急救學教學課件

急診病人的

病情評估

急救學病情評估的必要急診科由于“危重病人多”、“死亡病人多”、“醫(yī)療糾紛多”、“病情發(fā)展的干細胞性-不確定性”要求急診醫(yī)生具有能在最短時間內(nèi)、用最少的信息資料對病情做出較為準確的判斷的能力，正確的判斷來源于科學的評估。果敢評估判斷急救學病情評估的必要在剛剛閉幕的第12次急診醫(yī)學年會上重聲了急診醫(yī)學的定義：“急診醫(yī)學是一門對于非預(yù)期的傷或病提供立即的評估、處置、治療和預(yù)防的專門學科。不單指危重病人，只要是不預(yù)期發(fā)生的事件、事情都是急診醫(yī)學服務(wù)的范疇”。急救學概述

Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:

A、氣道控制（Airwaycontrol）:主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開，氣管切開。

B、呼吸支持：（Breathingsupport）口對口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機治的應(yīng)用。

C、循環(huán)支持：（Circulationsupport）胸外心臟按壓、開胸心臟按壓。

Ⅱ期：高級生命支持（ALS）

D、藥物與液體（drugandfluid).

E、心電監(jiān)測（Electrocardingraphy）.

F、除顫（Fibrllationtreatment）.

Ⅲ期：長期生命支持(PLS):

G、估計可救治性（Gouging）.

H、意識的恢復（Humanmentation）

I、加強監(jiān)護（Intensivecare）

急救學Forexample發(fā)熱、寒戰(zhàn)2天，體溫39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中帶血。x-ray:右肺下野斑片狀模糊陰影？得的什么病?嚴重嗎？危險嗎？（要緊嗎？）

WhatDisease?Serious?Dangerous?在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對病情嚴重程度的評估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測難度卻很大。

病情評估的必要急救學TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035測不出20×109/L50mlpneumonia？嚴重嗎（要緊嗎）危險嗎？

Serious?Dangerous?

這四種病情嚴重程度一樣嗎？急救學

國外有關(guān)EMT與EWS的研究《2005年AHA心肺復蘇與心血管急救指南》提出2000-2005年高級心肺復蘇五項新進展之一，“院內(nèi)急救小組（EmergencyMedicineTeam,EMT”。其宗旨是使CPR提前，在心臟未驟停前就開始搶救，避免驟停。早期預(yù)警計分（EWS）由此重視。急救學國外有關(guān)EMT與EWS的研究盡管在我國尚未建立EMT，但我們可從計分表中可理解生命參數(shù)的臨床意義，粗略判斷病情危重程度。例如用MEWS計算，某病人收縮壓80mmHg（3分）,呼吸35次/分（3分），體溫39℃（2分），心率130次/分（3分），意識喪失（3分），共計12分，則死亡的幾率很大。急救學表1.比較SOCCER研究中的GMEWS異常生理變數(shù)與MEWS的分值

分值3210123收縮壓（mmHg）MEWSGMEWS<70<8071-8081-10080-100101-199101-180≥200>180心率（次/分）MEWSGMEWS<40<4041-5040-49-10050-120101-110111-129121-140≥130>140呼吸（次/分）MEWSGMEWS<5<99-1415-2021-2931-40≥30>40體溫（℃）MEWSGMEWS<3535-38.4≥38.5神經(jīng)系統(tǒng)計分

MEWSGMEWS清醒聲音意識障礙疼痛GCS9-11無反應(yīng)GCS≤8無反應(yīng)急救學表2.分析與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象組合早期征象晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓80-100mmHg，或脈搏40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓<80mmHg或脈搏<40或>140次/分呼吸SpO290-95%,呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2<90%,呼吸頻率<5或>40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識水平意識障礙，GCS9-11分或降到>2分GCS≤8或?qū)φZ言無反應(yīng)尿量尿量減少或尿量<200ml/8h尿量<200ml/24h或無尿PaO250-60mmHg<50mmHgPaCO251-60mmHg>60mmHgpH7.2-7.3<7.2堿缺失-5mmol/L至-8mmol/L≤8mmHg高血壓收縮壓181-240mmHg收縮壓>240mmHg其他其他其他急救學表3.與死亡相關(guān)的早期征象組合心血管呼吸尿量減少心血管呼吸意識障礙SpO290-95%pH7.2-7.3PaCO251-60mmHg堿缺失-5至-8mmol/L收縮壓80-100mmHgpH7.2-7.3PaCO251-60mmHg堿缺失-5至-8mmol/L尿量減少pH7.2-7.3PaCO251-60mmHg堿缺失-5至-8mmol/L急救學基本結(jié)論1病情評估是必要的2國內(nèi)外都在做，都在尋找一種簡便且行有效的評估方法3評估并不難，關(guān)鍵是做不做4難的是尋找一種能被廣泛接受的方法。下面介紹幾種方法急救學常規(guī)急診檢驗項目（一）體溫 （六）血液（二）心血管功能 （七）水電解質(zhì)酸堿平衡（三）呼吸（肺）功能 （八）內(nèi)分泌及代謝功能（四）腦(中樞神經(jīng))功能 （九）胃腸及免疫功能（五）腎臟功能 （十）肝臟功能其中前五項是國內(nèi)外各種評分的基礎(chǔ)急救學病情嚴重程度——病情評估目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略的分為四級。病情判斷急救學Ⅰ級 生理功能指標正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀 察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。Ⅱ級 指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防 止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。Ⅲ級 指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有 可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測并根 據(jù)監(jiān)測情況進行針對性治療和加強護理 者。Ⅳ級

