護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理課件

護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理

護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文件中一個(gè)重要的組成部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)，縮短護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理文書(shū)分類(lèi)歸檔護(hù)理文書(shū)：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科實(shí)際需要，設(shè)定單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，用于對(duì)血糖、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄屬于護(hù)理記錄，單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單納入歸檔護(hù)理文書(shū)管理。非歸檔護(hù)理文書(shū)：病室護(hù)理交班志；護(hù)士每次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理2年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理住院病歷排列順序11.體溫單2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單3.臨時(shí)醫(yī)囑單4.接收記錄5.入院記錄或再入院記錄6.診療計(jì)劃（首次病程記錄）7.病程記錄（按日期先后順序）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理

住院病歷排列順序2

8.手術(shù)患者記錄按下列順序排列術(shù)前討論記錄（↑2欄）手術(shù)同意書(shū)麻醉同意書(shū)麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄麻醉記錄（↓2欄）手術(shù)記錄麻醉術(shù)后訪視記錄

9.術(shù)后病程記錄（單列）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理住院病歷排列順序310.病重（病危）患者護(hù)理記錄（↑5欄）11.手術(shù)護(hù)理記錄12.出院記錄（新增）13.死亡記錄（新增）14.輸血治療知情同意書(shū)（單列）15.特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)（單列）16.會(huì)診記錄（↓6欄）17.病危（重）通知書(shū)（新增）18.病理資料（新增）19.三大常規(guī)報(bào)告單（↓8欄）20.血液生化報(bào)告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（↓8欄）21.各種特殊檢查及報(bào)告單（X線.B超.CT.ECG.內(nèi)鏡等）（↓8欄）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理住院病歷排列順序422.其他各種告知書(shū)、申請(qǐng)書(shū)、同意書(shū)等（先醫(yī)療后護(hù)理）（↓8欄）醫(yī)療：1.入院醫(yī)患談話記錄2.醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)3.手術(shù)及相關(guān)有創(chuàng)檢查、治療前談話授權(quán)委托書(shū)4.臨床路徑護(hù)理：1.入院告知書(shū)2.陪護(hù)制度3.患者出入院護(hù)理評(píng)估單4.科室住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表5.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表23.住院病案首頁(yè)（↓7欄）24.住院證（↓6欄）25.醫(yī)保自付表26.門(mén)診病歷

（↓8欄）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理出院病歷排列順序11.住院病案首頁(yè)2.住院證3.接收記錄（↑1欄）4.入院記錄或再入院記錄5.診療計(jì)劃（首次病程記錄）6.病程記錄（按日期先后順序）（↑1欄）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理出院病歷排列順序27.手術(shù)患者記錄按下列順序排列（同住院病歷）術(shù)前討論記錄（↑2欄）手術(shù)同意書(shū)麻醉同意書(shū)麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄麻醉記錄（↓2欄）手術(shù)記錄麻醉術(shù)后訪視記錄

8.術(shù)后病程記錄（單列）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理出院病歷排列順序309.出院記錄（↓7欄）10.死亡記錄（↓8欄）11.死亡病例討論記錄（↓8欄）12.輸血治療知情同意書(shū)（單列）13.特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)（單列）14.會(huì)診記錄（↓4欄）15.病危（重）通知書(shū)（新增）16.病理資料（新增）17.三大常規(guī)報(bào)告單（↓6欄）18.血液生化報(bào)告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（↓6欄）19.各種特殊檢查及報(bào)告單（X線.B超.CT.MRI.ECG.內(nèi)鏡）（↓6欄）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理出院病歷排列順序420.其他各種告知書(shū)、申請(qǐng)書(shū)、同意書(shū)等（↓6欄）醫(yī)療：1.入院醫(yī)患談話記錄2.醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)3.手術(shù)及相關(guān)有創(chuàng)檢查、治療前談話授權(quán)委托書(shū)4.臨床路徑護(hù)理：1.入院告知書(shū)2.陪護(hù)制度3.患者出入院護(hù)理評(píng)估單4.科室住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表5.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理出院病歷排列順序521.體溫單（↓3欄）22.長(zhǎng)期醫(yī)囑單（↓6欄）23.臨時(shí)醫(yī)囑單（↓6欄）24.病危（重）護(hù)理記錄（↓9欄）25.手術(shù)護(hù)理記錄26.醫(yī)保自付表27.死亡患者門(mén)診病歷（↓7欄）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范1.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)；電子病歷應(yīng)按規(guī)定手寫(xiě)簽名。3.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)可以使用外文。4.應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名。5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱(chēng)和標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單11.護(hù)理記錄單主要用于對(duì)醫(yī)囑下達(dá)2.首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（血壓、出入水量、血糖等）、病情發(fā)生變化、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者的相關(guān)病情記錄。2.18：00至次日8：00入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。3.手術(shù)當(dāng)日（局麻除外）每班、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院要有1次記錄。侵襲性檢查及治療等根據(jù)病人情況觀察記錄，危重病人必須記錄。4.記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來(lái)。5.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書(shū)6.記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名，不得潦草；護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)頁(yè)必須簽名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單27.患者護(hù)理記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或發(fā)生意外情況時(shí)隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括病情觀察情況、護(hù)理措施及效果以及需要說(shuō)明的特殊情況等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。8、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果

