肌無力綜合征

關于肌無力綜合征概

述癌性神經肌病又稱副腫瘤綜合征

——Paraneoplasticneuromusculardisorders(paraneoplasticneurologicsyndromes)——系指與癌腫轉移浸潤無關，而發(fā)生于癌腫原發(fā)病灶癥狀出現(xiàn)前后的特有的神經、精神及肌病病變不包括抗癌藥物的毒副作用引起者涉及中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天慨述神經肌病的病程與癌腫間無固定的相互關系，神經肌病的病變嚴重性與癌腫大小及生長速度也不相平行癥狀可在癌腫癥狀出現(xiàn)之前出現(xiàn)，甚至以神經肌肉癥狀為主訴而就醫(yī)，經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)癌腫第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天慨述發(fā)病機制尚未完全闡明認為其發(fā)病與癌毒素、感染、代謝紊亂和營養(yǎng)障礙無關，可能與自身免疫或癌腫所引起的免疫反應有關第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病因發(fā)病機制發(fā)現(xiàn)有腫瘤神經抗原和抗體存在，認為本病與自身免疫或免疫反應的異常有關在許多患者體內查到一些與癌癥相關的抗原，即癌相關神經抗原，認為某些癌腫與神經、肌肉組織存在共同抗原決定簇，腫瘤細胞作為抗原啟動機體產生高度特異性抗體，在補體的參與下，不僅殺傷腫瘤細胞，同時也對機體的神經、肌肉組織起到損傷作用，破壞的神經、肌肉組織，進一步刺激神經、肌肉組織中B淋巴細胞產生更多的抗體，引起更強烈、更廣泛的免疫應答反應，這是目前比較公認的發(fā)病機制第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天合并血蛋白異常癥的多發(fā)生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、非霍吉金氏淋巴瘤、其他淋巴瘤均有與腫瘤相關的單克隆免疫球蛋白異常第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病因發(fā)病機制腫瘤對周圍神經、神經根和腦神經除可因壓迫或浸潤直接產生損害外，還可因遠距離的作用引起周圍神經病(幅腫瘤性多發(fā)性神經病）所謂遠端距離的作用，或許與營養(yǎng)不良、老化、抗癌藥的神經毒性，伴發(fā)的代謝異常等因素有關，但具體的機制尚未闡明第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癌性神經肌肉疾病的分類

