胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療

關(guān)于胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療

1．胃大部切除術(shù)

傳統(tǒng)的胃大部切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。理論基礎(chǔ)：1.切除了大部分胃體，壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)目大大減少，神經(jīng)性胃酸分泌降低2.切除了胃竇部，消除了促胃液素引起的體液性胃酸分泌3.切除潰瘍病灶4.切除潰瘍病好發(fā)部位第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類

1．畢羅（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式（圖2－48）。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點：當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術(shù)式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2．畢羅（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天原則：

1．胃切除范圍胃切除太多可能影響術(shù)后進(jìn)食和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按臨床經(jīng)驗一般切除2／3～3／4為宜。

2．吻合口大小吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般3厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。

3．吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。

第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

4．近端空腸的長度因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠(yuǎn)端強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式以15～20厘米為宜。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。

5．近端空腸與胃大小彎的關(guān)系近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習(xí)慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后內(nèi)疝形成。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

旨在通過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達(dá)到治愈十二指腸潰瘍的目的。關(guān)于迷走神經(jīng)切斷的確實指證和遠(yuǎn)期療效尚無結(jié)論。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式有三種類型：

1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)是最早提出來的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經(jīng)干分離清楚，并將神經(jīng)干切除5～6厘米，以免再生。其缺點：①由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。臨床上很少應(yīng)用第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)將胃左迷走神經(jīng)分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經(jīng)分離出腹腔支下，加以切斷，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)，常用的引流術(shù)有：①幽門成形術(shù)。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應(yīng)在胃竇部最低點以利排空。由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復(fù)發(fā)。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因而也稱為胃壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)時在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標(biāo)志，將食管下端5～7厘米范圍內(nèi)的進(jìn)入胃底、胃體的迷走神經(jīng)一一切斷，保留進(jìn)入胃竇部的扇狀終末支。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點：①消除了神經(jīng)性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復(fù)發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動,不需附加引流術(shù)。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會。④保留了胃的正常容積，不影響進(jìn)食量。⑤手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡單安全，操作也不比選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)復(fù)雜。缺點：迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復(fù)發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

近期并發(fā)癥：1.術(shù)后胃出血

2.十二指腸殘端破裂

3.胃腸吻合口破裂或瘺

4.吻合口梗阻

5.空腸輸入段梗阻

6.空腸輸出段梗阻第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1．胃出血胃大部切除術(shù)后，一般在24小時以內(nèi)，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術(shù)后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過緊，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2．十二指腸殘端破裂這是胃大部切除術(shù)畢羅Ⅱ式中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高約10～15％。多因（1）低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術(shù)時過多松動十二指腸損傷漿肌層或血液循環(huán)；（2）殘端縫合過緊，過稀或結(jié)扎過緊均能造成殘端愈合不良。（3）輸入空腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內(nèi)，十二指腸膨脹，腸腔內(nèi)壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4～7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。右上腹穿刺可抽出膽汁樣液體，第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3．胃腸吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后5～7天，如在術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引起嚴(yán)重的腹膜炎。如發(fā)生較晚，局部已形成膿腫逐漸向外穿破而發(fā)生胃腸吻合外瘺。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術(shù)進(jìn)行修補，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠的胃腸減壓，加強輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再次胃切除術(shù)。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4.吻合口梗阻發(fā)生率約為1～5％，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻多因手術(shù)時吻合口過?。换蚩p合時胃腸壁內(nèi)翻過多；吻合口粘膜炎癥水腫所致。前二種原因造成的梗阻多為持續(xù)性的不能自行好轉(zhuǎn)。需再次手術(shù)擴大吻合口或重新作胃空腸吻合。粘膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時性的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療可自行癥狀消失。梗阻性質(zhì)一時不易確診，先采用非手術(shù)療法，暫時停止進(jìn)食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天5.輸入空腸袢梗阻輸入空腸袢在吻合處形成銳角或輸入空腸袢過長發(fā)生屈折，使輸入空腸袢內(nèi)的膽汁，胰液、腸液等不易排出，將在空腸內(nèi)發(fā)生潴留而形成梗阻。輸入空腸段內(nèi)液體潴留到一定量時，強烈的腸蠕動克服了一時性的梗阻，將其潴留物大量排入殘胃內(nèi)，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)為食后約15～30分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療，行輸入和輸出空腸袢之間側(cè)側(cè)吻合術(shù)。如輸入空腸袢在吻合口處比輸出空腸袢低，食物逆流近端腸段內(nèi)。癥狀多為食后不久即嘔吐，嘔吐物即有食物也有膽汁。鋇餐檢查見大量鋇劑進(jìn)入近端空腸腔內(nèi)。對少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6.輸出空腸袢梗阻輸出空腸袢梗阻多為大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫，或腸袢粘連成脫角所致。在結(jié)腸后吻合時，橫結(jié)腸系膜的孔未固定在殘胃壁上，而困束著空腸造成梗阻。主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.傾倒綜合癥

