肺栓塞危險分層及處理策略

關于肺栓塞危險分層及處理策略肺栓塞相關名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞相關名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺動脈血栓形成：肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層意義肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細胞及神經(jīng)體液反應等。輕者2－3肺段可無任何癥狀，重者15－16肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預后和治療策略的選擇。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺血管阻力肺動脈高壓

右心室后負荷右心室擴張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應性左心室前負荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注

肺栓塞引起血流動力學紊亂的病理生理學第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層方法血流動力學分層右心功能不全分層生物標記物分層解剖學分層第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血流動力學分層血流動力學不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。。血流動力學穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天右心功能不全分層右心功能不全評估指標右心室擴張右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率>0.6右心室游離壁運動機能減弱右心功能下降伴右心室后負荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙（A/E>1)第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天生物標記物形成右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動脈，使心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌鈣蛋白水平升高。右心室負荷增加可使B－型利鈉肽（BNP）增加。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天生物標記物分層對肺栓塞并發(fā)血流動力學異?；颊邿o意義對血流動力學穩(wěn)定患者根據(jù)生物標記物進行分層有臨床價值。肌鈣蛋白和B－型利鈉肽（BNP)正常者多無右心功能不全。肌鈣蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天解剖學分層CT檢查發(fā)現(xiàn)呈“馬鞍狀”或近端大塊肺栓塞。肺栓塞2個肺葉或7－8肺段以上。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞危險分層策略低危肺栓塞組：血流動力學穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率<4%。次大塊肺栓塞組：血流動力學穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為5％－10％。大塊肺栓塞組：血流動力學異常伴右心功能不全，住院病死率近30％。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層與治療（1）大塊肺栓塞組：如無溶栓禁忌證，應積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實施外科血栓摘除術。目前我國推薦的溶栓治療方案：尿激酶20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時。rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層與治療（1）溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8％。溶栓后常規(guī)繼以肝素或低分子量肝素治療，同時加用口服抗凝劑（華法林），待INR達到目標值（2－3）后停用肝素。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層與治療（2）低危肺栓塞組：如無抗凝禁忌證，均應給予抗凝治療，首先應用普通肝素或低分子量肝素。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標。通常肝素應用5～7天。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層與治療（3）次大塊肺栓塞組：溶栓？抗凝？意見不一致。本院經(jīng)驗：支持溶栓治療，并認真權衡溶栓風險和獲益。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療時間肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術，療程可能為6個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個月的抗凝；第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療時間對復發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危險分層與治療策略圖肺栓塞血流動力學異常 血流動力學正常 TnTBNP升高 TnTBNP陰性右心功能不全 右心功能正常溶栓治療單純抗凝治療華法林抗凝6個月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE復發(fā)或特發(fā)PE者停用抗凝長期抗凝第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－－溶栓前準備高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動脈內(nèi)溶栓效果相似。確診PE利用增強CT和/或肺灌注檢查。既要避免漏診PE，又要避免過度診斷。加強鑒別診斷第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－－溶栓前準備進行常規(guī)化驗：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動脈血氣。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導聯(lián)心電圖仔細詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結束后4－6小時測定APTT，如APTT在基礎值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠期效果。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導聯(lián)T波深倒。動脈血氧分壓改善。遠期效果可以通過增強CT、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對臥床2周左右，直到INR達到目標值后才可逐步活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國外已報道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。

分娩時不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應根據(jù)以下幾方面因素綜合評估：1.溶栓治療的效果

2.肺動脈壓力高低3.患者的心功能狀態(tài)4.能否耐受抗凝治療對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應終止妊娠。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療肺栓塞與心肺復蘇術心肺復蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復蘇過程中溶栓治療可提高心肺復蘇成功率。肺栓塞危及生命時，在征得患者家屬同意后謹慎進行溶栓治療。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應證尚不清楚病情重、發(fā)病時間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經(jīng)增強CT或肺灌注證實）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細權衡獲益與風險既往無出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時密切觀察出血情況第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－出血并發(fā)癥處理危及生命部位的出血－－顱內(nèi)出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療立即行CT檢查請神經(jīng)內(nèi)、外科會診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－出血并發(fā)癥處理大出血：指大量咯血（1次咯血量>100ml或24小時累計>400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6－氨基乙酸輸血小板或紅細胞請相關科室會診第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－出血并發(fā)癥處理?。ㄝp度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時請?？茣\。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天溶栓前