腦?。哼M行性多灶性白質腦病,邊緣系統(tǒng)腦炎亞急性小腦變性腦干腦炎斜視性眼震顫-肌陣攣綜合征視網膜變性僵人綜合征第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癌性神經肌肉疾病的分類脊髓?。孩俸?側索變性,②亞急性壞死性脊髓病,③癌性運動神經元?。ㄑ獌鹊鞍桩惓０Y、小細胞肺癌）僵人綜合征（乳腺腺癌、小細胞肺癌）第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癌性神經肌肉疾病的分類周圍神經?。簛喖毙愿杏X性神經病,感覺運動性神經病多發(fā)性末稍神經病急性多發(fā)性神經根神經病第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癌性神經肌肉疾病的分類神經肌肉接頭?。喊┬约o力綜合征（小細胞肺癌）重癥肌無力（胸腺瘤、其它內分泌癌）神經性肌強直（小細胞肺癌、胸腺瘤）肌?。孩侔┬约〔　ぜ⊙?多發(fā)性肌炎（卵巢癌、肺癌、胃腸癌、非霍金氏淋巴瘤）多灶性：腦脊髓炎、復雜感覺神經病（小細胞肺癌）第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Lambert-Eaton肌無力綜合征武漢大學中南醫(yī)院任善玲第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天神經肌肉接頭的生理第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天神經肌肉傳遞的藥理第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病例摘要一個64歲婦女，近1年來進行性肌疲勞，特別是上下樓行走困難以及從椅子上站立困難。最近她注意到她言語略有含混，短暫的水平復視伴有上險下垂，口干燥，雙下肢刺痛。既往40年吸煙史。查體異常包括眼輪臣肌、頸屈肌、三角肌、肱三頭肌力弱，從椅子上站立困難，髂腰肌力弱輕度構音障礙。牽張反射消失，但活動后增強。血清肌酶和ACh受體抗體均正常。股四頭肌肌肉活檢結果無特征性。EMG提示復合肌肉動作電位(CMAP)波幅降低。尺神經的重復電剌激在2HzCMAP波幅降低15%。10秒運動后CMAP的波幅增高226%。EMG提示為典型的突觸前膜神經肌肉傳遞障礙，符合Lambert-Eaton肌無力綜合征(LEMS)。血清電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體也增高。胸部影像學提示右肺門腫物，活檢病理為小細胞肺癌(SCLC)。針對Lambert-Eaton肌無力綜合征，病人被給予化療和3，4-二氨基吡啶治療，肌力有所恢復?；颊哂?6個月后死亡。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天概念LEMS及肌無力綜合癥，是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿能突觸的自身免疫疾病。其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天慨述雖然發(fā)病很少，LEMS是成人中突觸前膜神經肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。LEMS接近50%病例伴發(fā)腫瘤，特別是肺小細胞肺癌（SCLC)。當LEMS沒有伴發(fā)腫瘤時，原發(fā)的自身免疫的病因要首先考慮。副腫瘤與非副腫瘤的LEMS具有相同的自身免疫性病理生理發(fā)病機制。伴隨肺癌的LEMS通常有既往或目前的吸煙史。轉變?yōu)閻盒酝ǔＰ枰獢翟碌綌的辍Ｒ虼?，及時診斷LEMS可以早期提示肺癌的診斷，影響疾病的治療及預后。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天慨述前面提到的臨床病案是一個典型的LEMS:包括近端肢體的力弱，肌牽張反射降低，乏力，口干和輕微的腦神經支配的肌無力。因為患者有增加肺癌危險的長期吸煙史，LEMS被首先考慮。同EMG提示相符，患者的肌力和反射在10秒活動后增強。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天慨述Lambert-Eaton肌無力綜合征(LEMS)通常提供了SCLC的早期診斷，原因在于在腫瘤的早期的免疫反應才產生LEMS。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、病因學與病理生理學在通常條件下，神經去極化開放了突觸前軸索末梢膜上的電壓依賴性的鈣通道(VGCC)，神經末梢內鈣內流。細胞內的鈣活化ACh突觸囊泡并且釋放ACh于突觸間隙內。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、病因學與病理生理學在Lambert-Eaton肌無力綜合征中，首要的免疫病理位點就位于電壓依賴性的鈣通道(VGCC)。二價的IgG自身抗體交叉結合鈣通道，破壞通道功能，導致運動神經和膽堿能自主神經末梢的突觸前ACh囊泡釋放異常。神經肌肉接頭處的量子化ACh釋放的減少，使得到達肌纖維去極化閾電位的可能性降低，減少了肌纖維動作電位的發(fā)生。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、病因學與病理生理學小細胞肺癌(SCLC)細胞和其他腫瘤細胞中的VGCC產生了假定的抗原剌激，機體針對抗原產生抗體產物，臨床上就出現(xiàn)了副腫瘤型的LEMS。非副腫瘤型的LEMS中的確切抗原刺激目前還不清楚。肌無力、疲勞和自主神經癥狀歸因于VGCC自身抗體減少了運動神經和膽堿能自主神經末梢的ACh釋放及突觸傳遞缺損。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)肌無力、顱神經支配的肌肉癥狀、自主神經癥狀兩種LEMS類型即:原發(fā)的自身免疫型和繼發(fā)的副腫瘤型在臨床癥狀上很相似

第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天乏力是最突出的肌肉癥狀，LEMS的起始癥狀很類似近端無力的肌病。病人的主訴與客觀查體往往不成比例。一些病人甚至給人以與客觀查體不相符、無器質病變的印象。很含糊的乏力、口干和

感覺異常的組合有時很像過度換氣綜合征、癔病、裝病或者抑郁，無經驗的臨床醫(yī)師一定要避免誤入上述錯誤。當患者被懷疑為LEMS而又缺乏客觀查體力弱時，建議最好的辦法是觀察患者從椅子站起，或者爬樓梯