應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等。非危重患者，發(fā)生不適，醫(yī)囑單上有處理的，可記錄或酌情記錄。如：“患者惡心、嘔吐，予胃復(fù)安肌注”；如未作處理，必須記錄“患者惡心、嘔吐，報(bào)告醫(yī)師，暫未處理，繼續(xù)觀察”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單39、準(zhǔn)確記錄出入量入量：記實(shí)入量，包括：食物的含水量；每次飲入水量；液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量等；因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。記錄10ml以上藥物的量，小于10ml的藥物記錄入大液體內(nèi)，如“5%葡萄糖液”，不能計(jì)入的可忽略不計(jì)。出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單4醫(yī)院常用食物含水量食物 單位原料重量（g）含水量（ml）食物 單位原料重量（g）含水量（ml）米飯 1中碗 100 240 藕粉 1大碗 50 210大米粥1大碗 50 400 鴨蛋 1個(gè) 100 72大米粥1小碗 25 200 餛飩 1大碗 100 350面條 1個(gè) 100 250 牛奶 1大杯 250 217饅頭 1個(gè) 50 25 豆?jié){ 1大杯 250 230花卷 1個(gè) 50 25 蒸雞蛋 1大碗 60 260燒餅 1個(gè) 50 20 牛肉 100 69油餅 1個(gè) 100 25 豬肉 100 29豆沙包1個(gè) 50 34 羊肉 100 59菜包 1個(gè) 150 80 青菜 100 92水餃 1個(gè) 10 20 大白菜 100 96蛋糕 1塊 50 25 冬瓜 100 97餅干 1塊 7 2 豆腐 100 90煮雞蛋1個(gè) 40 30 帶魚(yú) 100 50油條 1根 50 12 松花蛋 1個(gè) 60 34護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單5醫(yī)院各種水果含水量水果 重量（g）含水量（ml） 水果重量（g） 含水量（ml）西瓜 100 79 葡萄100 65甜瓜 100 66 桃 100 82西紅柿100 90 杏 100 80蘿卜 100 73 柿子100 58李子 100 68 香蕉100 60櫻桃 100 67 桔子100 54黃瓜 100 83 菠蘿100 86蘋(píng)果 100 68 柚子100 85梨 100 71 廣柑100 88護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單6出入水量總結(jié)：在入量項(xiàng)目欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入水量）；或“24小時(shí)總結(jié)”（7:00-次日7:00的出入水量）?？?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)。12小時(shí)小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)均用紅墨水筆雙橫直線標(biāo)識(shí)?？偝鋈胨坑涗浻谌郎y(cè)單相應(yīng)欄內(nèi)。首次記錄的出入總量應(yīng)按照實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如“1600（18小時(shí)總結(jié)）”，不得用h代替小時(shí)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理10.應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角更改字，并在括號(hào)內(nèi)簽上修改者的姓名和時(shí)間。嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來(lái)的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容。

記（彭××2010-11-11）如：紀(jì)錄護(hù)理記錄單7護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單811.病情：根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)?；蛑兀ㄕ?qǐng)每班標(biāo)識(shí)）12.意識(shí)：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄為“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”13.瞳孔：觀察大小和對(duì)光反射。記錄以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射靈敏用“+”表示，對(duì)光反射遲鈍用“±”，對(duì)光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大等圓時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大等圓時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）用“○—”表示。一側(cè)眼球白內(nèi)障或失明時(shí)，第一次記錄在病情欄做相應(yīng)描述，在瞳孔欄只需記錄正常側(cè)瞳孔，失明側(cè)空白?！翱s小如針尖樣或散大固定”，在護(hù)理記錄單上記錄

