一體化電子病歷建設需求

一體化電子病歷建設需求系統(tǒng)概述一體化電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的應用系統(tǒng)。內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷（EMR）不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務。電子病歷在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。本項目將建立以病人為中心，以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關(guān)的診療業(yè)務、管理業(yè)務以及支持系統(tǒng)，通過醫(yī)療信息平臺促進信息資源在臨床醫(yī)療和管理運營中的高效利用，進而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。電子病歷系統(tǒng)功能按照使用科室，分為門診電子病歷、急診電子病歷、住院電子病歷。電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。病歷信息包括：病人的姓名、性別等自然信息；病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況；病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄；醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄；對病人的護理記錄等。主要功能包括：結(jié)構(gòu)化存儲；病歷模板庫；必填項檢查；支持各種醫(yī)學專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)；支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能；支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡；時效控制機制，采用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務人員，按時、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫；支持數(shù)據(jù)元素綁定、實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)；表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動調(diào)整；對用戶輸入的內(nèi)容進行檢查，包括：病歷內(nèi)容的規(guī)范性、邏輯性、數(shù)據(jù)格式的有效性等。以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，需要構(gòu)建一個資源共享、安全高效、方便使用的信息化模型結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)通常采用三層體系架構(gòu)，底層是電子病歷數(shù)據(jù)庫服務器，用于存儲和管理病歷等數(shù)據(jù)；中間層是應用服務器和web服務器，其中應用服務器用于實現(xiàn)系統(tǒng)的業(yè)務邏輯（例如病歷管理、病歷歸檔、病歷查詢、統(tǒng)計報表等），完成各種復雜的管理操作和數(shù)據(jù)存取，web服務器用于提供系統(tǒng)的web服務（例如病歷查詢、信息公告、電子郵件、網(wǎng)上掛號等），還可以通過網(wǎng)管與外部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換和信息傳遞；最上層是客戶端，如位于門診大廳、掛號部、住院部等處的醫(yī)護工作站和查詢工作站，用戶通過專用程序完成相關(guān)操作。標準規(guī)定了電子病歷臨床文檔中數(shù)據(jù)組的構(gòu)成、數(shù)據(jù)元的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼調(diào)用標準，建立了數(shù)據(jù)元分類表、數(shù)據(jù)組分類目錄表與數(shù)據(jù)元與數(shù)據(jù)組分類子目錄表。這些文檔按樹形結(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)表中，在電子病歷模板中選擇數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元時將其數(shù)據(jù)元標識符代入電子病歷中相應的標簽中。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層：臨床文檔位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最頂層，是由特定醫(yī)療服務活動（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生和記錄的患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集合。如：門（急）診病歷、住院病案首頁、會診記錄等。文檔段結(jié)構(gòu)化的臨床文檔一般可拆分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。結(jié)構(gòu)化的文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得特定的定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段概念。數(shù)據(jù)組由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個數(shù)據(jù)元集合體構(gòu)成臨床文檔的基本單元，具有臨床語義完整性和可重用性特點。數(shù)據(jù)組可以存在嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組中可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：文檔標識、主訴、用藥等。數(shù)據(jù)元位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小、不可再細分的數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。圖STYLEREF1\s3SEQ圖\*ARABIC\s14電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)全結(jié)構(gòu)化是電子病歷發(fā)展的目標。結(jié)構(gòu)化電子病歷表達清晰、容易檢索和優(yōu)化結(jié)構(gòu)，具有進一步改善的潛力，但同時對數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，獲得更完整、更確切數(shù)據(jù)的重要方法是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)直接輸入。目前的電子病歷通常采用患者數(shù)據(jù)以時間為序、以信息源和以問題為中心的記錄方法。病歷的結(jié)構(gòu)化包含診斷、檢驗結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)。實踐證明，把敘述性信息結(jié)構(gòu)化是非常困難的。典型的例子是關(guān)于患者的病史和體檢方面的描述，醫(yī)師往往對體征的描述差異很大。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷的開發(fā)首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu)。要建立結(jié)構(gòu)化的、知識驅(qū)動型的病歷模型，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計算機能懂，其特點是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學內(nèi)涵。系統(tǒng)功能復用功能在進行電子病歷評級的時候最核心的業(yè)務系統(tǒng)是電子病歷系統(tǒng)，本項目規(guī)劃的一體化電子病歷系統(tǒng)部分功能將繼續(xù)復用總院電子病歷系統(tǒng)，具體功能點如下表所示：表STYLEREF1\s3SEQ表\*ARABIC\s12一體化電子病歷復用功能列表一級功能點二級功能點功能點描述診區(qū)診間管理1.登陸門診醫(yī)生站，通過手動勾選或者檢索選擇出診科目、診區(qū)及診間，支持同時選擇多個出診科目及診間，只顯示勾選科室或診間相關(guān)的病人。

2.對于當日未排班需要臨時出診的醫(yī)生，可以勾選“不出班直接進入醫(yī)生站”。病人列表1.顯示當日本科目病人，可以調(diào)整科目范圍選擇所有可接診的病人、會診病人、轉(zhuǎn)診病人、我的病人；也可以調(diào)整掛號日期查看歷史病人，在掛號有效期內(nèi)允許編輯病人處方信息，超過掛號有效期則不允許更改就診明細。

2.默認顯示本科目當日全部掛號病人，通過病人狀態(tài)可以篩選出未就診、護士臺報到、就診中、就診結(jié)束、錯過就診的病人，不同的病人狀態(tài)用顏色加以區(qū)分。顯示全部掛號病人時，病人列表默認排序：就診中、護士臺報道、未就診、就診結(jié)束、錯過就診，排序方式支持自定義調(diào)整。

3.病人列表可查看信息包括病人的排隊序號、卡號、掛號日期、病人姓名、費別、年齡、性別、初復診、分診狀態(tài)、報到時間、診間、首診醫(yī)師、主診斷等，顯示信息支持自定義調(diào)整。