。乏力的患者要考慮到LEMS診斷的可能，這對于內科醫(yī)生非常重要。由于乏力等癥狀是非特異性且很含混的主訴，而且肌無力又與客觀查體不成比例，LEMS患者往往被誤診為精神性的抑郁、癔癥和裝病。但是，持續(xù)10秒運動后肌力和反射的增強會提醒敏感的臨床醫(yī)師去進行進一步的EMG檢查。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)眼肌及球部力弱主要表現(xiàn)為復視、上險下垂、吞咽困難和構音障礙，一般較為輕微。其他的癥狀包括干嘴癥、男性病人陽屢以及偶爾大腿感覺異常。自主神經癥狀包括干嘴癥和男性性功能障礙常常幫助臨床醫(yī)師考慮到LEMS。運動后肌無力和減弱的牽張反射的好轉，也是經?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、診斷方法神經電生理檢測EMG在LEMS的診斷中是至關緊要的。在常規(guī)的神經傳導速度中，大多數LEMS的病人CMAP波幅降低。而重癥肌無力(MG)患者CMAP的波幅運動后幾乎都不會有增高現(xiàn)象。因此，重復電刺激能幫助把突觸前病變(如LEMS)從突觸后神經肌肉傳遞障礙(如MG)中區(qū)分開來。突觸前與突觸后神經肌肉傳遞障礙最大的區(qū)別在于短暫

（10-15秒)自主活動前后的不同。如果必要的話，可以進行高頻(20-50Hz)的重復電剌激，LEMS的CMAP的波幅會有顯著的增高(>100%)，而重癥肌無力(MG)CMAP的波幅不會有如此改變第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、診斷方法電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體的檢測電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體的檢測，都會對臨床和EMG考慮為LEMS的提供印證，不論LEMS為原發(fā)的自身免疫型或者繼發(fā)的副腫瘤型。90%的LEMS患者VGCC抗體滴度水平升高，但是20%-40%不伴有LEMS的SCLC患者VGCC抗體滴度水平也升高。因此，陽性的VGCC抗體檢測并不能就直接診斷為LEMS，同時還需要典型的臨床和EMG的發(fā)現(xiàn)去證實。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天三、診斷方法肺CT檢查是必須的，因為接近50%-75%的LEMS的患者伴發(fā)有癌癥，一旦給患者作出LEMS的診斷就要立即查找惡性腫物，特別是小細胞肺癌(SCLC)。

肺細胞學檢查如痰分析和支氣管清洗也是必要的，目的是排除隱匿的肺腫物。所有的LEMS患者，特別是有明顯煙草嗜好的患者，4年內要不斷的進行重復的肺CT或其他影像檢查。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四、鑒別診斷較多的神經疾病需要鑒別，特別是重癥肌無力(MG)。與LEMS不同，MG有明確的眼肌和球部癥狀一復視、上險下垂、吞咽困難和構音障礙，在疾病的早期就出現(xiàn)。而LEMS眼肌和球部麻痹并不常見，而且一般較為輕微。偶爾，有明顯眼肌和球部癥狀的LEMS易被誤診為MG。突出的自主神經癥狀如干嘴癥和勃起障礙是LEMS的特征，但往往被患者或臨床醫(yī)師所忽略。其他較少見的突觸前神經肌肉傳遞障礙的疾病(如肉毒中毒和鎂中毒)一般發(fā)病很急。與此相反，LEMS很少出現(xiàn)急性病程。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天MG自身免疫疾病，突觸后膜病女性其他自身免疫疾病眼外肌，延髓肌受累，全身骨骼肌波動性肌無力，活動后加重，休息后好轉，晨情幕重疲勞試驗陽性騰喜朧試驗陽性低頻刺激遞減血清AChR-Ab增高膽堿酯酶抑制劑有效LEMS自身免疫疾病，突觸前膜男性癌癥四肢無力為主，下肢癥狀重，腦神經支配癥狀輕或不累積短暫用力后肌力增強，持續(xù)收縮后又病態(tài)疲勞是特點騰喜朧試驗可陽性，但不明顯低頻刺激遞減，高頻增強血清AChR-Ab不增高膽堿酯酶抑制劑療效不明顯第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四、鑒別診斷炎癥性肌病，也就是多發(fā)性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢體無力和頸肌無力，偶爾也伴發(fā)臨床下的惡性腫物。然而，臨床上卻不具有運動后肌力好轉的現(xiàn)象。多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的牽張反射通常保存，也不伴有不明確的感覺異常和典型的自主神經癥狀，而上述癥狀在LEMS中卻很常見。炎癥性肌病伴隨有血清肌酶升高。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天四、鑒別診斷慢性炎性脫鞘性多神經根神經病(CIDP}也是LEMS需要鑒別的疾病之一。其隱襲起病，主要為近端無力和反射消失。神經傳導速度提示為LEMS所不可能出現(xiàn)的獲得性神經脫髓鞠.傳導速度降低、傳導阻滯和波型離散。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天五、治療化療、放療、外科手術以及幾種方法的聯(lián)合是治療伴