糖尿病慢性并發(fā)癥

關(guān)于糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：大血管病變：心、腦血管病變、下肢大血管病變微血管病變：眼病、腎病神經(jīng)病變：感覺、運動、植物神經(jīng)病變第2頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的慢性并發(fā)癥腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變出血牙周膿腫心肌梗塞、心絞痛、高血壓癥

肺結(jié)核腎病便秘、腹瀉感染麻木、神經(jīng)痛壞疽、截肢第3頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病大血管并發(fā)癥

第4頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動脈粥樣硬化；冠心病、腦血管及周圍血管病病變，危險性大大增加；這些血管并發(fā)癥發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣；是糖尿病人致死和致殘的主要原因。第5頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人的2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。第6頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯；非出血性卒中發(fā)生危險性上升3.8倍；在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?－3倍，女性則高達(dá)5倍。第7頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險性是非糖尿病病人的10－15倍；有動脈中層鈣化的占41.5％；有內(nèi)膜鈣化的占29.3％。第8頁,共129頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病引起動脈粥樣硬化的危險因素動脈硬化脂項異常血壓上升肥胖－腹型肥胖體力活動減少微量白蛋白尿高血糖血液流變學(xué)的改變第9頁,共129頁，2024年2月25日，星期天中年2型糖尿病人大血管病變危險因素及強度第10頁,共129頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗與動脈粥樣硬化胰島素生理作用急性生理作用影響中間代謝慢性生理作用影響細(xì)胞生長和細(xì)胞組織分化第11頁,共129頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗與高胰島素血癥胰島素作用調(diào)整胰島素分泌胰島素抵抗最直接表現(xiàn)是高胰島素血癥有以下線索與胰島素抵抗有關(guān)：a 胰島素敏感性由遺傳因素控制；b 胰島素抵抗常見于2型糖尿病、血脂異常、原發(fā)性高血壓等，且先于這些疾病發(fā)病之前；c高胰島素血癥：有內(nèi)源性高甘油三酯血癥，HDL-C降低空腹TG增加使冠心病發(fā)生的風(fēng)險度增加，能導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變。第12頁,共129頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗因素空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)a.慢性高胰島素血癥可使胰島素作用下調(diào)

b.長期高血糖,胰島素分泌能力下降脂質(zhì)代謝異常尿酸代謝異常

a.有胰島素抵抗的1、2型糖尿病患者多數(shù)患有冠心病

b.胰島素抵抗及高胰島素血癥患者第13頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(一)主要通過以下病理生理過程作用：a)多元醇(或山梨醇)途徑激活，使肌醇丟失及產(chǎn)生不足,?；撬醽G失，從而影響到代謝，甚至使線粒體腫脹產(chǎn)生一系列細(xì)胞病變第14頁,共129頁，2024年2月25日，星期天高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(二)b)脂質(zhì)代謝異常包括各種脂類和脂蛋白含量和成份改變,TG↑，VLDL↑，LDL↑,LDL中TG↑，HDL↓，尤其HDL2↓,ApoA1↓可使冠心病死亡率增加4倍第15頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(三)C)非酶糖基化終末產(chǎn)物的形成：蛋白質(zhì)糖基化分為早期產(chǎn)物及后期產(chǎn)物早期產(chǎn)物形成果糖賴氨酸,主要影響糖尿病病人的短壽蛋白，如脂蛋白，它是AGE的前體；后期產(chǎn)物形成AGEAGE產(chǎn)物來源于二羰基代謝物,經(jīng)氧化和自身氧化，形成可發(fā)出熒光的交聯(lián)物質(zhì)第16頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

d)過氧化損傷加重高血糖時缺失NADP+/NADPH,NAD+/NADH；細(xì)胞組織受氧化侵害,并累及還原性谷胱甘肽(GSH)不足,破壞了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,使血管、神經(jīng)受損高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(四)第17頁,共129頁，2024年2月25日，星期天高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(五)碳基應(yīng)激學(xué)說與脂質(zhì)氧化、過氧化

