護理文書書寫規(guī)范課件13

護理文件書寫標準護理文書書寫規(guī)范3(2)節(jié)約護士書寫時間提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量一、護理書寫的目的護理文書書寫規(guī)范3(2)1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證二、護理文書書寫的重要性護理文書書寫規(guī)范3(2)基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范三、護理病歷書寫基本規(guī)范護理文書書寫規(guī)范3(2)四、護理記錄單的適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。護理文書書寫規(guī)范3(2)如何選擇護理記錄單護理文書書寫規(guī)范3(2)

1.表格日期、時間格式:采取24小時制記錄。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一頁填寫年、月、日，幾時幾分;轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時幾分;其他只記錄幾時幾分。

六、護理記錄單的填寫方法護理文書書寫規(guī)范3(2)意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。32生命體征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計量單位。4瞳孔：描述大?。鹤?右*；對光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。護理文書書寫規(guī)范3(2)5.靜脈置管、導管、引流管：描述穿刺的部位，無異常用N表示，如有異?？商顚憺橥鉂B、堵塞、紅腫等，并在其他欄內(nèi)描述程度、異常情況、處理措施等。護理文書書寫規(guī)范3(2)6.受壓皮膚正常：N；異常：壓紅、觸痛、水泡、潰瘍。其他欄記錄：如骶尾部皮膚壓紅，范圍5×5cm，協(xié)助翻身，按摩受壓部位，墊氣墊床等等。7.切口敷料正常：N；異常：滲血、滲液等。其他欄內(nèi)記錄：觀察量、顏色、性狀。8.臥位平、半、左、右等。護理文書書寫規(guī)范3(2)9.入量經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量，靜脈輸入的液體量。靜脈藥品只需要寫溶質(zhì)名稱，如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例：0.9%NS100ml＋奧美拉唑。每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和，肌肉注射不算入量。護理文書書寫規(guī)范3(2)11.空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容：如：“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“胃腸道反應”、“疼痛” 等，如觀察內(nèi)容均正常，用“N”

表示;如發(fā)生異常情況或變化，應在相應的欄內(nèi)簡明描述，如：“腫脹”、“輕度黃染”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。護理文書書寫規(guī)范3(2)注意點：1.危急患者搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記。2.護理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。3.危重癥患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應記錄病情及實際的轉(zhuǎn)入