乳腺外科知識總結(jié)

乳腺外科一、本章基本概念：①Cooper韌帶：乳腺腺葉間有與皮膚垂直的纖維束，上連淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，稱Cooper韌帶.②酒窩征：當(dāng)乳腺癌侵及Cooper韌帶時，纖維組織增生，韌帶縮短，牽引皮膚向內(nèi)凹陷，稱為酒窩征，是乳腺癌早期常有的一個體征。③炎性乳腺癌(inflammatorybreastcarcinoma)：炎性乳腺癌并不多見，特點(diǎn)是發(fā)展迅速、預(yù)后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。④乳頭濕疹樣乳腺癌(Paget'scarcinomaofthebreast)：少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有痰癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣癡皮。部分病例于乳暈區(qū)可們及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑤橘皮樣變：皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚毛囊處與皮下組織緊密連接，皮膚水腫時毛囊處形成許多點(diǎn)狀小孔，使皮膚呈“桔皮樣”改變。⑥漿細(xì)胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈桔皮樣改變。40%病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。⑦前哨淋巴結(jié)sentinellymphnode：實際上腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移總是有一個淋巴結(jié)首先受到癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，稱之為前哨淋巴結(jié)。乳腺癌時該淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移表明腋淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移，在該淋巴結(jié)陰性時，那么其他淋巴結(jié)又轉(zhuǎn)移的可能性小于3%。前哨淋巴結(jié)活檢時證明該淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時則進(jìn)一步做腋淋巴結(jié)清掃，如該淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移則可不必施行淋巴結(jié)清掃術(shù)。⑧隱性乳腺癌：隱性乳腺癌是指乳房內(nèi)未捫及腫塊，而已有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌。原發(fā)癌病灶常很小，往往位于乳腺外上方及尾部，臨床不易察覺。腋淋巴結(jié)病理檢查、激素受體測定、乳腺攝片有助于明確診斷。⑨前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy)。乳腺癌前哨淋巴結(jié)指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴結(jié)，可采用示蹤劑顯示后切除活檢。根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果預(yù)測腋淋巴結(jié)是否有腫瘤轉(zhuǎn)移，對腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結(jié)清掃。⑩乳腺癌易感基因(breastcancersusceptibilitygene，BRCA)在家族性乳腺癌發(fā)生的過程中起到重要作用，突變基因可以常染色體顯性遺傳方式傳給子代，目前研究最多的是BRCA1和BRCA2基因。BRCA1和BRCA2是與家族性乳腺癌發(fā)病密切相關(guān)的兩個基因，研究認(rèn)為，兩基因突變可以導(dǎo)致家族性、早發(fā)性、雙側(cè)性乳腺癌的發(fā)生。11.乳腺癌根治術(shù)(radicalmastectomy)手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。12.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)(extensiveradicalmastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋下三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。13.全乳房切除術(shù)(totalmastectomy)手術(shù)范圍必須切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。14.