1、在糖尿病人中，氧化應(yīng)激和抗氧化之間的失衡導(dǎo)致過氧化的發(fā)生。

2、由自由基氧化攻擊碳水化合物和脂質(zhì)，形成反應(yīng)性碳基化合物。

3、大分子修飾糖基化、氧化是造成慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)超過10年病程的DM患者，皮膚膠原的碳氧基甲基賴氨酸(CML)、戍糖苷含量明顯增加，伴有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的DM患者，也存在類似情況。第18頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

羰基應(yīng)激學(xué)說提示：嚴(yán)格控制糖尿病病人高血糖、高血脂，使用抗氧化劑，使用氨基胍產(chǎn)物清除反應(yīng)性氧化族二碳基化合物，有助于糾正由糖化脂質(zhì)氧化、過氧化所引起的糖尿病血管并發(fā)癥高血糖與糖尿病血管、神經(jīng)病變(五)第19頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病血管并發(fā)癥的治療(一)積極預(yù)防改變生活方式： 進(jìn)行飲食治療 增加體力運動 避免飲酒、吸煙；積極降低患者血糖： 使用各種方法將血糖控制在理想水平第20頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病血管并發(fā)癥的治療(二)降脂藥物的使用：單獨或聯(lián)合用藥HMGCoA還原酶抑制劑膽酸鰲合劑苯氧芳酸(纖維酸衍生物)煙酸雌激素聯(lián)合治療第21頁,共129頁，2024年2月25日，星期天成年糖尿病高脂血癥治療目標(biāo)

第22頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病引起高血壓的機制主動脈硬化機制小動脈阻力升高機制與糖尿病腎病有關(guān)的高血壓腎動脈狹窄引起的腎性高血壓第23頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高血壓的一些特有表現(xiàn)1、腎素活性正?；虻湍I素活性型高血壓

糖尿病患者以低腎素、低血管緊張素及低醛固酮為其特點。

2、臥位高血壓伴直立位低血壓

1）壓力感受器反射因有神經(jīng)病變而變得很遲鈍

2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低對血管刺激作用低于正常

3）尿蛋白丟失增加引起低蛋白血癥使血容量減少

4）糖尿病心臟病變使心機收縮力減弱第24頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高血壓的藥物治療ACEI類為首選藥物對血脂代謝無影響增加胰島素敏感性，改善糖代謝保護(hù)腎臟使肥厚的左心室復(fù)原，改善心力衰竭鈣離子拮抗劑對脂代謝影響小，且可能有減少尿蛋白的優(yōu)點利尿劑噻嗪類可引起血脂增高，糖耐量降低，電解質(zhì)紊亂?受體阻滯劑抑制胰島素的釋放，減弱交感神經(jīng)對低血糖的反應(yīng)

第25頁,共129頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病引起動脈粥樣硬化的危險因素動脈硬化脂項異常血壓上升肥胖－腹型肥胖體力活動減少微量白蛋白尿高血糖血液流變學(xué)的改變第26頁,共129頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防糖尿病動脈硬化控制血糖禁止吸煙減肥運動降低血脂在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用小劑量阿司匹林

第27頁,共129頁，2024年2月25日，星期天中年2型糖尿病人大血管病變危險因素及強度第28頁,共129頁，2024年2月25日，星期天冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人的2－3倍；患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。第29頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高血壓

血壓≥

140/90mmHg

第30頁,共129頁，2024年2月25日，星期天腦血管病變

發(fā)生率比非糖尿病

患者高2-4倍

第31頁,共129頁，2024年2月25日，星期天腦血管病變發(fā)生率增高在女性尤為明顯；非出血性卒中發(fā)生危險性上升3.8倍；在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?－3倍，女性則高達(dá)5倍。第32頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變