4.可通過在病人列表查找，或刷卡(普通磁卡、醫(yī)?？?、健康卡、身份證)，或通過姓名模糊查詢快速定位到病人，雙擊即可進入到接診主界面。門診工作量統(tǒng)計醫(yī)生可以方便查看工作量統(tǒng)計情況，包括接診人次、接診患者總費用、均次費用、藥占比等。統(tǒng)計內(nèi)容和樣式可根據(jù)醫(yī)院要求進行定制。消息管理系統(tǒng)實現(xiàn)統(tǒng)一的消息管理功能，提供提示類、預警類、醫(yī)療質(zhì)量管理類、危急值類等消息顯示。消息顯示在醫(yī)生站右下角，對于提示類消息，顯示約10s后自動消失，對于危急值類消息，如果醫(yī)生不進行處理，則系統(tǒng)將反復提醒，直至醫(yī)生回復危急值為止。能夠?qū)Ω唢L險檢查、治療項目管控清單在實施前進行規(guī)范化檢查與問題提示，并反饋給執(zhí)行的科室與醫(yī)師。有電子化的高風險檢查、治療項目管控清單，并供相關(guān)臨床科室查看。實現(xiàn)靜脈血栓風險等級智能提醒。支持靜脈血栓風險等級智能提醒。支持化療藥物致吐風險等級智能提醒，以便臨床醫(yī)護為化療患者提供個體化的精準止吐方案，降低化療相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生率，促進對化療相關(guān)性惡心嘔吐的有效和規(guī)范化防治，降低因化療相關(guān)性惡心嘔吐而增加的經(jīng)濟成本及心理負擔，提高化療患者及家屬對住院治療的滿意度。門診醫(yī)生醫(yī)囑管理診斷管理1.支持ICD-10和中醫(yī)診斷同界面錄入，對于不明確診斷可以選擇待查標記，也可以通過備注進行說明。診斷可通過首拼、漢字模糊查詢，匹配項以高亮字體顯示。

2.常用診斷導入：允許醫(yī)生維護常用診斷，根據(jù)權(quán)限可維護個人、科室、全院常用診斷，在診斷管理界面可選擇個人、科室的常用診斷。

3.歷史診斷導入：診斷管理界面，可查看本病人的歷史診斷，并選中引用。

4.診斷管理界面錄入的診斷和門診病歷文書里的診斷、申請單錄入界面的診斷嚴格保持一致，無需多次錄入。門診歷史對于復診患者，可以通過調(diào)用門診歷史功能調(diào)取患者歷史就診信息，歷次就診記錄按就診日期倒序顯示，默認顯示3個月內(nèi)的就診記錄，支持調(diào)整時間范圍查看更多歷史就診記錄。選擇其中一次就診記錄，界面將顯示當次就診的診斷、門診病歷及處方信息，醫(yī)生可以選擇一項或多項載入到本次就診界面，快速完成復診患者的病歷書寫、診斷錄入和處方錄入。西藥處方1.藥品名稱檢索支持模糊查詢，匹配藥品以高亮字體顯示，藥品下拉框顯示藥品的基本信息（藥品化學名、商品名、規(guī)格、零售價、庫存情況、產(chǎn)地、適應癥、藥理分類、特殊說明等）。藥品可以設置默認劑量、用法、頻次，選擇藥品后無需錄入劑量、用法和頻次，只需要編輯用藥天數(shù)即可。

2.每一種藥品都可以增加備注信息。備注欄可選擇三餐分次劑量、飯前飯后、滴速、是否自備等。

3.藥品處方可從協(xié)定方導入，協(xié)定方是醫(yī)師根據(jù)角色權(quán)限維護的個人、科室、全院模板。打開協(xié)定方界面，默認顯示個人所有協(xié)定方，支持模糊查詢，可以勾選多個協(xié)定方中的部分明細一次性導入。

4.常用藥品管理：藥品處方可從錄入界面的常用藥品清單直接引用，常用藥品清單為醫(yī)師維護的個人使用頻率高的藥品，可以點擊普通和溶媒按鈕進行分類查看。常用藥品清單可根據(jù)醫(yī)生藥品使用頻度自動維護。

5.如果病人存在歷史就診記錄，可通過系統(tǒng)的門診歷史調(diào)取功能，從歷史就診記錄中直接導入處方明細。

6.藥品開立界面，可以上移、下移調(diào)整藥品次序，也可以在中間插入新的藥品。

7.藥品處方成方規(guī)則：藥品開立后可以手動勾選成方，也支持系統(tǒng)按照設定的成方規(guī)則自動分方，比如單張?zhí)幏讲荒艹^5個藥品明細，精麻藥品和普通藥品自動分方，西藥和中成藥自動分方等，分方規(guī)則可配置。

8.發(fā)藥藥房規(guī)則：可以配置多種發(fā)藥對應藥房規(guī)則，醫(yī)生在開完藥品后系統(tǒng)自動分配藥房，不需要醫(yī)生選擇。毒麻精藥處方1.可針對每個醫(yī)生設置是否有毒麻精藥品的處方權(quán)，擁有毒麻精處方權(quán)的醫(yī)生才允許開毒麻精藥品，否則系統(tǒng)控制不允許開立。

2.當輸入毒麻精藥品時，要求輸入患者身份證和電話，代辦人身份證和電話，且不允許代辦人身份證和電話與患者本人一致。系統(tǒng)對身份證信息進行邏輯校驗所有信息錄入完整后毒麻精處方方可保存。