⊕護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單914.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如完好、水腫、出血點(diǎn)、破損、壓瘡等。在病情觀察欄內(nèi)描敘皮膚破損或壓瘡部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。15.管路情況：根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，無(wú)異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明。（標(biāo)準(zhǔn)表格的情況下：表格內(nèi)填寫(xiě)通暢、顏色、量情況）16.拔去導(dǎo)尿管后需觀察記錄第1次自解小便情況17.能在單項(xiàng)欄填寫(xiě)的內(nèi)容必須在單項(xiàng)欄內(nèi)填寫(xiě)，其他為涵蓋的內(nèi)容寫(xiě)入病情欄，如：入院方式、入院主要原因等18.血壓異常者，醫(yī)囑有處理，護(hù)理記錄單只需30-60分鐘復(fù)測(cè)1次；醫(yī)囑無(wú)處理者，需30分鐘復(fù)測(cè)1次；并要求寫(xiě)護(hù)理記錄，如“血壓高，告知醫(yī)師”。19、血氧飽和度突然下降，報(bào)告醫(yī)師、處理、寫(xiě)記錄；如果持續(xù)低，第一次寫(xiě)記錄并報(bào)告醫(yī)師。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄單1020.因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）21.負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師及時(shí)溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄一致性，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。22.護(hù)理電子病歷應(yīng)及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印內(nèi)容要求清晰可辨，保存時(shí)間長(zhǎng)久。23.突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。24.危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確、存在安全隱患、護(hù)理效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)記錄護(hù)理查房辨證施護(hù)及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)情況。25.氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。根據(jù)要求以“滴藥”（根據(jù)醫(yī)囑）、“換藥”（每日一次或隨時(shí)）、“更換內(nèi)管”（每日3次以上）表示。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理手術(shù)護(hù)理記錄

指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理評(píng)估單

病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥肝癌一、病情觀察：胃納、腹痛、腹脹、黃疸、尿量情況、有無(wú)黑便、嘔血、生命體征及意識(shí)狀態(tài)二、預(yù)防并發(fā)癥：大出血、胸腔積液、膽瘺、肝性腦病、肝昏迷肺癌病情觀察：咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面頸部水腫、氣促情況、聲音是否嘶啞二、預(yù)防并發(fā)癥：穿刺部位出血或血腫、動(dòng)脈栓塞、褥瘡、術(shù)后感染、血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺、呼吸道并發(fā)癥食管癌病情觀察：胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰及生命體征變化情況預(yù)防并發(fā)癥：嘔血和便血、食管穿孔護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

新入院護(hù)理記錄記錄意識(shí)狀態(tài)、入院方式、入院的主要原因、入院時(shí)的異常癥狀和體征及其相關(guān)的護(hù)理措施舉例1.患者男，40歲，因頸前腫物x月，伴呼吸困難、焦慮情緒x時(shí)于今日x時(shí)x分步行入院，通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理，現(xiàn)患者神志清楚、面色無(wú)華、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)，囑患者半臥位休息，避風(fēng)寒，飲食有節(jié)，舒暢情志。舉例2.患者女，60歲，因左乳癌術(shù)后2月于今日x時(shí)x分步行入院?；颊呱裰厩宄?、面色少華、舌質(zhì)絳紅、苔黃膩、脈沉細(xì)，左胸壁呈術(shù)后改變，左上肢活動(dòng)受限，可觸及左耳廓。右手肘部有PICC，測(cè)上臂圍24cm，導(dǎo)管外露5cm。護(hù)理上囑其適當(dāng)活動(dòng)，防外感，注意保持管道通暢，飲食宜清淡有營(yíng)養(yǎng)，忌肥濃甘厚。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

手術(shù)前記錄交代禁飲禁食時(shí)間。術(shù)前一日及術(shù)晨的術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，病人心理狀態(tài)，手術(shù)部位的確認(rèn)、記錄接患者入手術(shù)室的時(shí)間；術(shù)晨測(cè)生命體征、血壓記錄于三測(cè)單上。舉例1.醫(yī)囑擬今日9:00在連硬外麻下行甲狀腺左葉切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備已做好，患者情緒穩(wěn)定。舉例2.醫(yī)囑擬今日8:30在全麻下行子宮全切術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備已做好，患者情緒穩(wěn)定。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