第33頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病學(xué)資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者第34頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病學(xué)資料第35頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病學(xué)資料嚴(yán)重的足潰瘍使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且治療相當(dāng)困難，治療時間長，醫(yī)療費用高。St.Vincent聲明要求5年內(nèi)歐洲糖尿病截肢率降低50%，美國衛(wèi)生部門要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。第36頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足病變是可防可治的。保守治療如獲成功，可以大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料是節(jié)省了80%的截肢費用。（不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來的其他影響）糖尿病足病變的及早發(fā)現(xiàn)、及早治療非常重要。第37頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見的足病變：Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽可以是局部的，也可是整個足。第38頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：病因分類：病情的嚴(yán)重程度分級：--神經(jīng)病變、血管病變、感染--神經(jīng)性、缺血性和混合性--Wagner分級法第39頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的Wagner分級法0級：有發(fā)生潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。1級：表面潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎。4級：缺血性潰瘍，局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級：全足壞疽。壞死組織可合并感染；合并神經(jīng)病變第40頁,共129頁，2024年2月25日，星期天足潰瘍和壞疽的高危因素神經(jīng)病變：感覺、運動、自主周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴(yán)重減退并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識缺乏用特殊尼龍絲檢查時，缺乏知覺第41頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變的病因和危險因素周圍神經(jīng)病變、缺血性血管病變和感染共同作用的結(jié)果。微循環(huán)障礙是病變的重要因素。吸煙、穿鞋不合適等危險因素。第42頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變的其他危險因素有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變糖尿病基本知識缺乏生活條件較差老年第43頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變的其他危險因素65歲以上的老人中有三分之一不能自行進(jìn)行足的保護(hù)。Masson等發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認(rèn)識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查。Reiber等發(fā)現(xiàn)，從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍。第44頁,共129頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變----感覺減退或消失運動神經(jīng)病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經(jīng)病變----出汗少、皮膚開裂、

動靜脈短路開放都可促發(fā)糖尿病足潰瘍第45頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質(zhì)增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質(zhì)潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。第46頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

足的壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細(xì)胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負(fù)荷，特別容易發(fā)生潰瘍。神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形；糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運動受限等。壓力異常可用以預(yù)測足潰瘍。文獻(xiàn)報道，28%的合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無1例發(fā)生足潰瘍。截肢術(shù)后的對側(cè)截肢與壓力有關(guān)。第47頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經(jīng)病變關(guān)節(jié)活動受限大血管病變運動感覺自主足步態(tài)異常感覺和本體覺下降動靜脈短路

骨科問題

Charcot關(guān)節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足的發(fā)病機理第48頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足潰瘍的感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導(dǎo)致截肢。表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致。糖尿病足潰瘍處分離得到的細(xì)菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌。有些患者即使有嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可以無癥狀和無血液學(xué)的感染特征。第49頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足潰瘍的檢查與治療認(rèn)真評估所有的足潰瘍及其可能的原因神經(jīng)病變、缺血性病變和感染因素的相對重要性不同致病因素，不同治療第50頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查

客觀檢查形態(tài)和畸形足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查

Charcotji畸形胼胝感覺功能音叉振動覺Biothesiometer溫度覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺運動功能肌萎縮肌無力電生理檢查踝反射自主功能

出汗減少，胼胝定量發(fā)汗實驗足暖，靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)

足背動脈搏動多普勒檢查蒼白、足涼、水腫TcPO2第51頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共129頁，2024年2月25日，星期天一般治療控制高血糖水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關(guān))第57頁,共129頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)性足潰瘍的處理仔細(xì)檢查雙足：典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點，特別是足跟和跖骨頭。潰瘍的周圍為胼胝。神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等。適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合。處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力。可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力。潰瘍的處理，主張濕敷，有利于肉芽形成，另一些作者認(rèn)為無此必要。難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)。足潰瘍愈合后，患者仍處于再發(fā)生潰瘍的危險中。應(yīng)加強教育，教會患者如何保護(hù)足，學(xué)會選擇適合自己的鞋襪，定期看足醫(yī)等。第58頁,共129頁，2024年2月25日，星期天缺血的處理認(rèn)真檢查周圍動脈。即使對于典型的神經(jīng)性病變患者，也要如此。足背動脈甚至腿部的動脈搏動減弱或消失。多普勒超聲檢查腿與足的動脈和測定踝-肱動脈血壓指數(shù)。踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓。正常比值>1.0。<0.6---下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變。偶爾有明顯下肢動脈病變者，踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常的。嚴(yán)重的缺血，或非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影，因為部分血管病變是可以治療的，根據(jù)動脈阻塞的嚴(yán)重程度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端、近端血管搭橋術(shù)。第59頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足潰瘍合并感染的處理探針檢查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。X片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體--深部感染。平片上可見到骨組織被侵蝕---骨髓炎。99mTc骨掃描是敏感的，但Charcot關(guān)節(jié)病時骨對99mTc的攝取是增加的。111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描能發(fā)現(xiàn)早期的感染，但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診斷技術(shù)似乎是敏感的、特異的，但有待于進(jìn)一步證實。第60頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