3.毒麻精處方開立后，系統(tǒng)能夠自動分方，無需醫(yī)生手動單獨分方。

4.毒麻精處方支持在醫(yī)生站直接打印，打印需要醫(yī)生站配置打印機和毒麻精紅色處方箋，打印格式根據(jù)處方管理辦法可定制。如果醫(yī)院在門診服務中心設置集中打印處，系統(tǒng)在醫(yī)生保存毒麻精處方時以消息推送的方式告知醫(yī)生和患者需要到集中打印處打印毒麻精處方。草藥處方1.草藥采用單獨的錄入界面，支持檢索選擇、支持跨協(xié)定方選擇多個明細導入，支持從常用藥品目錄導入，也支持從門診歷史調(diào)取模塊導入歷次草藥處方。

2.通過劑型分類可以選擇對應的草藥目錄，比如飲片、顆粒劑、中藥合劑、中藥膏方等。不同劑型的草藥開方時自動分方。

3.每個草藥方均需要錄入共多少劑，當日服用劑數(shù)，是否代煎，用法及服用要求。

4.草藥方開立后，可綁定收貨地址，收貨地址默認患者聯(lián)系地址，允許醫(yī)生修改。

5.草藥方保存后，系統(tǒng)可以自動綁定中醫(yī)辨證論治費。治療處方1.醫(yī)生選擇治療項目、數(shù)量、頻次、天數(shù)，系統(tǒng)自動計算總量。根據(jù)需要，治療項目的執(zhí)行方式可以配置成錄入即確認或需要執(zhí)行科室確認。

2.支持從常用項目或協(xié)定方導入治療處方；支持通過門診歷史導入歷史治療處方。

3.治療項目的執(zhí)行科室可設置默認科室，也可由醫(yī)生手動選擇。手術(shù)申請手術(shù)采用標準ICD9-CM3字典，填寫門急診手術(shù)申請的相關(guān)信息，包含申請信息、手術(shù)信息、診斷信息、醫(yī)生信息等內(nèi)容，保存后形成門急診手術(shù)申請。外配藥用于開立不在本院藥品目錄的藥品，藥品名稱、規(guī)格需手動錄入，外配藥不收費不發(fā)藥，支持處方打印。

該功能可根據(jù)醫(yī)院的需求進行定制，并可根據(jù)醫(yī)院需求打開或關(guān)閉此功能。入院通知單1.對于需要門診轉(zhuǎn)住院的患者，醫(yī)生應填寫電子入院通知單。入院通知單需要填寫入院的科室、病區(qū)、患者的手機號、申請的入院日期、診斷等信息，對入院工具、就診來源、隔離標志、病情分類、入院分類進行選擇，入院通知單可打印。該界面可查看全院床位信息。

2.入院通知單可實現(xiàn)與住院服務中心系統(tǒng)對接，實現(xiàn)住院患者的預約管理。處方匯總1.默認顯示當前登陸醫(yī)生開的檢查、檢驗申請單，切換按鈕可查看其他醫(yī)生、其他科室開立的申請單項目。申請單信息包含：項目信息、執(zhí)行狀態(tài)、收費金額，支持右鍵查看詳細明細，右鍵刪除申請單。

2.顯示病人當前掛號科目已開西藥、草藥、治療處方，處方信息包含：處方編號、項目名稱、規(guī)格、頻次、用法，總量，發(fā)藥藥房及執(zhí)行科室、收費狀態(tài)，開方醫(yī)生、處方金額；右鍵可刪除處方、刪除明細，復制為新處方，雙擊進入處方編輯界面。

3.處方匯總界面顯示了該病人總費用、西藥費用、草藥費用、檢驗費用、檢查費用、其他費用。

4.處方匯總界面，可將當前顯示所有處方另存為協(xié)定方，方便臨床使用。處方打印1.新開處方保存后，點擊一鍵打印，可自動打印設定的藥品處方單、檢查檢驗申請單、治療單、精麻處方單、門診病歷等，已經(jīng)打印的處方不支持一鍵打印。

2.處方打印模板支持定制。

3.需要單獨打印某項單據(jù)時，可點擊單項打印,進入?yún)R總打印界面，支持多選藥品、治療、申請單、病歷文書一次性打印，打印前支持預覽。

4.點擊結(jié)束就診時，若存在未打印的新開處方，系統(tǒng)會自動進行打印。轉(zhuǎn)診為了方便患者就診，對于已經(jīng)接診中的患者，需要更改診療科室時，可聯(lián)系其他科室醫(yī)生，然后系統(tǒng)里進行定向轉(zhuǎn)診，輸入轉(zhuǎn)診科室及轉(zhuǎn)診醫(yī)師，病人無需重新掛號，可直接進入對方科室排隊隊列。門診護士醫(yī)囑管理預約報到處理預約病人現(xiàn)場報到，報到后可進入分診隊列。此功能與預約掛號系統(tǒng)對接，獲取預約病人信息。分診管理實現(xiàn)二級分診機制，支持手動和自動的分診管理，實現(xiàn)與平板顯示屏互聯(lián)的接口和語音接口。

支持預約掛號分時間段管理，按規(guī)則預約掛號病人具有預約優(yōu)先功能，并且超過預約時間按普通病人處理，可手動對病人分診隊列進行管理。門急診集中打印將處方打印、特殊處方打印、病歷文書打印、注射證明單打印、檢驗檢查索引單打印功能集中，刷卡完成各類文書的打印。體征信息錄入報到后給患者錄入體征信息，包括展示該患者的體溫、體重、血壓、過敏等數(shù)據(jù)，體征信息可自動帶入到門診醫(yī)生站系統(tǒng)。門診電子申請單檢驗電子申請單設置1.與檢驗系統(tǒng)保持統(tǒng)一的檢驗項目和檢驗標本設置。檢驗項目維護界面，可增加項目描述和可用標本、加急標志、停啟用標志，并與臨床收費項目綁定關(guān)聯(lián)。