手術(shù)日記錄

手術(shù)當(dāng)日至少每班記錄1次，手術(shù)室轉(zhuǎn)入后立即監(jiān)測(cè)生命體征（包括體溫）、神志、引流液量、顏色、性質(zhì)、傷口情況等填入表格內(nèi)不另行記錄，記錄手術(shù)麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、全身皮膚黏膜、全身麻醉者清醒時(shí)間、患肢末梢血運(yùn)情況及麻醉后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。其他根據(jù)病情記錄氣管插管、氣管切開(kāi)、上氧、禁食或進(jìn)食情況等。轉(zhuǎn)入時(shí)間即為記錄時(shí)間。

舉例1.患者今日在全麻下行甲狀腺左葉切除術(shù)，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、去枕平臥6小時(shí)。舉例2.患者今日在全麻下行卵巢腫瘤減滅術(shù)，由ICU返回病房，留置腹腔化療管暫未開(kāi)放。給予心電監(jiān)護(hù)、去枕平臥6小時(shí)。舉例3.患者今日在（腰硬聯(lián)合麻醉、全麻、硬膜外麻醉）下行（Mile’s、Dixon’s、Hartman）術(shù)，由（手術(shù)室、PACU）返回病房。查會(huì)陰部傷口少量滲血滲液，胃管置入

cm，聲音清晰無(wú)嘶啞，去枕平臥

小時(shí)，禁食禁飲。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

化療相關(guān)記錄化療出現(xiàn)毒副反應(yīng)時(shí)進(jìn)行記錄，其他與普通病人相同舉例1.患者今日化療訴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約300ml，患者已經(jīng)飲水2500ml左右，食欲下降，進(jìn)食為平時(shí)1/3的量；解顏色深黃小便3次；主訴腹脹，兩天未解大便，予腹部順時(shí)針?lè)较虬茨Γ瞄_(kāi)塞露塞肛1次后解硬結(jié)大便1次，患者自訴晚上睡眠差，擔(dān)心化療后不良反應(yīng)，疏導(dǎo)后患者焦慮情緒減輕。舉例2.11:10輸入生理鹽水加諾維本液50ml時(shí)液體外滲—局部皮膚發(fā)白，腫脹約1x0.5㎝2大小，未訴疼痛，立即予以xx處理舉例3.查右前臂靜脈發(fā)紅成條索狀范圍約2x6cm2伴有疼痛，予以xx等處理。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

放療相關(guān)記錄放療病人在放療開(kāi)始及結(jié)束時(shí)、出現(xiàn)毒副反應(yīng)時(shí)（口腔炎、皮炎）等進(jìn)行記錄，其他記錄與普通病人相同舉例1.患者今日開(kāi)始放療，已做好相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。舉例2.患者已放療10次，張口二橫指寬，指導(dǎo)每日張口鍛煉及按摩顳頜關(guān)節(jié)。舉例3.患者訴口咽疼痛，吞咽時(shí)加劇，已通知醫(yī)師，查口腔黏膜充血水腫，遵醫(yī)囑予以漱口液含漱。中餐進(jìn)食流質(zhì)飲食100ml。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

侵襲性檢查治療記錄電子喉鏡、食道鏡、支窺鏡檢查：患者上午行支窺鏡檢查，于10：00返回病房，自訴無(wú)胸悶氣促，囑半小時(shí)內(nèi)禁飲、2小時(shí)內(nèi)禁食。胸腔穿刺：今日行左胸腔穿刺術(shù)，引流出淡黃色胸水量800ml并留置胸腔閉式引流管，暫無(wú)胸悶氣促等不適，已交代患者防止導(dǎo)管扭曲、脫落、受壓等相關(guān)事項(xiàng)。肺腫塊穿刺活檢術(shù)：患者今日在CT模擬定位下行右上肺腫塊穿刺活檢術(shù)，于15:00返回病房，自訴無(wú)胸悶氣促、咳血痰等不適，囑臥床休息。肝穿：患者今上午行肝穿于11:00返回病房，囑患者臥床休息12小時(shí)，床旁大小便，如有頭暈、大汗、疼痛加劇時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，查穿刺點(diǎn)敷料少量暗紅色滲血，報(bào)告醫(yī)師給予xx處理。深靜脈置管術(shù)：今日15:00在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術(shù)，置入導(dǎo)管—cm，外露長(zhǎng)度—cm，患者未訴不適。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