感染的治療骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。盡可能使血糖達(dá)到或接近正常。加強抗炎治療，采用三聯(lián)抗菌治療。藥物敏感試驗---采用合適得抗菌素。與外科醫(yī)生加強聯(lián)系與合作。第61頁,共129頁，2024年2月25日，星期天感染的治療表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，不應(yīng)單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物?？诜委熆梢猿掷m(xù)數(shù)周。深部感染，開始時應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達(dá)12周)。結(jié)合一系列X片來了解治療的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。第62頁,共129頁，2024年2月25日，星期天多學(xué)科的合作---預(yù)防糖尿病足病變糖尿病專科護(hù)士--糖尿病知識的普及教育。足病醫(yī)生隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套。?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制。了解糖尿病足的危險因素。控制或消除這些危險因素。如何來應(yīng)付一些特殊的情況。如何來保護(hù)自己的足。什么情況下應(yīng)及時看醫(yī)生第63頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足保護(hù)教育的原則每天檢查足、穿合適的鞋穿鞋以前要看看鞋內(nèi)有否異物防止?fàn)C傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良的生活方式如吸煙等第64頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的缺血性病變4期病變，應(yīng)該行血管重建手術(shù)。休息時有疼痛的壞疽患者及血管病變廣泛而不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。有些小的趾端的壞疽在控制感染后會自行脫落。積極控制感染。對癥處理，如心衰、控制高血壓、治療水腫等。截肢手術(shù)后燈患者，要給予康復(fù)治療，加強有關(guān)足保護(hù)的教育。第65頁,共129頁，2024年2月25日，星期天Charcot關(guān)節(jié)病長期的糖尿病史周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，特別是有體位性低血壓和胃麻痹骨質(zhì)疏松者，易患Charcot關(guān)節(jié)病第66頁,共129頁，2024年2月25日，星期天Charcot關(guān)節(jié)病的治療主要是長期制動矯形器糾正足的壓力異常鞋子內(nèi)用特殊的墊子特殊的磷酸鹽，有一定效果，需要進(jìn)一步觀察外科手術(shù)治療Charcot關(guān)節(jié)病。療效不佳第67頁,共129頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)性水腫少見得糖尿病并發(fā)癥可能是由于自主神經(jīng)病變有關(guān)水腫通常是影響雙足，嚴(yán)重者的水腫可及大腿診斷時除外其他水腫原因，如心衰治療上藥物---麻黃素第68頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病(DN)

第69頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當(dāng)大的比例第70頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(一)尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果1.遺傳因素：有DN的家族聚集性，有報告DN患者的同胞 中有33－83％發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有

10－17％發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因 多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián)第71頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(二)2.代謝紊亂A 1.高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增厚，尿蛋白排出增多，腎小球濾過率(GFR)

下降速度快；

2.DCCT已證實血糖控制良好者發(fā)生微血管病變少;3.也有證據(jù)表明，用醛糖還原酶抑制劑可防止DM發(fā)生DN第72頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(三)B 脂代謝紊亂 高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR的下降速度和腎小 球硬化的發(fā)展。有證據(jù)顯示，降低血TC

后可使尿蛋白的排泄率減低C高血壓 促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血 壓家族史的DM患者發(fā)生DN危險性增加3倍 血壓晝夜節(jié)律失常對DN發(fā)展有重要影響，夜間 血壓不降可使GFR下降速率加快