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(lumpectomyandaxillarydissection)手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。適合于臨床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持外觀效果者。原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織及胸大肌筋膜。確保標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療、化療等二、基本知識點(diǎn)（略）三、主要簡答及問答隱性乳腺癌的診治乳腺癌的手術(shù)方式和適應(yīng)證乳腺癌化療方案的選擇和適應(yīng)證乳腺癌內(nèi)分泌治療5.保乳手術(shù)的適應(yīng)證第一章:乳腺的臨床解剖（了解）【乳腺的基本解剖】成年婦女乳房位于胸大肌淺面，約在第2和第6肋骨水平之間，內(nèi)側(cè)近胸骨緣，外側(cè)達(dá)腋前線。腺體有向腋窩角狀突出稱為乳腺尾部。除乳暈周圍外，整個乳腺周圍有一層脂肪組織包繞，乳腺及周圍組織又位于淺筋膜內(nèi)，淺筋膜分成前后兩葉將其包裹，淺筋膜前層與皮膚緊密相連，深層則大部附于胸肌筋膜的淺面，在乳腺基底與胸肌筋膜間有一潛在間隙。乳房腺體具有15-20個腺葉，以乳頭為中心，呈放射狀排列。上連淺筋膜淺層．下連淺筋膜深層，在腺葉間垂直行走的纖維束．稱cooper韌帶或稱為乳房懸韌帶suspensoryligamentsofbreast。對乳房起支持和固定作用。當(dāng)乳腺癌侵及此韌帶時，纖維組織增生，韌帶縮短，牽引皮膚向內(nèi)凹陷，稱為酒窩征，是乳腺癌早期常有的一個體征?！救橄偻饪频木植亢袜徑馄省?.背闊肌latissimusdorsimuscle：為全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外側(cè)，以腱膜起自6個胸椎的棘突，全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等處，肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。作用是使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和后伸。主要受胸背神經(jīng)支配。2.前鋸肌serratusanteriormuscle：為一寬大的扁肌，位于胸廓側(cè)壁，以數(shù)個肌齒起自上八個或九個肋骨，肌束斜向后上內(nèi)，經(jīng)肩胛骨的前方，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣和下角。主要作用是拉肩胛骨向前。當(dāng)此肌癱瘓，肩胛骨下角離開胸廓而突出于皮下時稱為翼狀肩。此時不能完全上舉臂或作向前推的動作。前鋸肌主要受胸長神經(jīng)支配。3.胸大肌pectoralismajor：覆蓋于胸廓前壁的大部，起自鎖骨的內(nèi)側(cè)半、胸骨和第1-6肋軟骨等處，各部肌束集合向外，以扁腱止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，作用是使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)和前屈。4.胸小肌pectoralisminor：位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3-5肋軟骨，止于肩胛骨的喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。5.胸大肌前面的深筋膜與乳腺體后面的包膜之間為乳腺后間隙，內(nèi)有一層疏松的結(jié)締組織，但無大血管存在，有利于隆胸術(shù)時將假體（如硅膠等）植入，使乳房隆起。有時也可將假體植入胸大肌后面的深筋膜與胸小肌之間的胸大肌后間隙。6.乳房的動脈供應(yīng)：①乳房內(nèi)側(cè)部的動脈來自胸廓內(nèi)動脈穿經(jīng)第3-6肋間隙的穿支。②乳房外側(cè)部的動脈有以下來源：胸肩峰動脈穿胸小肌、胸大肌的分支，分布于乳腺深部；第3-7肋間后動脈的外側(cè)皮支，分布到乳房外側(cè)。供應(yīng)乳房的動脈皆來自上方和兩側(cè)，切開乳房時應(yīng)盡可能低于乳頭做切口。乳房內(nèi)外側(cè)的動脈分支，在乳房內(nèi)形成3-4層吻合，在乳頭周圍形成動脈環(huán)，這種血管分布方式有利于哺乳期血液循環(huán)的通暢。胸廓內(nèi)動脈internalthoracicartery：為鎖骨下動脈第一段分支，沿胸骨外側(cè)緣下行。7.乳房淺靜脈大部分向內(nèi)側(cè)匯集至胸骨兩側(cè)，穿過胸壁注入本側(cè)胸廓內(nèi)靜脈，少部分淺靜脈與對側(cè)淺靜脈吻合，或向上方匯入頸前靜脈。乳房深部靜脈與同名動脈動脈伴行，分別回流至胸廓內(nèi)靜脈、腋靜脈、肋間后靜脈。乳房的靜脈經(jīng)肋間后靜脈與椎外側(cè)靜脈叢形成吻合，由于椎外側(cè)靜脈叢的靜脈壓較低，又無瓣膜，一旦乳腺癌細(xì)胞侵入肋間后靜脈，就有可能經(jīng)椎外側(cè)靜脈叢擴(kuò)散到椎骨及附近組織。