2.低血糖綜合征3.堿性反流性胃炎4.吻合口潰瘍5.營養(yǎng)障礙6.殘胃癌第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天早期傾倒癥低血糖綜合征發(fā)病率12％5．2％發(fā)作時間術(shù)后不久術(shù)后半年左右與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后2～3小時病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2～5年消失第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主要癥狀上腹脹悶出汗發(fā)熱感心跳四肢顫斗頭暈上腹腔虛感惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進(jìn)食特別是糖加重素因更多的食物運動可能的發(fā)病原理內(nèi)臟神經(jīng)的機械性牽引刺激低血糖第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胃癌消化道惡性腫瘤第一位，發(fā)病年齡40~60多見，男女比例3：1。病因尚未明確第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理最多見于胃竇，其次為胃小彎，再次為賁門部按大體形態(tài)分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1早期胃癌局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，不論其病灶大小、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病灶直徑在0.6~1.0和小于0.5厘米分別稱為小胃癌和微小胃癌，肉眼形態(tài)分三型：（1）隆起型突出》5mm（2）淺表型突出或低陷在5mm以內(nèi)（3）凹陷型深度》5mm進(jìn)展期胃癌病變超過黏膜下層。分三型（1）腫塊型（2）潰瘍型（3）彌漫型第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移途徑（1）1直接曼延兩方面2淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑，早期即可發(fā)生。以淋巴引流方向、動脈分支次序為分站的原則，并根據(jù)部位不同從胃壁開始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為3站16組。順序為：賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下、胃左動脈周圍、肝總動脈周圍、腹腔動脈周圍、脾門淋巴結(jié)、脾動脈干淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰后淋巴結(jié)、腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)、結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)、腹主動脈周圍淋巴結(jié)

第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移途徑（2）血行轉(zhuǎn)移較晚，主要至肝、肺、骨、腦腹腔種植第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病理分期PTNM分期P術(shù)后病理組織學(xué)證實

T癌腫本身，T1黏膜或黏膜下層，T2肌層或漿膜下，T3穿透漿膜，T4侵及鄰近結(jié)構(gòu)和器官

N淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1《3厘米內(nèi)，N2》3厘米

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀。病情發(fā)展出現(xiàn)消化道癥狀。早期無明顯體征，晚期可觸及腫塊，腹水，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷早期診斷仍是提高胃癌治療效果的關(guān)鍵，（1）對年齡》40歲，以往無胃病史而出現(xiàn)消化道癥狀。（2）原有長期潰瘍病史而近來癥狀加劇、規(guī)律改變（3）原因不明的黑便、嘔血或嘔吐咖啡樣物（4）原有胃病，定期復(fù)查第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查胃鏡X線鋇餐第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療手術(shù)治療為目前治療胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈進(jìn)展期胃癌的手段。只要病人全身情況允可無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時均應(yīng)施行剖腹手術(shù)。

第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式的選擇

1．根治性切除術(shù)即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。應(yīng)包括原發(fā)病灶在內(nèi)的胃近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的2／3～3／4、全部大小網(wǎng)膜、肝胃和胃結(jié)腸韌帶及結(jié)腸系膜前葉、十二指腸第一部分以及胃的區(qū)域淋巴結(jié)。有時胃體癌為了清除賁門旁、脾門、脾動脈周圍淋巴結(jié)，須行全胃及胰體、尾與脾臟一并切除的擴大根治術(shù)。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

2．姑息性切除只要患者全身情況許可，癌腫局部