2.檢驗申請單可設置關(guān)聯(lián)的知情同意書模板，在醫(yī)生開立檢驗項目時，自動彈出知情同意書錄入界面。

3.檢驗申請單按照檢驗小組、標本類型等方式設置分組模板，方便臨床醫(yī)生查找選擇。申請單分組里可設置默認執(zhí)行科室、聯(lián)動的項目或藥品，支持配置多種規(guī)則，比如互斥項目無法同時開立，單次申請單最多可開數(shù)量等。檢查電子申請單設置1.與檢查醫(yī)技系統(tǒng)保持統(tǒng)一的項目設置。檢查項目維護界面，可增加項目描述、加急標志、停啟用標志，并與臨床收費項目綁定關(guān)聯(lián)。

2.檢查申請單可設置關(guān)聯(lián)的知情同意書模板，在醫(yī)生開立檢查項目時，自動彈出知情同意書錄入界面。

3.檢查申請單按照檢查部位等方式設置分組模板，方便臨床醫(yī)生查找選擇。申請單分組里可設置默認執(zhí)行科室、聯(lián)動的項目或藥品，支持配置多種規(guī)則，比如互斥項目無法同時開立，單次申請單最多可開數(shù)量等。檢驗電子申請單開單管理1.在同一個界面中，醫(yī)生點擊檢驗申請單標簽就可以錄入檢驗申請單。醫(yī)生可以通過選擇分類和項目的方式完成選擇，或采用手動錄入查詢選擇的方式完成檢驗申請單的選擇。每一個檢驗申請單項目必須輸入對應的標本，支持對檢驗申請單增加囑托。

2.醫(yī)生可以對需要加急的檢驗申請勾選加急選項。

3.對特定檢驗項目綁定知情同意書，當選擇此項目時，系統(tǒng)自動彈出知情同意書，只有對知情同意書保存后，該項目才允許保存。

4.對于檢驗申請單的輸入實時進行校驗，如包含項目、重復項目、性別校驗等，幫助醫(yī)生自動完成項目的校驗。檢查電子申請單開單管理1.在同一個界面中，醫(yī)生點擊檢查申請單標簽就可以錄入檢查申請單。醫(yī)生可以通過選擇分類和項目申請的方式完成選擇，或采用手動錄入查詢選擇的方式完成檢查申請單的選擇。

2.在檢查申請單的錄入界面，自動引用醫(yī)生在文書中錄入的主訴和病情描述，如果醫(yī)生在檢查申請單界面修改主訴、病情描述或診斷，系統(tǒng)將同時修改門急診病歷文書的對應內(nèi)容。醫(yī)生應對檢查目的進行描述。

3.特殊檢查項目，醫(yī)生可以選擇該項目需要“加急”或“床旁”選項打勾。

4.如果患者是適孕婦女，如果該項目對孕婦應提請?zhí)貏e注意，醫(yī)生必須對此選項做出回應方可保存。對于非適孕婦女，則不會出現(xiàn)該選項。

5.對于需要增強的檢查項目，在醫(yī)生選擇該項目后，需要在檢查申請單界面上完成造影劑的選擇。

6.對需要開具檢查申請的項目綁定知情同意書，知情同意書格式可自定義。當選擇此類項目時，系統(tǒng)自動彈出知情同意書，只有對知情同意書保存后，該項目才允許保存。

7.對于檢查申請單的輸入實時進行校驗，如包含項目、重復項目、性別校驗等，幫助醫(yī)生自動完成項目的校驗。檢驗結(jié)果查詢1.門診病歷書寫界面右側(cè)，默認顯示病人本次就診的檢驗結(jié)果及檢查報告，可切換按鈕查看當天、7天內(nèi)或指定時間內(nèi)的所有檢驗檢查報告，根據(jù)該報告結(jié)論可右鍵查看原始報告及圖像。

2.門診醫(yī)生站有快捷報告閱覽途徑，點擊可默認查看本次就診的檢查檢驗報告及結(jié)論，通過篩選條件可查看“當天報告”、“危急值”、“異常值”。

3.檢驗報告有明顯的異常值標志“↑”、“↓”，危急值有醒目的提醒標識，點擊可查看具體危急值報告及臨床回復信息。

4.選擇查詢時間段，對該患者歷次檢驗結(jié)果進行查詢，可將患者歷次的檢驗結(jié)果數(shù)值進行趨勢對比，形成檢驗結(jié)果趨勢圖；對該患者歷次檢查結(jié)果進行查詢，可將患者的檢查結(jié)果進行并列對比，查看兩份報告之間的差異。

5.支持在報告查詢界面快速鏈接到原始報告及圖像查閱界面。

6.支持報告打印、檢驗單合并打印功能。醫(yī)技預約醫(yī)生開完電子申請單后，在醫(yī)生站可進入預約系統(tǒng)進行申請單預約。門診病歷文書結(jié)構(gòu)化模板支持設置?？瓶剖夷０濉€人模板，結(jié)構(gòu)化模板支持母版。支持按醫(yī)院要求設計門診病歷的格式，對于具體學科需要可以增加?？铺厣０?，保證書寫質(zhì)量達到病歷規(guī)范要求的同時又具有教學、科研的使用價值，采用專業(yè)的人體部位詞組、癥狀描述、診斷描述來錄入病人的主述、現(xiàn)病史、既往史等信息。病歷文書錄入病歷文書錄入模塊提供結(jié)構(gòu)化輸入的方式，醫(yī)生須根據(jù)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進行選擇錄入。門診病歷一般分為生命體征、主訴、簡要病史、體格檢查、輔助檢查和處理意見等部分。歷史文書段落引用在病歷文書錄入模塊中，根據(jù)輸入光標所在的節(jié)點段落，醫(yī)生可以從右側(cè)選擇該患者歷史就診中與光標所在節(jié)點段落對應的歷史文書段落，點擊選擇后便會自動加載到編輯節(jié)點。病歷文書輔助錄入功能在病歷文書錄入模塊中，提供了2種強大的輔助錄入功能。第一種：根據(jù)病歷結(jié)構(gòu)化模板的節(jié)點段落，醫(yī)生可以從右側(cè)選擇該患者歷史就診的對應節(jié)點段落的歷史文書段落，點擊選擇后便會自動加載到編輯節(jié)點；第二種：根據(jù)病歷結(jié)構(gòu)化模板的節(jié)點結(jié)構(gòu)，醫(yī)生可以從右側(cè)選擇該節(jié)點的描述段落，點擊選擇后自動加載到編輯節(jié)點。歷史病歷導入門診醫(yī)生站支持調(diào)取當前病人的歷史病歷，并將該歷史病歷加載到當前頁面。支持從360病人視圖里調(diào)取該病人全院的歷史病歷，復制到當前就診病歷。病歷模板管理1.可以設置個人模板和科室模板，并提供模板管理功能。在模板界面，可以刪除、編輯模板，模板支持維護分類，方便臨床管理。創(chuàng)建門診病歷文書時，可以使用個人、科室、全院模板，模板里的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容會根據(jù)病人基本信息自動加載。