胸廓內(nèi)靜脈internalthoracicveins：通常每側(cè)為兩條，在第三肋間隙匯合后，右側(cè)注入右頭臂靜脈與上腔靜脈交角處，左側(cè)匯入左頭臂靜脈。8.乳房的淋巴網(wǎng)非常豐富。腺體內(nèi)各小葉間有著稠密微紉的淋巴網(wǎng)。除乳頭、乳暈和腺體中部的小部分淋巴管匯集形成乳暈下淋巴叢外，極大部分的腺體內(nèi)淋巴管部匯集到胸大肌筋膜，形成深筋膜淋巴叢。乳腺癌主要經(jīng)淋巴途徑擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。乳房的淋巴輸出有四個途徑：①腋窩途徑：約75％的乳腺淋巴回流沿胸大肌外緣流向腋淋巴結(jié)，（亦可分為胸小肌外緣以下為下群，胸小肌后方外中群，胸小肌內(nèi)側(cè)緣以上為上群）,繼而達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)，這是其主要的途徑。在這外側(cè)的途徑上有20-30個淋巴結(jié)存在。再從鎖骨下淋巴結(jié)流向鎖骨上淋巴結(jié)。但亦有少量淋巴(多來自乳房上部)流向胸大、小肌間淋巴結(jié)(Rotter淋巴結(jié))．直接到達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)。②內(nèi)乳途徑：約25％淋巴(多來自乳房中央?yún)^(qū)和內(nèi)側(cè))沿肋間隙流向胸骨旁淋巴結(jié)（內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)分布在第1-6肋間隙乳內(nèi)動靜脈周圍，以第1-3肋間隙多見）．繼而直接或經(jīng)胸導(dǎo)管(或右淋巴導(dǎo)管)進(jìn)入靜脈。③乳房深部淋巴網(wǎng)還沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶通向橫膈和肝臟④乳房皮膚淋巴網(wǎng)可沿皮下淋巴管到對側(cè)乳房、腋窩及兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。第二章：急性乳腺炎Acutemastitis急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染。多因金黃色葡萄球菌感染所致，少數(shù)為鏈球菌感染所致。多見于產(chǎn)后哺乳的初產(chǎn)婦?！静∫颉竣偃橹俜e；②細(xì)菌入侵：乳頭有破損或皸裂使細(xì)菌沿淋巴管入侵，沿管蔓延到腺葉或小葉間的脂肪、纖維組織引起蜂窩織炎，是急性乳腺炎的主要感染途徑；致病菌直接侵入乳管，上行到腺小葉。金黃色葡萄球菌常常引起深部膿腫，而鏈球菌感染往往引起彌漫性蜂窩織炎?！驹\斷依據(jù)】1.病史：產(chǎn)后哺乳的初產(chǎn)婦。2.臨床表現(xiàn)：①癥狀：病人感乳房疼痛，可有寒戰(zhàn)、高熱、脈快。②體征：患側(cè)乳房體積增大，局部變硬，乳房局部紅腫發(fā)熱；有壓痛及搏動性疼痛，如短期內(nèi)局部變軟，說明已有膿腫形成，需要切開引流；常有患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛；③輔助檢查：WBC明顯增高【治療原則】基本治療原則是消除感染、排空乳汁。①早期乳腺炎時患側(cè)乳腺停止哺乳，同時用吸乳器吸出乳汁，用乳罩托起乳房，局部用熱敷或魚石脂油膏外敷。②全身應(yīng)用抗生素：早期成蜂窩織炎表現(xiàn)而膿腫未形成時應(yīng)用抗菌藥治療?？股刂委煈?yīng)持續(xù)5-7天。未停止哺乳者以青霉素或頭孢類為首選，病人對青霉素過敏時選用紅霉素（應(yīng)用青霉素、頭孢類，紅霉素比較安全）。炎癥早期注射含有100萬u青霉素的等滲鹽水10-20ml于炎癥灶四周，每6小時一次能促使炎癥灶消退。③治療后病情無改善則應(yīng)反復(fù)穿刺以證明膿腫是否形成，膿腫形成后主要治療措施是膿腫切開引流。應(yīng)作放射狀切口，避免乳管損傷引起乳瘺，在乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣做弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫也可沿乳房下緣做弧形切口，在乳腺后間隙與胸肌筋膜間分離，直達(dá)膿腔，此種切口便于引流，不易損傷乳管。膿腔較大時可在膿腔最低部位另作切口做對口引流。膿腔引流用乳膠片效果最好。④一般健側(cè)不停止哺乳，患側(cè)用吸乳器排空乳汁，局部熱敷。若感染較嚴(yán)重或并發(fā)乳瘺應(yīng)停止哺乳。退奶可選用苯甲酸雌二醇4mgimBid2-3天(肝功能正常時使用)，當(dāng)肝功能異常時，可選用生麥芽100g水煎服。溴隱亭1.25mgPOq12h服7-14天或乙烯雌酚1mgQ8h共2-3天（用于退乳兩者擇一）注意：新生兒臍帶脫落后，乳房稍腫大質(zhì)較硬，并有少量略呈黃色的乳樣液體自乳頭流出，一般不需處理，切忌強(qiáng)行擠出乳汁?！绢A(yù)防】①哺乳前期及哺乳期保持雙側(cè)乳頭清潔，如有乳頭內(nèi)縮者，應(yīng)將乳頭輕輕擠出后清洗干凈。在哺乳前后可用3%硼酸水洗凈乳頭。②定時哺乳，每次哺乳后將乳汁吸凈。