期天30（四）輔助檢查1．血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測定AFP≥400ng/ml，排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。第30頁,共174頁，2024年2月25日，星期天312．影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，具有操作簡便、無創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除很有價值。第31頁,共174頁，2024年2月25日，星期天32（3）磁共振成像（MRI）：診斷價值與CT相仿。（4）肝動脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價格昂貴等缺點(diǎn)，僅在上述各項檢查均不能確診時才考慮采用。第32頁,共174頁，2024年2月25日，星期天333．肝穿刺活組織檢查對診斷困難，或不適宜手術(shù)者，為指導(dǎo)下一步治療，可考慮行此項檢查。4．腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用。第33頁,共174頁，2024年2月25日，星期天34（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價格昂貴，療效不理想。第34頁,共174頁，2024年2月25日，星期天352．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。3．化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。第35頁,共174頁，2024年2月25日，星期天36【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長；忍受較重的痛苦；擔(dān)心久治不愈或死亡；經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。2．疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。第36頁,共174頁，2024年2月25日，星期天37【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．改善營養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。必要時遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。第37頁,共174頁，2024年2月25日，星期天382．維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。第38頁,共174頁，2024年2月25日，星期天39（二）病情觀察

1．術(shù)前手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時通知醫(yī)生，積極配合搶救。第39頁,共174頁，2024年2月25日，星期天402．術(shù)后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無膽汁漏出，注意病人有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管的引流情況。第40頁,共174頁，2024年2月25日，星期天41（三）治療配合

1．保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對肝臟有損害的藥物。第41頁,共174頁，2024年2月25日，星期天422．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進(jìn)時血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。第42頁,共174頁，2024年2月25日，星期天433．預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4．預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對腹腔引流管的護(hù)理。第43頁,共174頁，2024年2月25日，星期天445．引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無菌操作，及時更換引流接管和引流袋。第44頁,共174頁，2024年2月25日，星期天456．介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時。（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。第45頁,共174頁，2024年2月25日，星期天46

（3）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。第46頁,共174頁，2024年2月25日，星期天47

（4）栓塞后綜合征的護(hù)理肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計數(shù)低于4×109/L時，應(yīng)暫?；煟?yīng)用升白細(xì)胞藥物。（5）拔管護(hù)理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。第47頁,共174頁，2024年2月25日，星期天48（四）心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，教會一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。第48頁,共174頁，2024年2月25日，星期天49（五）健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動，注意休息；囑病人堅持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第49頁,共174頁，2024年2月25日，星期天50

第三節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理第50頁,共174頁，2024年2月25日，星期天51門靜脈特點(diǎn)位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）；與腔靜脈系之間有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；第51頁,共174頁，2024年2月25日，星期天52腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔靜脈第52頁,共174頁，2024年2月25日，星期天53

門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。第53頁,共174頁，2024年2月25日，星期天54肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。第54頁,共174頁，2024年2月25日，星期天55門靜脈壓力增高可引起3方面的病理生理變化：①脾瘀血腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進(jìn)。②消化器官瘀血，突出改變是門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。③腹水，肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。第55頁,共174頁，2024年2月25日，星期天56第56頁,共174頁，2024年2月25日，星期天57第57頁,共174頁，2024年2月25日，星期天58第58頁,共174頁，2024年2月25日，星期天59第59頁,共174頁，2024年2月25日，星期天60【護(hù)理評估】（一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進(jìn)食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動等誘發(fā)因素。第60頁,共174頁，2024年2月25日，星期天61（二）身體狀況

1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。

2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。

第61頁,共174頁，2024年2月25日，星期天623．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動性濁音。

4．其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常等。第62頁,共174頁，2024年2月25日，星期天63

（三）心理-社會狀況門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時，更是精神緊張，有恐懼感。第63頁,共174頁，2024年2月25日，星期天64（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降明顯。

2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。

3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。

4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。第64頁,共174頁，2024年2月25日，星期天65（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。第65頁,共174頁，2024年2月25日，星期天661．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支第66頁,共174頁，2024年2月25日，星期天67

（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦病；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。第67頁,共174頁，2024年2月25日，星期天68第68頁,共174頁，2024年2月25日，星期天69第69頁,共174頁，2024年2月25日，星期天70第70頁,共174頁，2024年2月25日，星期天712．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。第71頁,共174頁，2024年2月25日，星期天72【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。第72頁,共174頁，2024年2月25日，星期天73【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。第73頁,共174頁，2024年2月25日，星期天743．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。第74頁,共174頁，2024年2月25日，星期天754．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。第75頁,共174頁，2024年2月25日，星期天765．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。第76頁,共174頁，2024年2月25日，星期天77

（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。第77頁,共174頁，2024年2月25日，星期天78（三）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。第78頁,共174頁，2024年2月25日，星期天792．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。第79頁,共174頁，2024年2月25日，星期天803．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計數(shù)，如超過600×109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。第80頁,共174頁，2024年2月25日，星期天814．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。第81頁,共174頁，2024年2月25日，星期天82

（四）心理護(hù)理及時了解病人心理狀態(tài)，有針對性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。第82頁,共174頁，2024年2月25日，星期天83

（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。第83頁,共174頁，2024年2月25日，星期天84第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理

第84頁,共174頁，2024年2月25日，星期天85膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管第85頁,共174頁，2024年2月25日，星期天86解剖概要

膽道系統(tǒng)－肝內(nèi)膽道系統(tǒng)－肝外膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管開口于十二指腸乳頭

第86頁,共174頁，2024年2月25日，星期天87解剖和生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁第87頁,共174頁，2024年2月25日，星期天88膽汁的代謝

－膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽

汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮

－進(jìn)食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽

鹽池的穩(wěn)定

－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽

堿按一定比例形成微膠粒溶液。

生理功能第88頁,共174頁，2024年2月25日，星期天89

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。第89頁,共174頁，2024年2月25日，星期天90病因

膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果互為因果第90頁,共174頁，2024年2月25日，星期天91【病因與發(fā)病機(jī)制】膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。第91頁,共174頁，2024年2月25日，星期天92膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀第92頁,共174頁，2024年2月25日，星期天93膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心第93頁,共174頁，2024年2月25日，星期天94按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。第94頁,共174頁，2024年2月25日，星期天95根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)??；非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。第95頁,共174頁，2024年2月25日，星期天96第96頁,共174頁，2024年2月25日，星期天97

急性膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。膽囊與周圍無粘連?？晌杖?。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死第97頁,共174頁，2024年2月25日，星期天98急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。第98頁,共174頁，2024年2月25日，星期天99急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。第99頁,共174頁，2024年2月25日，星期天100膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。第100頁,共174頁，2024年2月25日，星期天101蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心。第101頁,共174頁，2024年2月25日，星期天102【護(hù)理評估】（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。第102頁,共174頁，2024年2月25日，星期天103（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。第103頁,共174頁，2024年2月25日，星期天104（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。第104頁,共174頁，2024年2月25日，星期天105墨菲(Murphy)征（＋）

患者平臥，檢查者站在患者右側(cè)，左手拇指放在膽囊部位，即右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交接處（第9肋軟骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸動作，借肝臟下移之時，使發(fā)炎的膽囊與拇指接觸后，患者如感覺疼痛加劇而突然屏氣第105頁,共174頁，2024年2月25日，星期天106

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。第106頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1072．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。第107頁,共174頁，2024年2月25日，星期天108腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。第108頁,共174頁，2024年2月25日，星期天109肝外膽管結(jié)石如不及時治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。第109頁,共174頁，2024年2月25日，星期天110

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時，病人由于長時間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。第110頁,共174頁，2024年2月25日，星期天111

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。第111頁,共174頁，2024年2月25日，星期天112起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達(dá)39℃~40℃，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如未給予及時有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。第112頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1133．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。第113頁,共174頁，2024年2月25日，星期天114（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。第114頁,共174頁，2024年2月25日，星期天115（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。第115頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1162．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。第116頁,共174頁，2024年2月25日，星期天117PTC穿刺法第117頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1184．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。第118頁,共174頁，2024年2月25日，星期天119第119頁,共174頁，2024年2月25日，星期天120第120頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1215．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。第121頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1226．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。第122頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1237．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。第123頁,共174頁，2024年2月25日，星期天124（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時間過長，或當(dāng)時條件下不宜或不能手術(shù)時，可給予非手術(shù)治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早行手術(shù)治療。第124頁,共174頁，2024年2月25日，星期天125第125頁,共174頁，2024年2月25日，星期天126LC手術(shù)程序第126頁,共174頁，2024年2月25日，星期天127第127頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1282．膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是：手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。第128頁,共174頁，2024年2月25日，星期天129肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。第129頁,共174頁，2024年2月25日，星期天130AOSC的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。第130頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1313．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。第131頁,共174頁，2024年2月25日，星期天132【護(hù)理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。第132頁,共174頁，2024年2月25日，星期天133【護(hù)理目標(biāo)】病人能正確認(rèn)識疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養(yǎng)得到及時補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。第133頁,共174頁，2024年2月25日，星期天134【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。第134頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1352．飲食護(hù)理膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。第135頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1363．對癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。第136頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1374．相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5．手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。第137頁,共174頁，2024年2月25日，星期天138（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。第138頁,共174頁，2024年2月25日，星期天139（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。第139頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1403．T管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；第140頁,共174頁，2024年2月25日，星期天141②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個方面：第141頁,共174頁，2024年2月25日，星期天142【護(hù)理措施】術(shù)后護(hù)理2.T管引流的護(hù)理：第142頁,共174頁，2024年2月25日，星期天143（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。第143頁,共174頁，2024年2月25日，星期天144（2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。第144頁,共174頁，2024年2月25日，星期天145（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。第145頁,共174頁，2024年2月25日，星期天146膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石膽汁色及性狀第146頁,共174頁，2024年2月25日，星期天147（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。第147頁,共174頁，2024年2月25日，星期天148（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時現(xiàn)象，可用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。第148頁,共174頁，2024年2月25日，星期天149（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。第149頁,共174頁，2024年2月25日，星期天150（五）健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監(jiān)測，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時及時到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時，應(yīng)告知病人留置T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。第150頁,共174頁，2024年2月25日，星期天151【護(hù)理評價】病人焦慮情緒是否得以緩解或消除；疼痛是否緩解；體溫是否正常；營養(yǎng)是否得以及時補(bǔ)充。第151頁,共174頁，2024年2月25日，星期天152第五節(jié)胰腺癌病人的護(hù)理第152頁,共174頁，2024年2月25日，星期天153第153頁,共174頁，2024年2月25日，星期天154胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢。好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。第154頁,共174頁，2024年2月25日，星期天155胰腺癌轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。第155頁,共174頁，2024年2月25日，星期天156156【護(hù)理評估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等有關(guān)。應(yīng)注意詢問病人有無嗜煙情況和相關(guān)病史。第156頁,共174頁，2024年2月25日，星期天157（二）身體狀況1．上腹飽脹不適和上腹痛是最早出現(xiàn)的癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出