第73頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(四)4.腎臟血液動力學(xué)改變在DN發(fā)展上起重要作用在DM一開始就可以有腎臟增生肥大，但組 織結(jié)構(gòu)尚無異常，此時已有腎血漿流量增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，腎小球濾過率增高20－40％。腎小球高濾過與DN的形成和發(fā)展顯著相關(guān)第74頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(五)已有證據(jù)顯示，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和高濾過可延緩DN的形成與發(fā)展，引起腎小球高濾過的原因1)高血糖2)高蛋白攝入3)腎體積增大，致濾過面積增大4)血管活性物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ(AⅡ)、內(nèi)皮素(ET)、NO、心鈉素、胰島素樣生長因子(IGF)以及伴隨出現(xiàn)的胰高血糖素及生長激素增高等第75頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(六)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，可導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，濾過膜的負(fù)電荷減少，孔徑增大，毛細(xì)血管通性增加，開始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因細(xì)胞溶酶體酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再進(jìn)一步發(fā) 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 發(fā)展至腎功能不全第76頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN的發(fā)病機理(七)5.細(xì)胞生長因子由于DM時多種代謝紊亂造成全身特別是腎臟局部 細(xì)胞生長因子的改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定作用，例如：轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、AngⅡ,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動力學(xué)改變，并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成，最終導(dǎo)致腎小球硬化第77頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN分期(一)第一期腎增生肥大高濾過已診斷DMGFR↑↑腎體積增大(B超)GFR>130ml/min第二期腎組織有改變DM2－5年GFR腎增大，基底膜增 臨床無癥狀↑20－40％厚，系膜區(qū)擴大

(尿白蛋白的排匯正常)第三期隱匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血壓

(微量白蛋白尿)(20-200μg/視網(wǎng)膜病變↑分,或30－300mg/24h)

尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常第78頁,共129頁，2024年2月25日，星期天DN分期(二)第四期癥狀性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有

(大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日，高血壓，水腫GFR↓(當(dāng)UAER=100mg/24h時開始下降，下降速率1ml/分/月)視網(wǎng)膜病變↑↑

第五期終末期DNDM15－30蛋白尿氮質(zhì)血癥→尿

GFR<正常值1/3毒癥第79頁,共129頁，2024年2月25日，星期天早期診斷指標(biāo)(一)微量白蛋白尿的診斷晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,進(jìn)一步測24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有變異，應(yīng)在1－6月內(nèi)收集3次24h尿，若二次 為20－200μg/分或30－300mg/日，或3次平均值為30－300mg/日可診斷影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰 泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病第80頁,共129頁，2024年2月25日，星期天早期診斷指標(biāo)(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年齡)x體重(kg)72x血肌酐(mg/dl)μ為常數(shù)，男=1.23女=1.05或=(140-年齡)x體重(kg)xu

血肌酐(μmol/L)第81頁,共129頁，2024年2月25日，星期天早期診斷指標(biāo)(三)尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率增高;尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF):其分子量與白蛋白相似，但TRF所帶負(fù)電荷明顯比白蛋白少，當(dāng)腎小球濾過膜負(fù)電荷減少而裂孔尚無增大時，TRF可以從腎小球濾過，

TRF可作為早期診斷指標(biāo)比微量白蛋白更敏感;尿內(nèi)皮素－1(ET1)升高可反映早期腎小管損傷，血ET－1升高反映早期腎小球的病變。第82頁,共129頁，2024年2月25日，星期天治 療(一)控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖達(dá)8.0mmol/L，HbA1c<7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿攝入蛋白1g/kg/日，進(jìn) 入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/

日；血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3

來自動物蛋白，以保證必需氨基酸的供給。也可按GFR作適當(dāng)調(diào)整：GFR<50ml/分時適當(dāng)限制蛋白,GFR為10－20ml/分者用0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者僅能用約20g/日蛋白質(zhì);限制脂肪攝入限鈉第83頁,共129頁，2024年2月25日，星期天治 療(二)控制血壓水平：血壓>140/90mmHg時就應(yīng)開始降壓治療,控制在<135/85mmHg，以ACEI或ACE受體阻斷 劑最好,鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如ACEI；治療高血脂；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):作用機理