③如有乳頭破損或皸裂應(yīng)暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待傷口愈合后再行哺乳。乳腺膿腫切開引流術(shù)（切排術(shù)）【手術(shù)指征】①乳頭或乳腺組織的急性炎癥已形成膿腫并出現(xiàn)波動感。②乳房的深部膿腫，經(jīng)超聲證實或穿刺抽出膿液.③乳房血腫或結(jié)核繼發(fā)混合感染第三章：乳腺結(jié)核breasttuberculosis【病因】大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的血源性播散?；蛴舌徑Y(jié)核病灶經(jīng)淋巴管逆行播散或直接蔓延而來?！驹\斷】早期乳腺結(jié)核的診斷比較困難，常需經(jīng)活檢明確；形成瘺管或竇道后診斷并不困難?！局委煛竣偃砜菇Y(jié)核治療；注意休息；加強(qiáng)營養(yǎng)。②如病灶較局限可切除病灶，一般應(yīng)避免切除乳房。如果病灶較大時才可做全乳房切除術(shù)。第四章：乳腺囊性增生病breastcystichyperplasia本病也稱慢性囊性乳腺病，簡稱乳腺?。╩astopathy）本病的特點(diǎn)為乳腺組成成分的增生，在結(jié)構(gòu)、數(shù)量及組織形態(tài)上表現(xiàn)出異常，故稱為乳腺囊性增生病或乳腺結(jié)構(gòu)不良癥?！静∫颉勘静〕Ｒ娪?0-50歲婦女，與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。本病系內(nèi)分泌障礙性增生病。①體內(nèi)女性激素代謝障礙，雌孕激素比例失調(diào)，孕酮分泌減少，雌激素分泌量相對增多，是乳腺實質(zhì)增生過度，復(fù)舊不全②部分乳腺組織實質(zhì)成分中女性激素受體的質(zhì)、量異常?！驹\斷依據(jù)】1.臨床表現(xiàn)：①多見中年婦女；②癥狀：一側(cè)或兩側(cè)乳房脹痛，可累及到肩部、上肢或胸背部，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，往往在月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。③體征：一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，腫塊呈顆粒狀，結(jié)節(jié)狀或片狀，質(zhì)韌而不硬，增厚區(qū)與周圍乳腺分界不明顯。腋淋巴結(jié)不腫大，病灶位于乳房外上方較多。少數(shù)病人有乳頭溢液（棕色、漿液性或血性）。④本病與乳腺癌可同時存在。單純性的囊性增生病很少惡變，如果伴有上皮的不典型增生，特別是重度者，則惡變的可能性較大，屬于癌前期病變?！局委熢瓌t】①絕大部分可用非手術(shù)治療：乳房疼痛較劇烈時可用乳罩托起乳房。對癥治療可用中藥調(diào)理。本病目前無特效治療如診斷明確，癥狀輕微的患者可無需特殊治療，密切觀察即可，內(nèi)分泌治療不宜常規(guī)使用，僅在疼痛較重而影響工作和生活時才考慮應(yīng)用。②對于局限性乳腺囊性增生病應(yīng)在月經(jīng)后一周至10天內(nèi)復(fù)查。疑有惡變者手術(shù)治療，局部區(qū)段切除并行病檢，如發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞顯著增生成異型化則以乳房單純切除術(shù)為妥，如發(fā)現(xiàn)惡變應(yīng)按乳腺癌處理。第五章：乳管擴(kuò)張癥其基本病變是導(dǎo)管擴(kuò)張，常合并有乳管炎，常見30-50歲婦女診斷要點(diǎn)①癥狀乳頭溢液多為漿液性或水性溢出液，也可為濃性或血性溢出液，少數(shù)患者可合并腫塊，多位于乳暈深部或乳暈周圍②體征溢出液和腫塊③輔助檢查，乳管鏡，乳腺導(dǎo)管造影術(shù)治療：1.一般治療，癥狀輕微或乳頭溢出液較少的患者無需特殊治療，密切觀察2藥物治療，主要針對乳管擴(kuò)張癥合并乳管炎的患者可于溢出液乳管內(nèi)注藥消炎治療（慶大霉素8萬U地塞米松10mg乳管內(nèi)注射,可與多次重復(fù)注入）3手術(shù)治療（1反復(fù)治療無明顯好轉(zhuǎn)者（2乳頭溢液合并有乳暈處腫塊者（3血性溢液者第六章：漿細(xì)胞性乳腺炎plasmacellularmastitis由于乳暈下導(dǎo)管阻塞，引起導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁上皮萎縮，管內(nèi)積聚的類脂質(zhì)及上皮細(xì)胞碎屑腐蝕管壁后，在管壁周圍的脂肪組織內(nèi)可見有片狀的漿細(xì)胞浸潤。漿細(xì)胞性乳腺炎在發(fā)展的不同階段還有不同的命名，如乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、粉刺性乳腺炎、化學(xué)性乳腺炎。本病常見于絕經(jīng)前后，病程較長，可反復(fù)發(fā)作。早期可有一側(cè)或雙側(cè)乳頭漿液性排液，有時在乳頭及乳暈下形成邊界不清的小結(jié)節(jié)。病變發(fā)展時局部可出現(xiàn)紅腫、痛等癥狀，并在乳暈周圍及乳腺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)腫塊，亦可出現(xiàn)皮膚粘連、乳頭回縮、局部水腫及腋窩淋巴結(jié)腫大等征象，易誤診為乳腺癌。