病情嚴重程度已達到必須進行有針對性 的或較復雜的監(jiān)測和特殊治療，方能使 病情改善者。病情判斷----病情分級急救學

Ⅲ、Ⅳ級病例都必須收入ICU治療。但這種方法沒有客觀量化指標，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準確性，無法推廣。病情判斷-----病情分級急救學國內(nèi)一種簡易病情評估法

意識血壓呼吸脈搏

A極危重----生命體征三項異常

B危重---生命體征二項異常

C潛危----生命體征一項異常

D普通---生命體征正常的病人

將病人分為ABCD類

急救學針對前三類病人制定三原則

A類病人：先救命后治病搶救措施簡單有效：如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開

B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合

C類病人：尋找危及生命潛在原因急救學肺炎嚴重度評分（PSI）

［NEMJ1997；336：243－250］男性Age；女性－10；護理院10；伴隨疾病腫瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10重要體征異常意識障礙20；RR達3020；收縮壓低于9020；體溫低于35或高于4015；HR大于12510急救學肺炎嚴重度評分（PSI）（續(xù)）實驗室異常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像學異常胸膜滲出10氧合參數(shù)PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1級：年齡<50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級：<=70；3級：71－90；4級：91－130；5級：>130急救學ACS的風險評估ACS風險評估是院前急救人員、急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師的共同任務(wù)，急救學UAP危險分層

（中華醫(yī)學會心血管分會）

心絞痛類型發(fā)作時ST段下降肌鈣蛋白幅度時間T或I

（mm）（min）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------低危組

初發(fā)、惡化勞力性胸痛≤1＜20正常無靜止時發(fā)作

A：一個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，中危組

但48小時內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù)＞1＜20正?；蛴蓜诹π孕慕g痛進展而來）輕度升高

B：梗死后心絞痛高危組

A：48小時內(nèi)反復發(fā)作的靜息心絞痛＞1＞20升高

B：梗死后心絞痛急救學TIMI---7分危險評分法

（TIMISCORE）危險評分的7個變量分別為：

(1)65歲以上；

(2)至少3個冠心病危險因素；

(3)既往冠脈狹窄超過50%；

(4)就診時心電圖顯示ST段偏移；

(5)24小時內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作；

(6)7天內(nèi)服用阿司匹林；

(7)血清心臟標記物水平升高。急救學TIMI---7分危險評分法

（TIMISCORE）

隨著TIMI危險評分升高，事件發(fā)生率也上升0～1分時，事件發(fā)生率為4.7%；2分時為8.3％；3分時為13.2%；4分時為19.9%;5分時則為26.2%;6～7分時為40.9%(P＜0.001）。急救學ACS風險評估---另一種思路心肌標記物升高者-----高危！反復心絞痛發(fā)作者-----高危！（尤其是靜息發(fā)作）發(fā)作時心電圖有典型缺血改變且持續(xù)超過5分鐘者-----高危！反復的無痛性或不典型心肌缺血更依賴于心電圖診斷評估不確切時，至少每6小時復查一次心電圖和心肌標記物心電圖穩(wěn)定、無心絞痛發(fā)作、心肌標記物正常持續(xù)12小時可轉(zhuǎn)門診急救學ACS的治療------總的策略：STEAMINSTEAMIUAP