A.阻滯AⅡ形成，使緩激肽增加，降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓從而糾正腎小球高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，目前已證實ACEI還可以直接改善腎小球毛細(xì)血管的選擇濾過作用;B.降低系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的吞噬作用，從而減少了因蛋白尿?qū)е碌南的ぜ?xì)胞增生及小管間質(zhì)纖維化;第84頁,共129頁，2024年2月25日，星期天治 療(三)C.促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解，使已形成的細(xì)胞外基質(zhì)部分得以降解;D.抑制AⅡ誘導(dǎo)的纖維蛋白溶酶原激活抑制物PAI－1生成的能力，使PAI－1減少;E.抑制腎小管對鈉重吸收作用;F. 抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性;G.增加胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗;第85頁,共129頁，2024年2月25日，星期天治 療(四)H.以上作用不依賴其降壓作用，即使不伴有高血壓者也可用此藥效果也好;I.其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于伴有低腎素低醛固酮者或Ⅳ型腎小管酸中毒者，因為可以加重高血鉀;血管緊張素受體拮抗劑(AT1Ra):能特異性抑制全身及局部器官組織的自分泌與旁分泌AΠ的生物效應(yīng)，作用與ACEI相似，因為對激肽無影響，可以無咳嗽副作用;腹膜透析與血液透性;腎移植。第86頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

預(yù) 后蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個常見和重要的危險因素，伴蛋白尿者有較高的血壓和血漿膽固醇。蛋白尿與腎和心血管高死亡率有關(guān)，蛋白尿與腎功能衰竭有因果關(guān)系，1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切，而2型DM蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切。1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45％在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心病。而2型DM出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌腫、尿毒癥等.因此在DM早期，防治腎小球高濾過是延緩蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要措施第87頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病視網(wǎng)膜病變第88頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖網(wǎng)病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年：50％眼底病變病程20年：80－90％眼底病變第89頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

毛細(xì)血管擴張血-視網(wǎng)膜屏障功能通透性微血管瘤血管閉塞血管新生（視網(wǎng)膜、視乳頭、睫狀體等）糖尿病性視網(wǎng)膜病變血管反應(yīng)模式第90頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理

毛細(xì)血管周細(xì)胞變性，消失基底膜肥厚微血管瘤形成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管閉塞血管新生第91頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)

微血管瘤出血（點狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）視網(wǎng)膜血管病變黃斑病變玻璃體病變視神經(jīng)病變第92頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）)

增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)第93頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)非增殖期NPDR(背景期BDR)

定義：視網(wǎng)膜病理變化局限在視網(wǎng)膜

表現(xiàn)：微血管瘤、出血、硬性滲出、黃斑水腫第94頁,共129頁，2024年2月25日，星期天增殖期糖網(wǎng)病(PDR)

定義：病理變化已經(jīng)穿過視網(wǎng)膜內(nèi)界膜進(jìn)入到玻璃體腔

表現(xiàn)：視盤新生血管(NVD)

視網(wǎng)膜新生血管(NVE)

視網(wǎng)膜前和玻璃體出血纖維增殖性改變牽引性視網(wǎng)膜脫離第95頁,共129頁，2024年2月25日，星期天定義：非增殖期和增殖期糖網(wǎng)病之間的中間期表現(xiàn)：棉絮樣滲出點(軟性滲出)

毛細(xì)血管閉塞視網(wǎng)膜微血管異常靜脈串珠狀和動脈異常意義：發(fā)展成PDR的前奏

增殖前期糖網(wǎng)病(PPDR)第96頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

國內(nèi)分型單純性Ⅰ

有微動脈瘤、小出血點

Ⅱ

有黃白色硬性滲出、出血

Ⅲ

有白色軟性滲出、出血斑

增殖性Ⅳ

有新生血管、玻璃體出血

Ⅴ

有新生血管和纖維增生

Ⅵ

并發(fā)視網(wǎng)膜脫離第97頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖網(wǎng)病致盲三大因素玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼第98頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

視力預(yù)后初期NPDR

視力0.3－1.050％保持較好視力5年35％5年內(nèi)視力損害15％5年內(nèi)視力<0.1初期NPDR

視力有損害50％5年內(nèi)降至0.1以下

PDR：

50％5年內(nèi)視力<0.025第99頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

眼科檢查糖尿病患者一經(jīng)確診，應(yīng)即到眼科做相關(guān)檢查眼壓散瞳眼底檢查眼超聲波檢查：了解玻璃體、視網(wǎng)膜狀況眼底熒光血管造影（FFA）：對DR分期、治療選擇、療效觀察、預(yù)后判斷等有著及其重要的作用第100頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