有時逐步軟化形成膿腫，穿破后形成久不愈合的瘺管。在乳頭排液時可以做手術(shù)切除擴(kuò)張的導(dǎo)管。局部炎癥明顯時可以應(yīng)用抗生素治療，避免切開引流。膿腫形成后常自行穿破形成瘺管，可經(jīng)久不愈。此時應(yīng)作手術(shù)治療，切除瘺管及周圍組織。第七章：男子乳房發(fā)育癥病因：1多發(fā)生在青春期，與先天性睪丸發(fā)育不全有關(guān)2肝功能障礙（肝硬化或肝炎），由于自睪丸腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的雌激素在肝內(nèi)的失活過程發(fā)生障礙，雌激素的量相對的增多，因而引起乳房發(fā)育。3繼發(fā)于炎癥外傷后睪丸萎縮，睪丸惡性腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腫瘤。4長期用安體舒通，異煙肼，洋地黃等，尤其在前列腺癌的老年病人長期應(yīng)用雌激素治療后，也常見有乳房肥大。第八章：乳腺腫瘤第一節(jié)：乳房纖維腺瘤fibroadenoma【病因】小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對雌激素的敏感性異常升高。纖維腺瘤發(fā)生于卵巢功能期，與體內(nèi)雌激素水平增高有關(guān)。纖維腺瘤直徑超過7cm為巨纖維腺瘤giantfibroadenoma。纖維腺瘤很少發(fā)生惡變。但巨纖維腺瘤可惡變成分葉狀腫瘤。纖維腺瘤雖為良性腫瘤，但還應(yīng)手術(shù)切除，并進(jìn)行病檢?！驹\斷】①臨床表現(xiàn)好發(fā)于乳房外上象限的腫塊，75%為單發(fā)，除腫塊外無明顯自覺癥狀，腫塊增大緩慢，質(zhì)韌（似硬橡皮球的彈性感），表面光滑易于推動，觸之無壓痛。腫塊大小不受月經(jīng)周期影響。高發(fā)年齡20-25歲；②輔助檢查；③注意40歲以后婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必需排出惡性可能；④纖維腺瘤癌變可能性很小，但有肉瘤變的可能，唯一有效地治療方法是手術(shù)切除?！局委熢瓌t】手術(shù)切除。應(yīng)將腫瘤連同包膜整塊切除以周圍包裹少量正常乳腺組織為宜，腫塊必須常規(guī)做病理檢查。(若切開包膜后腫瘤脫殼而出則不必切除包膜。否則連包膜一起切除)。腫瘤切除后一般不主張縫合乳腺組織，因為縫合所形成的包塊日后很難與腫瘤鑒別。注意腫瘤較小而應(yīng)用局麻注射后常使腫瘤不易捫及，因此最好在肋間神經(jīng)阻滯下手術(shù)。在妊娠前或妊娠后發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤一般都應(yīng)手術(shù)切除。第二節(jié)：乳管內(nèi)乳頭狀瘤①乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦。②75%病例發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。發(fā)生于中小乳管的乳頭狀瘤常位于乳房周圍區(qū)域。③臨床特點(diǎn)一般無自覺癥狀，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而引起注意。治療:以手術(shù)為主，對單發(fā)的乳管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)切除病變的乳管系統(tǒng)。對年齡較大、乳管上皮增生活躍或間變者，可行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。乳管內(nèi)乳頭狀瘤一般屬良性，惡變率為6%-8%。尤其對起源于小乳管的乳頭狀瘤應(yīng)警惕其惡變的可能。第三節(jié)：乳房肉瘤(breastsarcoma)乳房肉瘤(breastsarcoma)是較少見的惡性腫瘤，包括中胚葉結(jié)締組織來源的間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外還有一種不同于一般肉瘤的腫瘤，是以良性上皮成分和富于細(xì)胞的間質(zhì)成分組成，因其個體標(biāo)本上常出現(xiàn)裂隙而稱作分葉狀腫瘤，可分為良性及惡性。良性者稱為分葉狀纖維腺瘤(phylloidesfibroadenoma);惡性者稱作葉狀囊肉瘤(cystosarcomaphylloides)，其上皮成分可表現(xiàn)為良勝增生，而間質(zhì)成分則有明顯核分裂及異形性。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見，而以肺、縱隔和骨轉(zhuǎn)移為主。治療以單純?nèi)榉壳谐纯?，但如有胸肌筋膜侵犯時，也應(yīng)一并切除。放療或化療的效果尚難評價。第四節(jié)：乳腺癌綜述（考試重點(diǎn)章節(jié)）1.乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，其淋巴液輸出有四個途徑：①乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌間淋巴結(jié)，直接到達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)后，淋巴液繼續(xù)流向鎖骨上淋巴結(jié)。②部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)(在第1,2,3肋間比較恒定存在，沿胸廓內(nèi)血管分布)。③兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)。④乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。2.乳腺癌的危險因素：盡管絕大多數(shù)乳腺癌的病因尚未明確，但該病的許多危險因素已被確認(rèn)。這些危險因素包括：女性性別、年齡增大、家族中有年輕時患乳腺癌的情況、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、生育第一胎的年齡過大、長期的激素替代治療、既往接受過胸壁放療、良性增生性乳腺疾病和諸如BRCA1/2等基因的突變。不過，除了性別和年齡增大以外，其余危險因素只與少數(shù)乳腺癌有關(guān)。乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇對乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。乳腺的增生異常限于小葉和導(dǎo)管上皮。小葉或?qū)Ч苌掀さ脑錾圆∽儼ǘ喾N形式，包括增生、非典型增生、原位癌和浸潤癌。大約85%-90%的浸潤性癌起源于導(dǎo)管。浸潤性導(dǎo)管癌中包括幾類不常見的乳腺癌類型，例如膠樣或粘液癌、腺樣囊性癌和小管癌，這些癌癥具有較好的自然病程。3.【乳腺癌的分期】（重點(diǎn)內(nèi)容，掌握）臨床分期：現(xiàn)多數(shù)采用國際抗癌協(xié)會建議的T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分期法。Tx:原發(fā)腫瘤無法評估；T0:沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis:原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌)；①Tis（DCIS）;導(dǎo)管原位癌②Tis（LCIS）;小葉原位癌③Tis（Paget's）:乳頭Paget's病，不伴有腫塊。（注：伴有腫塊的Paget's病按腫瘤大小分類。）T1腫瘤長徑≤2cm；T2腫瘤長徑大于2小于等于5；T3腫瘤長徑大于5cm；T4不計大小,但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)，炎性乳癌亦屬之。Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無法評估（例如曾經(jīng)切除）。N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。(NCCN2010指南中“或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”N2a：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定N2b：僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②或有臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；③或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（NCCN2010）N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*“臨床上發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估；M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期:0期:TisN0M0;I期:T1N0M0;腫瘤最大直徑≤2cmTlmic微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cm（注意直徑大小是一考點(diǎn)）Tla腫瘤最大直徑>0.1cm，但≤0.5cmTlb腫瘤最大直徑>0.5cm，但≤1cmTlc腫瘤最大直徑>lcm，但≤2cmII期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0,(注意II期中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限在N0-N1;T0-T3)IIA期：T0N1M0;T1N1M0;T2N0MO;IIB期；T2N1M0;T3N0M0.