出院記錄出院記錄：病人目前的心理狀態(tài)，交代與疾病相關(guān)的出院宣教（如拆線、導(dǎo)管護(hù)理、飲食、藥物指導(dǎo)、功能鍛煉、復(fù)診時(shí)間等護(hù)理）出院記錄舉例1.患者今天出院，指導(dǎo)自測(cè)脈率，服藥期間脈率超過(guò)100次/分鐘，應(yīng)及時(shí)隨診。出院記錄舉例2.患者今日出院，訴口咽部輕度疼痛，已給予指導(dǎo)漱口液漱口。出院記錄舉例3.患者今日出院，告知患者腹部傷口3天后拆線，不適及時(shí)隨診。出院記錄舉例4.患者今日出院，帶PICC回家，交代了PICC注意事項(xiàng)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

其他1壓瘡記錄：記錄壓瘡的部位、傷口描敘、分期、處理措施、轉(zhuǎn)歸情況，院外帶入壓瘡需家屬簽字特殊用藥記錄：記錄用藥后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)可不記錄介入及射頻治療后記錄：觀察血壓、脈搏、呼吸、穿刺點(diǎn)、腹部情況、小便量、顏色、飲水量及異常情況跌倒記錄：記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、發(fā)現(xiàn)人的名字，通知某醫(yī)師的時(shí)間，病人情況及主訴、測(cè)量生命體征。記錄有無(wú)頭痛嘔吐等；次日再記錄1次病人的主訴，發(fā)現(xiàn)的生命體征。如：x時(shí)x分某某發(fā)現(xiàn)患者在某某地點(diǎn)跌倒，x時(shí)x分報(bào)告醫(yī)師，患者意識(shí)（清醒、昏迷）、生命體征、瞳孔記錄在護(hù)理記錄單，觀察全身（有無(wú)損傷），將患者搬至病床（或就地?fù)尵龋?，遵醫(yī)囑給予xx處理。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

其他2輸血反應(yīng)記錄：靜脈輸入xx型（紅細(xì)胞、血漿等）xxml，訴皮膚瘙癢、皮疹、寒顫，立即停止輸血，更換輸液管、生理鹽水，報(bào)告醫(yī)師給予處理。溶血反應(yīng)記錄：靜脈輸入xx型（紅細(xì)胞、血漿等）xxml，訴四肢麻木、腰背部劇烈疼痛、頭部脹痛，神志清醒，立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)師給予xx處理。急性上消化道出血記錄：患者神志清醒，于x時(shí)x分嘔吐出（胃管抽吸出暗紅、鮮紅）血性液體約xxml，測(cè)血壓xxmmhg，脈搏xx次/分，立即報(bào)告醫(yī)師，給予xx處理。藥物過(guò)敏記錄：患者注入xx藥xx分鐘后，于x時(shí)x分突然出現(xiàn)面色蒼白，呼吸急促，大汗淋漓、意識(shí)喪失，瞳孔等大等圓。立即停止輸入xx藥，報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助患者取平臥位，就地?fù)尵?。遵醫(yī)囑給予xx處理。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求舉例

其他3自殺記錄：某某于x時(shí)x分發(fā)現(xiàn)患者——，立即報(bào)告醫(yī)師，生命體征瞳孔記錄在護(hù)理記錄單，（判斷患者意識(shí)、受傷部位、程度、是否死亡），遵醫(yī)囑給予xx處理。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理附言一些醫(yī)院護(hù)理管理者和部分護(hù)士，總是認(rèn)為不寫(xiě)護(hù)理記錄就會(huì)引起護(hù)理糾紛，不執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關(guān)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)要求，自行增加毫無(wú)作用的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，增加護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間，還有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。護(hù)理人員應(yīng)非常清楚：哪些是要記錄的；哪些是不需要記錄的。