2.醫(yī)生可以在病歷文書錄入界面中，選擇需要保存的描述段落，右鍵將其選取為保存為描述模板，系統(tǒng)會打開描述模板保存的界面，保存后即可自動顯示在右側(cè)的描述段落模板中。診療數(shù)據(jù)引用檢驗報告引用在病歷文書錄入界面右側(cè)欄目中，如果該檢驗報告已經(jīng)發(fā)布，醫(yī)生可以查看到該檢驗報告。醫(yī)生可以全部或部分引用該檢驗報告的指標到指定的光標位置。電子病歷文書自動標記此記錄為檢驗報告引用。右鍵查看數(shù)據(jù)源，醫(yī)生可以從病歷文書界面上追溯該指標對應的全部報告。檢查報告引用在病歷文書錄入界面右側(cè)欄目中，如果該檢查報告已經(jīng)發(fā)布，醫(yī)生可以查看到該檢查報告。醫(yī)生可以全部或部分引用該檢查報告的報告號、診斷結(jié)論到指定的光標位置。電子病歷文書自動標記此記錄為檢查報告引用。右鍵查看數(shù)據(jù)源，醫(yī)生可以從病歷文書界面上追溯該報告對應的完整報告。處方引用檢驗、檢查、治療、病理、藥品、草藥、手術(shù)等處方錄入保存后會自動同步至門診病歷處理意見段落。病歷文書修改痕跡查詢門診病歷打印后再修改，可以查看病歷具體修改痕跡。病歷文書打印門診病歷打印，支持不同大小病歷本打印，該打印功能可以在醫(yī)生工作站實現(xiàn)，也可以在門診護士工作站實現(xiàn)。評估表單在門診病歷文書里統(tǒng)一管理評估表單，包括：精神心理障礙人群評估表單、吸毒人群評估表單、酗酒人群評估表單、絕癥人群評估表單、長期疼痛人群評估表單、受虐待受歧視人群評估表單、體質(zhì)衰弱的老年人評估表單、傳染病人評估表單、接收放療或化療病人評估表單、免疫受抑病人評估表單。門診過敏管理過敏信息管理1.可以手工錄入患者的過敏史，選擇過敏原，過敏原種類可以增加。

2.獲取藥品醫(yī)囑中需要皮試的信息，記錄皮試結(jié)果，分別處理青霉素類皮試和脫敏皮試。藥品皮試信息支持手動增加。皮試流程管理1.對于皮試藥品，醫(yī)生在錄入該藥品時，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生進行皮試檢查，進入皮試流程。對于皮試結(jié)果為陽性的病人，醫(yī)生開立處方時能提醒或攔截，可以強制選擇再皮試。

2.由于門急診特殊患者(比如兒童)對于皮試藥品的試驗結(jié)果可能存在變化，系統(tǒng)在每次錄入同一皮試藥品時，均彈出皮試檢查對話框，要求對患者進行皮試檢查。

3.門急診治療科室執(zhí)行皮試處方時，在門急診注射系統(tǒng)錄入皮試結(jié)果后，通過接口可以將皮試結(jié)果同步到電子病歷系統(tǒng)。門急診抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級設置1.根據(jù)國家抗菌藥物分級標準，分為非限制類（一線抗生素）、限制類（二線抗生素）、特殊類（三線抗生素），院內(nèi)抗菌藥物信息據(jù)此做分級設置。

2.臨床醫(yī)師處方權(quán)可設置能使用的抗菌藥物級別，如設置某醫(yī)生有一線、二線抗生素處方權(quán)，則該醫(yī)生不能開三線抗生素。

3.抗菌藥物級別對應醫(yī)生級別使用權(quán)限設置，分為不可用、需審批、可用，急診、門診、住院可分開設置。如設置門診抗菌藥物使用權(quán)限，對于住院醫(yī)師，一線抗生素可用、二線抗生素需上級醫(yī)生審批、三線抗生素不可用。

4.越級使用抗菌藥物審批類型設置，分為上級醫(yī)生、醫(yī)務科、專家組，專家組成員，信息及聯(lián)系方式可維護。

5.支持手術(shù)切口等級、部位對應可使用的抗菌藥物級別及超出范圍抗菌藥物審批類型設置。

支持特殊治療對應的抗菌藥物級別及超出范圍抗菌藥物審批類型設置。門診抗菌藥物分級控制1.根據(jù)醫(yī)師處方權(quán)及抗菌藥物分級使用權(quán)限，控制無權(quán)限的醫(yī)生不能開立抗菌藥物，有權(quán)限的醫(yī)生不能越級開立抗菌藥物，越級開立時系統(tǒng)能進行提醒。國家要求門診不能開立特殊抗菌藥物，可根據(jù)設置進行控制。