眼科檢查頻率

病程>5年、輕度NPDR：半年一次病程>10年、中度NPDR：3個月一次黃斑水腫：每1－3月一次PPDR：每月一次PDR：立即治療，長期隨訪（每三月一次，若二年內(nèi)穩(wěn)定，則4-6月一次）第101頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖網(wǎng)病進(jìn)程及其相應(yīng)治療糖尿病血管通透性增加黃斑水腫毛細(xì)血管床閉塞血管新生后部玻璃體脫離玻璃體牽引性病變NPDR：PPDR：PDR：專科治療局部光凝全視網(wǎng)膜光凝玻璃體手術(shù)廣范圍光凝第102頁,共129頁，2024年2月25日，星期天快速血糖控制對糖網(wǎng)病的影響無糖網(wǎng)癥及NPDR：極少發(fā)生及抑制進(jìn)展PPDR及PDR：惡化安全降低血糖速度：6月下降3%

（0.5%/月）血糖控制標(biāo)準(zhǔn):HbA1c<7%第103頁,共129頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)升明（doxium)：功能：恢復(fù)毛細(xì)血管韌性，減少滲出，降低血液高粘性，減少血小板高聚性。劑量：NPDR500mg/日，1-3月

PPDR500-1500mg/日，6月-2年

PDR第104頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖網(wǎng)病的激光治療

原理：激光熱效應(yīng)熱凝固

直接凝固間接凝固（凝固微血管瘤，（視網(wǎng)膜代謝）減少血管滲出）目的：視機能的改善及防止病情惡化適應(yīng)證：NPDR病變累及黃斑，PPDR，PDR

第105頁,共129頁，2024年2月25日，星期天NPDR治療以控制糖尿病、隨訪觀察為主黃斑水腫：激光治療激光前準(zhǔn)備：控制DM，舒張壓<100mmHg，無腎損病灶性黃斑水腫：局部氬綠激光彌漫性黃斑水腫：類格子樣激光第106頁,共129頁，2024年2月25日，星期天增殖性糖網(wǎng)?。≒DR）

非常早期：全視網(wǎng)膜光凝？病情明顯進(jìn)展：全視網(wǎng)膜光凝激光方法黃斑中心凹保護(hù)隨訪及補充激光第107頁,共129頁，2024年2月25日，星期天激光的副作用

周邊視野喪失、暗視力下降暫時性眼壓升高旁中心暗點激光打在中心凹局限的視網(wǎng)膜前和玻璃體出血調(diào)節(jié)的暫時喪失睫狀體-脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜的脫離第108頁,共129頁，2024年2月25日，星期天

玻璃體手術(shù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療的一大貢獻(xiàn)。防止失明,保持有用視力。目的：清除混濁的屈光介質(zhì)（玻璃體積血），解除牽引，視網(wǎng)膜復(fù)位，完成全視網(wǎng)膜光凝。

第109頁,共129頁，2024年2月25日，星期天增殖性糖網(wǎng)病(PDR)手術(shù)治療

（玻璃體切割適應(yīng)癥）

玻璃體積血黃斑區(qū)的牽引性脫離玻璃體牽引合并孔源性網(wǎng)脫進(jìn)行性的纖維血管增殖伴黃斑前玻璃體牽引的黃斑水腫前、后部玻璃體纖維血管增殖血影細(xì)胞性青光眼等第110頁,共129頁，2024年2月25日，星期天與手術(shù)有關(guān)的其他問題

晶體混濁阻礙玻璃體手術(shù)晶體混濁玻切術(shù)后視力難提高手術(shù)中損傷晶體

術(shù)后易出現(xiàn)前部玻璃體纖維血管增殖伴有前部機化膜的視網(wǎng)膜脫離一、透明晶體摘除指征二、玻切術(shù)后并發(fā)癥第111頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變

第112頁,共129頁，2024年2月25日，星期天患病率

診斷標(biāo)準(zhǔn)不同6%~60%(電生理異常80%)

年齡>4050%~85%

病程>20年72%

男：女=1.1：1第113頁,共129頁，2024年2月25日，星期天第114頁,共129頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機理(一)代謝異常血管性缺氧遺傳自身免疫

第115頁