而有些是要自己根據(jù)護(hù)理記錄的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合患者當(dāng)時(shí)的具體情況，通過(guò)自己的評(píng)判，來(lái)決定是否記錄及記錄內(nèi)容的。原則是護(hù)理記錄既能提供患者病情客觀資料，有助于診療并保護(hù)自己、保護(hù)醫(yī)院；又能減輕書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)，讓護(hù)士有更多的時(shí)間直接服務(wù)患者。

這需要護(hù)士的理解評(píng)判能力及悟性任何護(hù)理管理者都不可能脫離了患者當(dāng)時(shí)的情況，回答某一種情況是否該記錄或不該記錄原《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及管理規(guī)定（湖南省衛(wèi)生廳編）已經(jīng)廢止。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過(guò)體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明11.卷面清潔，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致2.格式為年-月-日（例如：2011-09-20）。日期欄每頁(yè)第一日填寫(xiě)“月-日”（例如：11-11），其余6日只需填寫(xiě)日。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫(xiě)相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日”3.住院日數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院4.手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)（不寫(xiě)時(shí)間）手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)14日如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明25、40℃-42℃體溫欄的內(nèi)容記錄一律使用專(zhuān)用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫(xiě)“入院”、“出院”等等（電子病歷除外）除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均應(yīng)用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘患者拒絕測(cè)量時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線，并將此情況記錄于護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)死亡時(shí)間以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述患者出院時(shí)間記錄患者離開(kāi)時(shí)間37.5℃及以上每日測(cè)4次，39.℃及以上每日測(cè)6次，體溫恢復(fù)正常3天后改每日1次或遵醫(yī)囑護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明36.物理降溫后的體溫繪制物理降溫后一般30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，用紅圈“○”表示，畫(huà)在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下1次體溫與物理降溫前的體溫相連患者高熱行反復(fù)物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上；降溫處理有醫(yī)囑可不寫(xiě)護(hù)理記錄，無(wú)醫(yī)囑的寫(xiě)護(hù)理記錄單如“發(fā)熱，告知醫(yī)師，囑其多飲水”7.體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃處頂格用“”表示?！啊闭?-3小格8.患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明49.體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“x”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)。10.脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。11.記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，入院第一次先上。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“?”表示，填寫(xiě)在呼吸欄內(nèi)。12.體溫.脈搏.呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄，7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明513.記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大小便情況填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。小便：已解用“+”表示；未解用“0”表示；失禁用“※”表示；腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也用“+”表示；若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為ml。大便：填寫(xiě)次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸瘺均用“※”表示；人工肛門(mén)用“☆”表示。清潔灌腸：用“E”表示。“0/E”表示清潔灌腸后無(wú)大便；“1/E”表示清潔灌腸后大便1次；“1,2/E”表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有2次大便；“※/E”表示清潔灌腸后大便多次。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明614.出入量：應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，將24小時(shí)總出入量填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。15.血壓、體重：按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院時(shí)或住院期間因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。入院當(dāng)日有血壓、體重的記錄。醫(yī)囑每日測(cè)一次血壓記錄在相應(yīng)時(shí)間日期對(duì)應(yīng)的欄目?jī)?nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，如：“130/80（下肢）”，7歲以下兒童不測(cè)量血壓。16、身高：新入院患者入院當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理體溫單填寫(xiě)說(shuō)明717.藥物過(guò)敏欄：患者如有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)；多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)。入院后藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。高敏體質(zhì)，具體藥名描敘不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥名不詳）”18.空格欄：可作為需增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況。19.病危者體溫每天至少要有6次記錄，病重者體溫每天至少要有4次記錄。20.手術(shù)患者術(shù)前晚、術(shù)日晨測(cè)血壓并記錄1次護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須待問(wèn)、查清后方可執(zhí)行。內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱(chēng)、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理醫(yī)囑的種類(lèi)

長(zhǎng)期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理長(zhǎng)期醫(yī)囑單1.是記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄單2.是由醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑3.醫(yī)師開(kāi)出手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動(dòng)停止4.醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。5.每日?qǐng)?zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。6.電子醫(yī)囑單應(yīng)每班核對(duì)。7.電子醫(yī)囑單每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，不得出現(xiàn)漏行、錯(cuò)行、打印不清等現(xiàn)象。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、病歷管理臨時(shí)醫(yī)囑單11.是記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單2.是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書(shū)面醫(yī)囑3.部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等4.需要立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行5.臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效、如在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)