2.根據(jù)越級使用抗菌藥審批類型，醫(yī)生越級開立抗菌藥物有相應提示，如住院醫(yī)師越級使用限制類抗生素，提示需要上級醫(yī)生審批。處方存在未審批的抗菌藥物無法進入后續(xù)收費、發(fā)藥流程。

3.緊急情況下支持對抗菌藥物緊急使用，緊急使用的抗菌藥物無需審批。緊急使用可設置有效期，有效期內(nèi)可多次緊急使用，超過有效期仍需要審批。

4.上級醫(yī)師或者醫(yī)務科進入醫(yī)囑審批模塊，可查看待審批的門診抗菌藥物醫(yī)囑，并進行審批。門診排隊叫號管理分診管理實現(xiàn)二級分診機制，支持手動和自動的分診管理，實現(xiàn)與平板顯示屏互聯(lián)的接口和語音接口。

分診狀態(tài)包含未分診、已分診、醫(yī)生接診、結(jié)束就診、永久過診。

未分診：患者掛號后，未報到，顯示在未分診列表下。

已分診：患者刷卡報到、或選中病人點擊報到，及右鍵報到的患者在已分診列表下。

醫(yī)生接診：報到后的患者，醫(yī)生叫號，進入診間接診的患者，顯示在醫(yī)生接診列表下。

結(jié)束就診：醫(yī)生接診后，開完相關(guān)處方并書寫完病歷后，顯示在結(jié)束就診列表下。

永久過診：患者未報到或報到后長時間未及時就診，顯示過診或永久過診。

取消報到：患者報到后臨時有事可以在護士站取消報到。

呼叫：護士臺可以通過呼叫按鈕，通過語音設備呼叫患者。

二次分診：對于需要閱片或返診病人，可通過二次返診重新進入分診隊列。

分診提前：視情況可將病人的分診提前3位、提前5位、提前到首位。

過號重排：錯過接診后，自動將病人排到隊尾。叫號集成排隊叫號系統(tǒng)為電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部的功能模塊，醫(yī)護人員不需要切換系統(tǒng)便能完成排隊叫號的所有功能。叫號驅(qū)動模式采用軟件驅(qū)動方法，通過外接計算機終端揚聲器的方式實現(xiàn)。

醫(yī)生在醫(yī)囑系統(tǒng)中，選擇結(jié)束就診，并確定接收下一個病人時，系統(tǒng)自動叫號。

醫(yī)生可以在醫(yī)囑系統(tǒng)中，選擇叫號暫停功能，停止叫號。門診治療信息處理治療同意書及評估1.病人到執(zhí)行科室做治療時，對于需要填寫知情同意書的項目，如果未填寫不允許執(zhí)行確認。對于無需填寫知情同意書的項目，會標注“無需填寫”。

2.對于需要填寫評估單的項目，系統(tǒng)分為單次評估和分段評估。單次評估項目只需要評估一次，評估完成后可執(zhí)行確認。分段評估項目分為前、中、后三個評估按鈕，不強制控制評估順序，評估后可執(zhí)行確認。治療評估記錄查詢在治療評估記錄查詢模塊，輸入查詢條件可查出存在治療評估記錄的病人。查詢條件包括病人姓名、門診住院標志、申請科室、計劃執(zhí)行時間范圍、執(zhí)行項目、執(zhí)行科室、發(fā)票號，其中執(zhí)行科室必填。

選中左側(cè)病人，右側(cè)顯示治療評估記錄。治療評估記錄界面，顯示已評估記錄、評估人、評估日期和評估狀態(tài)，雙擊可查看評估單具體內(nèi)容。急診醫(yī)生站醫(yī)囑管理急診輸血管理使用與輸血管理系統(tǒng)匹配的項目字典，醫(yī)生在開單時可以自動帶入對應的檢驗項目指標。用血醫(yī)囑保存后自動生成血型檢查、用血前檢查。

支持與輸血系統(tǒng)整合，實現(xiàn)在急診醫(yī)生站完成輸血開單，并將輸血醫(yī)囑和輸血費用同步到電子病歷系統(tǒng)，輸血醫(yī)囑與輸血系統(tǒng)接入，實現(xiàn)輸血流程的閉環(huán)管理。急診輸液管理輸液藥品開方時，支持自動\手動成組，支持跨行藥品勾選成組，支持相鄰藥品滑動鼠標即可成組。輸液處方可選擇院內(nèi)\院外輸液計劃，也可指定輸液區(qū)域，按輸液規(guī)則自動計算輸液費用。急診手術(shù)管理手術(shù)采用標準ICD9-CM3字典，填寫門急診手術(shù)申請的相關(guān)信息，包含申請信息、手術(shù)信息、診斷信息、醫(yī)生信息等內(nèi)容，保存后形成門急診手術(shù)申請。急診分級診療管理當病人在排隊叫號系統(tǒng)報到后，如果本科室為急診科室，應對急診病人進行急診分級管理。護士可以通過錄入體溫、ABC’s-C、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等信息，系統(tǒng)自動對急診病人進行分級評估，評估的等級包括：

I：瀕危II：非常緊急III：緊急IV-1:一般緊急IV-2：非緊急

對于緊急病人，將提示操作員進行綠色通道處理，將病人的排隊隊列置于隊伍首位。同時將急診分級標識直接置于病人姓名之前。該信息同時傳達到醫(yī)生工作站。該分級標志顯示在分診、大屏顯示，診間大屏以及醫(yī)生工作站上。急診病歷文書急診病歷文書除了門診文書管理的功能外，根據(jù)急診醫(yī)生的工作特點進行適應性改造。對于急診文書，按歷史急診就診日期倒排序顯示所有的急診病歷，醫(yī)生通過選擇日期即可訪問該日期下的所有急診病歷文書，并支持文書段落數(shù)據(jù)拷貝功能。急診留觀管理在此模式下，急診留觀病人流程同住院病人，需要進行入觀登記、床位登記，并預交押金，留觀流程與住院病人保持一致，病歷文書按照住院病人進行管理。在進行留觀病人結(jié)算時，一次性按照留觀病人類型進行交易。急診綠色通道管理進入綠色通道的病人可實現(xiàn)先就診，后付費的財務管理流程。

