糖尿病腦卒中患者急性期的腸內(nèi)營養(yǎng)

關(guān)于糖尿病腦卒中患者急性期的腸內(nèi)營養(yǎng)CompanyLogo病例資料患者男性，66歲，以“突發(fā)意識不清10天伴右側(cè)肢體無力10天”為主訴入院。查體：T37.8℃，BP117/79mmHg，意識中度昏迷，經(jīng)口氣管插管，雙下肺可聞及濕性啰音，心律齊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射消失，水平及垂直玩偶眼征陰性，壓眶疼痛刺激可見雙上肢內(nèi)旋屈曲，肌力檢查欠合作，四肢肌張力降低，腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查欠合作。顱腦CT：左側(cè)大腦前、中動脈供血區(qū)大面積梗死。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoNIHSS評分32分，GCS評分8分，存在吞咽功能障礙，體重估計52kg；既往糖尿病病史15年，高血壓病史2年；急診生化：葡萄糖15.0mmol/L，鈉147.6mmol/L；尿常規(guī)：尿糖(3+)，酮體陰性；糖化血紅蛋白A1c

8.60%；入院診斷：急性腦血管?。耗X梗死肺部感染糖尿病高血壓病氣管插管術(shù)后第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血糖監(jiān)測與處理7am普通胰島素12單位皮下，9am普通胰島素10單位靜推；糖尿病混合奶腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)泌林R10-8-8三餐前半小時皮下注射；第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血糖監(jiān)測與處理優(yōu)泌林R12-10-10三餐前半小時皮下注射；來得時10單位皮下注射qn；第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo問題1糖尿病腦卒中患者急性期血糖控制的目標(biāo)和策略？腦卒中急性期給予何種腸內(nèi)營養(yǎng)并避免血糖波動？第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo重癥患者血糖控制的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180<200？第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo隨機(jī)化后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強化組密度常規(guī)組強化組研究終末控糖結(jié)果強化控糖組90天死亡率增加（強化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時間加權(quán)平均血糖水平mg/dlNICE-SUGARStudyInvestigators,Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients.NEnglJMed.2009;360(13):1283-97.NICE-SUGAR研究第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoAACE/ADA血糖控制聯(lián)合聲明危重患者的血糖控制:危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L密切監(jiān)測血糖，防止低血糖不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/LMoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM,etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.EndocrPract,2009,15:353-369.第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo重癥患者的血糖控制何時開始胰島素治療？如何選取適宜種類的胰島素？如何選取恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑？如何進(jìn)行血糖的監(jiān)控？如何發(fā)現(xiàn)低血糖并及時處理？第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

心腦血管疾病重癥手術(shù)感染等重癥泵治療皮下注射泵治療皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者胰島素使用策略成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011）第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血糖監(jiān)測頻次第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo現(xiàn)實問題重癥患者存在顱高壓、消化道出血等急性并發(fā)癥，無法實施規(guī)律的腸內(nèi)營養(yǎng)，持續(xù)靜脈應(yīng)用胰島素泵入，增加低血糖風(fēng)險；非ICU住院的重癥患者目前的血糖監(jiān)測流程無法滿足血糖控制的要求；多數(shù)重癥患者存在一定程度的意識障礙，低血糖反應(yīng)不明顯（無知覺性低血糖），容易被忽視；如何在實施腸內(nèi)營養(yǎng)同時有效控制血糖并避免低血糖發(fā)生？第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo胰島素使用的思考2010年ADA糖尿病診治指南：持續(xù)靜脈胰島素輸注是血糖達(dá)標(biāo)的最有效的方法，皮下胰島素注射是應(yīng)激性高血糖患者較好的控制血糖的方法。2010年中國2型糖尿病防治指南：每日1次基礎(chǔ)胰島素可作為胰島素起始治療方案。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入患者膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo指南意見中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)：重癥患者的營養(yǎng)支持中，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在＜200g/d。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。CSPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006）：對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的糖尿病患者，有條件時，可選用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（A級證據(jù)）。應(yīng)予緩慢持續(xù)給予，有條件時，最好選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)滴入（C級證據(jù)）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011）：糖尿病或血糖增高患者有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo糖尿病專用配方有助于改善餐后血糖EliaM,CerielloA,etal.Enteralnutritionalsupportanduseofdiabetes-specificformulasforpatientswithdiabetes.[J]DiabetesCare.2005;28:2267-2279.第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoMAGE：平均血糖波動幅度Day3*Differentbetweengroups,p<0.05Diabetes-specificnutritionalformulasdemonstratebetterglycemicresponsesinpatientswithdiabetes.

Standardformularesultedin:higherprandialglucose*higheraveragebloodglucosegreaterMAGE:83.9mg/dL*DSFresultedin:lowerprandialglucose*loweraveragebloodglucoselowerMAGE:45.3mg/dL*Alishetal.,2008第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo瑞代平穩(wěn)血糖的緩釋機(jī)制果糖GI（血糖生成指數(shù)）：20～30木薯、玉米GI：41～55第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo瑞代平穩(wěn)餐后血糖第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血糖監(jiān)測與處理瑞代1000ml，營養(yǎng)泵持續(xù)胃管內(nèi)泵入50ml/h；來得時12單位皮下注射qn；第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血紅蛋白監(jiān)測第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo淋巴細(xì)胞計數(shù)第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血漿白蛋白監(jiān)測日期第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo問題2重癥患者在控制血糖的同時如何兼顧營養(yǎng)素平衡？所需的營養(yǎng)素如何計算和調(diào)整？第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo營養(yǎng)素的需求第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo營養(yǎng)素計算小于35%小于10%6-11%25-30g/d52g/d900kcal第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo營養(yǎng)素調(diào)整復(fù)方氨基酸250mlivgttqd；白蛋白20givgttqd攝入蛋白質(zhì)克數(shù)＝37.8×0.9＋8.06

＝42g熱氮比：900：（42÷6.25）＝133：1第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血漿白蛋白監(jiān)測日期第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo血漿前白蛋