Ⅲ期:T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0;ⅢA期:T0N2M0;T1N2M0;T2N2MO;T3N1,2M0;ⅢB期:T4N0M0;T4N1M0;T4N2M0;IIIC期：任何TN3M0;(新版分期的變化)IV期:包括M1的任何TN以上分期以臨床檢查為依據(jù)，實際并不精確，還應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正。同時注意乳頭Paget病乳房內(nèi)捫及腫瘤者按腫瘤大小分類；胸壁侵犯是指肋骨、肋間肌、前鋸肌，不包括胸肌的侵犯；鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2002年UICC分期時將其列為N3。同時要注意以下幾點(diǎn)：（參考NCCN指南2010中國版）外科學(xué)第七版教材中N3:定義為“有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。而NCCN2010存在三種情況。（考試中?？键c(diǎn)為同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3期。）【乳腺癌病理學(xué)分期】（了解內(nèi)容）病理學(xué)分期（pN）apNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）pN0無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒對孤立腫瘤細(xì)胞（isolatedtumorcell,ITC）行進(jìn)一步檢查pN11-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)(即影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常)pN24-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上發(fā)現(xiàn)*內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。pN3≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時有1個或更多腋窩淋巴結(jié)陽性；或多于3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時臨床上未發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但鏡下有微小轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！救橄侔┎±矸中汀?.非浸潤性癌：此型屬早期，預(yù)后較好。①導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜；②小葉原位癌：發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜③乳頭Paget?。喝轭^或乳暈區(qū)表皮內(nèi)散在或成巢的癌細(xì)胞（不伴浸潤性的乳頭濕疹樣乳腺癌）2.早期浸潤癌：此型仍屬早期，預(yù)后較好。①導(dǎo)管癌早期浸潤(癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤)；②小葉癌早期浸潤(癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi))。3.浸潤性特殊癌：①乳頭狀癌；②髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤；③小管癌（高分化腺癌）；④腺樣囊性癌；⑤黏液腺癌；⑥大汗腺癌⑦鱗狀細(xì)胞癌⑧乳頭濕疹樣癌。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。4浸潤性非特殊癌：（分化低，預(yù)后差，且是乳腺癌中的最常見類型占80%）①浸潤性小葉癌：小葉癌明顯向小葉外浸潤，易發(fā)生雙側(cè)癌。②浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯向?qū)嵸|(zhì)浸潤，是乳腺癌中最常見的一種病理類型。③硬癌：癌細(xì)胞排列成細(xì)條索，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維間質(zhì)成分占2/3以上，致密。④單純癌：介于硬癌與髓樣癌之間，癌實質(zhì)與纖維間質(zhì)的比例接近。⑤髓樣癌：⑥腺癌5．其他罕見癌【組織病理學(xué)分級（G）】所有浸潤性乳腺癌（髓樣癌除外）都應(yīng)分級，推薦使用Nottingham聯(lián)合組織學(xué)分級（NottinghamCombinedHistologyGrade，Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)的Elston-Ellis修正版）。腫瘤的分級由形態(tài)學(xué)特點(diǎn)決定（包括腺管形成的程度、細(xì)胞核的多形性以及核分裂計數(shù)）。每項評分從1分（良好）至3分（差），然后將3類分?jǐn)?shù)相加，評出3個等級：3-5分為l級，6-7分為2級，8-9分為3級。