1.急診分診系統(tǒng)給病人評估為綠色通道病人后，急診醫(yī)生站和急診收費處可識別病人為急診綠色通道患者，系統(tǒng)里有明顯標識。

2.急診綠色通道管理開完處方后，需要到人工窗口進行收費審核（不繳費只打憑據(jù)），審核后再完成后續(xù)檢查治療流程。

3.急診綠色通道患者可最終到人工窗口統(tǒng)一繳費并打印發(fā)票。住院醫(yī)生醫(yī)囑管理病區(qū)床位視圖根據(jù)當前登錄科室顯示所有占床病人，如果該科室對應多個病區(qū)，則會按病區(qū)顯示病人信息，切換病區(qū)按鈕即可刷新床位視圖。診斷管理管理病人就診期間所有的診斷，包括：門診診斷、住院診斷和出院診斷，醫(yī)生可以在統(tǒng)一的界面中管理，并進行修改調(diào)整；支持西醫(yī)和中醫(yī)診斷同界面錄入。病人信息病人列表下拉框，選擇病人加載詳細信息，在醫(yī)囑管理界面頂部顯示床號、病人姓名、性別、年齡、醫(yī)保類型、余額、入院時間、狀態(tài)、科室、病區(qū)、護理級別、飲食、診斷、過敏信息、臨床路徑階段及發(fā)生費用。雙擊姓名可進入病人信息查詢界面，雙擊診斷可進入診斷管理界面，雙擊過敏信息可進入過敏信息管理界面，雙擊路徑名稱可進入臨床路徑管理界面。藥品醫(yī)囑1.點擊藥品按鈕，進入藥品醫(yī)囑錄入界面，藥品醫(yī)囑區(qū)分臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，錄入界面基本一致。

2.醫(yī)囑開始時間默認當前時間，時間精確到分鐘。藥品檢索方式支持商品名、通用名、代碼模糊查詢，匹配項以高亮字體顯示。藥品列表包含藥品基礎目錄、藥品代碼、藥品名稱、規(guī)格、單位、生產(chǎn)廠家、庫存、特殊標志、特殊說明。

3.依次錄入藥品名稱、單次劑量、用法、頻次，總量（可設置為非必填項）、囑托，其中每個藥品的默認劑量、用法、頻次可維護，錄入該藥品時若存在默認值，則自動加載默認劑量、用法、頻次。

4.當藥品錄入總量時，表示藥房將不按單次劑量擺藥，直接按照總量發(fā)藥給病區(qū)。

5.藥品錄入頻次時，可對每個頻次時間點設置不同的用藥劑量，滿足特殊情況的患者服藥需求。

6.根據(jù)醫(yī)院長期醫(yī)囑發(fā)藥規(guī)則，自動運算和提示新錄入長期醫(yī)囑的領(lǐng)藥計劃，醫(yī)生可根據(jù)提示點擊今明兩日的領(lǐng)藥計劃，并進行調(diào)整，系統(tǒng)將根據(jù)醫(yī)生的需求自動生成臨時醫(yī)囑。

7.對于需要成組的藥品，可開啟自動成組模式，當劑型、用法一致時自動與上一個藥品成組；或手動勾選藥品進行跨行成組。

8.醫(yī)囑錄入時，可以選擇自備或自理。勾選自備表示該藥品不從本院藥房取藥，由患者自行購藥服藥；勾選自理表示該藥品從本院藥房一次性領(lǐng)藥，交患者遵醫(yī)囑每日自行服藥。

9.藥品的囑托信息可在備注欄填寫，可設置早、中、晚服藥劑量，左右眼滴數(shù)，餐前餐后服藥量，或其他文字囑托。診療醫(yī)囑1.醫(yī)生選擇治療項目、數(shù)量、頻次、開始時間、結(jié)束時間。根據(jù)需要，治療項目的執(zhí)行方式可以配置成錄入即確認，需要執(zhí)行科室確認。

2.治療項目的執(zhí)行科室可設置默認科室，也可設置需要醫(yī)生主動選擇。

3.備注信息可在備注欄填寫。草藥醫(yī)囑1.草藥只允許開臨時醫(yī)囑，采用兩列錄入方式，開單界面左側(cè)顯示個人、科室、全院草藥協(xié)定方，支持從多個協(xié)定方里勾選部分草藥合并成一個草藥方。

2.草藥錄入時，每一味草藥可分別設置制備方法，每個草藥方需錄入共多少劑、當日服用劑數(shù)、服用要求和用法。

3.草藥方可設置自動收取代煎費，也支持錄入代煎數(shù)量，根據(jù)代煎數(shù)量收取代煎費。文字醫(yī)囑1.錄入普通文字性醫(yī)囑，不產(chǎn)生費用，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑均可使用；

2.如果需要開不在本院藥品字典的處方，可使用文字醫(yī)囑錄入藥品名稱、藥品劑量，選擇用法、頻次即可。轉(zhuǎn)區(qū)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑病人如需到其他科室治療，需要開立轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，輸入新科室、新病區(qū)，護士復核后病人即可轉(zhuǎn)出。

1.對應多病區(qū)的臨床科室，支持只轉(zhuǎn)病區(qū)不轉(zhuǎn)科室，開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時填寫新病區(qū)，新科室選擇當前科室即可。