距發(fā)病12h內(nèi)？臨床評價（危險分層）

yesno

再灌注治療高危中危低危

30分鐘內(nèi)開始溶栓收入CCU急診觀察

or監(jiān)護+監(jiān)測進展序列心電圖

90±30分鐘開始PCI藥物治療心臟標記物

穩(wěn)定12h早期血運重建再次評價門診隨訪PCIorCABG運動實驗？擇期造影？

急救學急救學國際上公認通用的幾種評分法一急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ這是目前比較廣泛使用的評估方法。由12項生理指標評分+年齡評分+慢性健康評分組成。每項分值取自住院第一個24小時測定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。急救學A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和生理指標不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、體溫(肛溫)(℃)≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.92、平均動脈壓(mmHg)≥160130~159110~12970~10950~69≤493、心室率(次/分)≥180140~179110~13970~10955~69≤394、呼吸(次/分)≥5035~4925~3412~2410~116~9≤55、氧合PaO2(FiO2>0.5)>7061~7055~60<556、動脈pH≥7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24≤7.157、血漿鈉(mmol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119≤1108、血漿鉀(mmol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.59、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)≥3.52~3.41.5~1.90.6~1.4<0.610、HCT(%)≥6050~59.946~49.930~45.920~29.9<2011、白細胞(千/mm3)≥4020~39.915~19.93~14.91~2.9<112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值急救學A、急性生理功能評分（APS）1、體溫(肛溫)(℃)7、血漿鈉(mmol/L)2、平均動脈壓(mmHg)8、血漿鉀(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白細胞(千/mm3)6、動脈pH12、Glasgow評分（GCS）

=15-實測GCS值急救學B、年齡評分

年齡（歲）評分值<44045~54255~64365~745≥756急救學C、慢性健康狀況評分

器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分：

a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分

b、擇期手術(shù)者：2分

c、不需要做手術(shù)者：０分急救學國際上公認通用的幾種評分法二簡明損傷定級法(abbreviatedinjuryscore,AIS)AIS評分自1971年以來，AIS出過多個修訂版，其1990年版(AIS-90)將人體分為九區(qū)即頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。用“傷情編碼·傷勢評分”的格式來定位和定量每一處損害。急救學國際上公認通用的幾種評分法二其編碼將人體各區(qū)各器官化為一個六位數(shù)的編號：首位數(shù)表示身體部位，頭為1、面為2、頸為3、依次到9；第二位數(shù)表示受傷組織，1-皮膚、2-血管、3-神經(jīng)、4-器官、5-骨骼；第三四位數(shù)表示具體器官；第五六位數(shù)表示具體傷情。“·”后的傷勢評分用一位數(shù)表示創(chuàng)傷程度評分。急救學國際上公認通用的幾種評分法二AIS分值病情描述備注1輕度2中度3較重4重度5危重6極度目前不可救治急救學國際上公認通用的幾種評分法二例如，長度>20cm并深入皮下的胸壁軟組織撕裂傷的編碼為410604.2、而441436.4表示單側(cè)肺裂傷伴失血量>20%、420216.5表示胸主動脈撕裂傷出血局限于縱隔內(nèi)者、而441014.6～441016.6表示心臟心室復雜性破裂或多發(fā)性破裂。AIS編碼與《國際疾病分類第九版(ICD9)》對應(yīng)，任何損傷可從AIS-90一書查得其編碼和評分值。急救學國際上公認通用的幾種評分法二AIS是各種解剖評分的基礎(chǔ)，它將一個多發(fā)傷員的傷情分解為多個器官評分值，但不從整體歸納總傷勢。用于院內(nèi)，對各組織器官解剖結(jié)構(gòu)的損傷進行評定，損傷越重評分越高。解剖評分只考慮器官組織的傷情而忽略傷后生理紊亂，分值與傷員存活率有一定相關(guān)性。急救學國際上公認通用的幾種評分法三ISS(InjurySeverityScore)評分將人體分六區(qū)：頭部、頸部、胸部、腹部、四肢和體表，以各區(qū)內(nèi)損害最重的器官的AIS值代表此區(qū)的AIS值，取六區(qū)中最大的三個AIS計算平方和，為ISS。急救學國際上公認通用的幾種評分法三有效范圍0~75,ISS75見于兩種情況：三個AIS5、或出現(xiàn)AIS6（規(guī)定任一區(qū)AIS6時ISS自動升為75）。ISS為臨床常用的解剖評分法。它分區(qū)歸納了解剖傷勢，并與傷員死亡率線性相關(guān)。ISS=16對應(yīng)的死亡率為10%,故將ISS≥16定為重傷標準。急救學國際上公認通用的幾種評分法四解剖要點(AnatomyPro)評分將損傷器官按主要功能分四組：顱腦傷和伴脊髓傷的脊柱傷為Ａ組（中樞