組織學(xué)分級（推薦使用Nottingham聯(lián)合組織學(xué)分級）Gx不能判斷分化程度G1綜合評分為低分?jǐn)?shù)（預(yù)后好）G2綜合評分為中度分?jǐn)?shù)（預(yù)后良）G3綜合評分為高分?jǐn)?shù)（預(yù)后不良）【轉(zhuǎn)移途徑】1．局部擴(kuò)散：沿導(dǎo)管和筋膜間隙蔓延繼而侵及皮膚和cooper韌帶。2.淋巴轉(zhuǎn)移：其主要途徑有：①癌細(xì)胞沿胸大肌外緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)而經(jīng)胸導(dǎo)管（左側(cè)）或右淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而像遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿著乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)（此轉(zhuǎn)移途徑的原發(fā)灶多在乳房內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)；③經(jīng)交通淋巴管轉(zhuǎn)移到對側(cè)。3.血行轉(zhuǎn)移?？梢栽缙诎l(fā)生，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次是肺、骨、肝?！救橄侔┿f靶片】2010年協(xié)和外科考察了乳腺癌毛刺征的病理基礎(chǔ)目前一般認(rèn)為乳房鑰靶攝片是乳腺癌最有效的檢出方法。乳腺鉬靶X線檢查包括毛刺征、分葉、透亮環(huán)、邊緣模糊、鈣化、異常血管征、大導(dǎo)管征等影像學(xué)特點(diǎn)。毛刺征是鉬靶X線診斷乳腺癌的重要指征之一。據(jù)文獻(xiàn)報道毛刺征伴有鈣化是乳腺癌的重要X線征象。毛刺征的病理基礎(chǔ)：①癌組織浸潤形成毛刺，鏡下觀察毛刺由癌組織向外擴(kuò)散形成，毛刺的根部主要以癌細(xì)胞為主;②周圍導(dǎo)管浸潤形成毛刺，鏡下觀察與病變相鄰的導(dǎo)管內(nèi)可見癌細(xì)胞，受累導(dǎo)管增粗。在鉬靶片上呈大導(dǎo)管征象;③淋巴管浸潤形成毛刺：鏡下見病灶周圍淋巴管擴(kuò)張，淋巴管內(nèi)見淋巴細(xì)胞及癌細(xì)胞，在鉬靶片上呈細(xì)小且較多的毛刺征象。鈣化也為乳腺癌的重要特征，有時是乳腺癌的唯一征象。鏡下觀察乳腺癌鈣化多發(fā)生在乳腺導(dǎo)管內(nèi)，因而為細(xì)小或分支狀鈣化。良性病變的鈣化多發(fā)生在間質(zhì)內(nèi)，故鈣化較大且呈點(diǎn)片狀。鈣化的形成對早期鑒別乳腺良惡性病變有著極為重要的價值。形成毛刺的原因是由于癌周的間質(zhì)反應(yīng)，癌瘤直接向外浸潤擴(kuò)展，或是癌周小梁結(jié)構(gòu)向腫瘤方向牽拉等所致。它與惡性程度的關(guān)系仍然存在爭議，毛刺征象意味著乳腺癌的侵襲力強(qiáng)，一般預(yù)后不佳。但也有學(xué)者認(rèn)為，鉬靶X線表現(xiàn)中有毛刺的乳腺癌易見于組織學(xué)級別較低者，侵襲性更低。乳腺癌的鑒別診斷：①纖維腺瘤：常見于青年婦女。40歲以后的婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除惡性腫瘤。②乳腺囊性增生?。憾嘁娪谥心陭D女，特點(diǎn)是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。③漿細(xì)胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈桔皮樣改變。40%病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期應(yīng)予抗炎治療，炎癥消退后若腫塊仍存在，則需手術(shù)切除，作包括周圍部分正常乳腺組織的腫塊切除術(shù)。④乳腺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。乳腺癌的治療：（乳腺?？漆t(yī)生應(yīng)該在臨床實踐中掌握的基本知識，考試重點(diǎn)內(nèi)容）乳腺癌的治療手段包括對局部病灶進(jìn)行手術(shù)治療、放射治療，或兩者聯(lián)合，以及對全身性疾病進(jìn)行細(xì)胞毒化療、內(nèi)分泌治療、生物治療或聯(lián)合應(yīng)用以上手段。影響乳腺癌治療方法選擇的因素：①腫瘤組織學(xué)特征、②原發(fā)腫瘤的臨床和病理學(xué)特征、③腋窩淋巴結(jié)狀況、④腫瘤激素受體水平；⑤HER-2狀態(tài)、⑥有無可檢測到的轉(zhuǎn)移病灶、⑦合并癥情況、⑧患者的年齡以及絕經(jīng)狀態(tài)。⑨男性也會患乳腺癌，男性乳腺癌的治療方法與絕經(jīng)后女性乳腺癌類似，不同之處在于如未同時抑制睪丸類固醇激素的合成，芳香化酶抑制劑治療是無效的；⑩患者的意愿也是治療決策中的主要決定因素。從臨床治療角度乳腺癌可分為：①單純的非浸潤性癌，包括小葉原位癌（LCIS）和導(dǎo)管原位癌（DCIS）（0期）；②可手術(shù)的局部浸潤性癌，伴或不伴相應(yīng)的非浸潤性癌（臨床I期、II期和部分IIIA期腫瘤）；③無法手術(shù)的局部浸潤性癌，