護(hù)理文書書寫內(nèi)容課件

護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求

護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單㈠.體溫單填寫要求體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入液量、體重、身高等。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單2．體溫單填寫要求：清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單3．入院日期的記錄：格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁第一日填寫“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填寫日。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日”。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單

4.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單5．手術(shù)后天數(shù)的記錄：手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。如在7天內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)2”（不寫時間），手術(shù)次日則記為“術(shù)2-1”“2-2”“2-3”……，連續(xù)填寫7天。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單6．40℃～42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷例外）。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單6．患者外出或拒絕測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。自外出之日起，每天在“15”的時間欄內(nèi)填寫“外出”。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單7．40℃～42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等（電子病歷例外）。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均應(yīng)當(dāng)用漢字書寫相應(yīng)時間并具體到分鐘?；颊咄獬龌蚓芙^測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。自外出之日起，每天在“15”的時間欄內(nèi)填寫“外出”。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單

8.體溫的記錄：①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫于體溫單35oC～42oC之間，口溫為“●”、肛溫為“○”、腋溫為“×”。②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。③物理降溫后的體溫繪制：對高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘后復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。④體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃以下頂格用“↓”表示?！啊闭?～3小格。⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫應(yīng)繪畫于相應(yīng)時間欄內(nèi)。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單9.脈搏的記錄：①每小格為2次。②脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。③安置心臟起搏器患者，記錄脈搏以次數(shù)為準(zhǔn)。④體溫與脈搏重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“Ｏ”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)。⑤脈搏短絀時，以紅圈表示心率（心尖搏動），紅點(diǎn)表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單9．呼吸的記錄：記錄患者自主呼吸的次數(shù),用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示填寫在呼吸欄內(nèi)。10．體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄，7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單11．空格欄內(nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄。體重單位為“kg”，血壓單位為“mmHg”，出、入水量單位為“ml”。填寫時，只需填寫數(shù)字。12．記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時大小便情況填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。（1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用“+”，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為ml。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單（2）大便：填寫次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸瘺，均用“※”表示，人工肛門用“”表示。（3）清潔灌腸：用“E”表示。①“0/E”表示清潔灌腸后無大便。②“1/E”表示清潔灌腸后大便1次。③“1，2/E”表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有2次大便。④“*/E”表示清潔灌腸后大便多次。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單13．出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，將前一日24小時總出入量填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時按實際時間計出入量，須標(biāo)明實際計量時間。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單14．血壓、體重：應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院時或住院期間因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測一次血壓記錄在相應(yīng)日期對應(yīng)的欄目內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，7歲以下兒童不測量血壓。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單15.身高：新入院患者入院當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位：厘米（cm）。16．藥物過敏欄：患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱；多種藥物過敏時，可依次填寫。入院后藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。護(hù)理文書書寫內(nèi)容一、體溫單17.空格欄：可作為需增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄導(dǎo)管情況。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。18．計算機(jī)繪制和打印時，體溫、脈搏可以用黑色打印。護(hù)理文書書寫內(nèi)容二、長期醫(yī)囑單㈠.長期醫(yī)囑單填寫要求長期醫(yī)囑單是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。1.長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)生書寫在長期醫(yī)囑單上。護(hù)理文書書寫內(nèi)容二、長期醫(yī)囑單2.醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。3.醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。。護(hù)理文書書寫內(nèi)容二、長期醫(yī)囑單4.需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。5.護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。護(hù)理文書書寫內(nèi)容三、臨時醫(yī)囑單㈠臨時醫(yī)囑單填寫要求臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑則有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。1、醫(yī)囑由醫(yī)師書寫到醫(yī)囑單上，“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名。護(hù)理文書書寫內(nèi)容三、臨時醫(yī)囑單2、要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、臨時備用的“S.O.S”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。護(hù)理文書書寫內(nèi)容三、臨時醫(yī)囑單4、今晚、明晨禁食等醫(yī)囑的執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。5、各種藥物過敏試驗，如青霉素等過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“（-）”。護(hù)理文書書寫內(nèi)容三、臨時醫(yī)囑單6、因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。護(hù)理文書書寫內(nèi)容三、臨時醫(yī)囑單7、輸血及血液制品需