2.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑可在醫(yī)囑單打印特定格式，支持緊跟轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑另起一行打印“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”字樣；另起一頁首行打印“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”字樣；轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑緊跟轉(zhuǎn)科醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科醫(yī)囑另起一頁打印。

3.開立轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，系統(tǒng)提示是否停止當前所有長期醫(yī)囑，選擇是即可立即停止。手術(shù)醫(yī)囑1.手術(shù)采用標準ICD9-CM3字典，并與HIS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、病案系統(tǒng)的手術(shù)字典保持一致。

2.手術(shù)申請界面包含申請信息、手術(shù)信息、醫(yī)生信息、術(shù)前診斷、副手術(shù)信息、參與手術(shù)人員信息、其他信息，可設置臨床醫(yī)生必填信息。

3.申請信息包含申請手術(shù)時間（默認第二天08：00）、預計手術(shù)時長（單位：小時）、手術(shù)室、組別、臺次。

4.手術(shù)信息包含主手術(shù)名稱、手術(shù)等級（根據(jù)手術(shù)字典維護的手術(shù)等級自動帶出）、切口等級、手術(shù)性質(zhì)（計劃性、非計劃性）、手術(shù)類別、手術(shù)標志（擇期、急診、日間）、左右側(cè)位、手術(shù)部位、術(shù)前麻醉。

5.醫(yī)生信息包含主刀科室、主刀醫(yī)生、主刀手機、參觀醫(yī)生、跟臺醫(yī)生。

6.術(shù)前診斷自動帶入住院診斷管理已錄入的最新診斷，支持手動調(diào)整。

7.副手術(shù)信息可按照ICD9-CM3新增手術(shù)名稱、備注。

8.參與手術(shù)人員可編輯助手、麻醉醫(yī)師、巡回護士等人員信息。

9.其他信息包含有無特殊感染類型、特殊使用器械、手術(shù)依據(jù)、手術(shù)首放體位、手術(shù)再放體位、特殊要求、隔離類型、有無麻醉會診、有無備血、有無體外循環(huán)、病人情況、備注信息。

10.手術(shù)申請界面可直接進入手術(shù)預約申請界面選擇已預約的手術(shù)申請，直接加載相關(guān)手術(shù)信息到當前申請界面。輸血醫(yī)囑1.輸血申請界面，需要填寫基本情況，包含輸血目的、輸血時間、有無輸血史、有無妊娠史、受血者屬地、有無配型史、有無輸血反應史。ABO血型和RH血型根據(jù)患者的血型鑒定結(jié)果自動獲取數(shù)據(jù)。

2.輸血前檢驗結(jié)果包含HBsAg、梅毒、血紅蛋白、HCT、ALT、血小板、Anti-HIV、Anti-HCV，如輸血前相關(guān)檢驗結(jié)果已出，該處檢驗結(jié)果可自動帶入。如檢驗結(jié)果未出，可選擇檢驗未出原因。

3.錄入輸血成分。輸血成分與輸血系統(tǒng)有統(tǒng)一的字典管理，輸血數(shù)量不可為空。在院請假填寫請假時間和銷假時間，以及請假事由，打印出來交由患者簽字。

請假醫(yī)囑開立后，系統(tǒng)要求停止所有有效長期醫(yī)囑，患者不允許再開任何醫(yī)囑，直到患者返院后醫(yī)生進行銷假，才允許繼續(xù)開醫(yī)囑。出院醫(yī)囑系統(tǒng)控制出院醫(yī)囑開立后，出院帶藥按鈕才允許進入編輯。

出院帶藥錄入界面和藥品錄入界面一致，選擇藥品、單次劑量、用法、頻次，帶藥總量、囑托信息，完成醫(yī)囑錄入。出院帶藥開醫(yī)囑時，可進入成套醫(yī)囑界面，選擇已維護的協(xié)定方，從協(xié)定方里直接勾選檢驗、檢查、藥品、診療、草藥醫(yī)囑，即可加載到醫(yī)囑匯總界面。

調(diào)用協(xié)定方時，支持從多個協(xié)定方里分別引用部分明細，一鍵加載到醫(yī)囑開單界面。成套醫(yī)囑開醫(yī)囑時，可進入成套醫(yī)囑界面，選擇已維護的協(xié)定方，從協(xié)定方里直接勾選檢驗、檢查、藥品、診療、草藥醫(yī)囑，即可加載到醫(yī)囑匯總界面。

調(diào)用協(xié)定方時，支持從多個協(xié)定方里分別引用部分明細，一鍵加載到醫(yī)囑開單界面。輔助工具1.在醫(yī)囑匯總界面，選擇醫(yī)囑，點擊工具欄復制、粘貼按鈕，可復制醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑匯總界面，勾選可成組的新開藥品，點擊成組按鈕即可成組；勾選已經(jīng)成組的醫(yī)囑，點擊取消成組按鈕即可拆組。

3.對于新開醫(yī)囑，點擊上下箭頭按鈕可調(diào)整醫(yī)囑次序。

4.對于新開醫(yī)囑，點擊工具欄的刪除按鈕可刪除醫(yī)囑。

5.對于已核對未執(zhí)行的醫(yī)囑，點擊取消按鈕可取消醫(yī)囑，并在醫(yī)囑行標注取消醫(yī)生、取消時間。

6.對于長期有效醫(yī)囑，點擊停止按鈕可停止醫(yī)囑，并在醫(yī)囑行標注停止醫(yī)生、停止時間。

7.新開醫(yī)囑后，點擊工具欄保存按鈕即可暫存醫(yī)囑，點擊提交按鈕可將醫(yī)囑發(fā)送到護士站系統(tǒng)。

8.選擇已開醫(yī)囑，點擊工具欄另存為協(xié)定方按鈕，可將選中醫(yī)囑保存到協(xié)定方里。醫(yī)囑打印醫(yī)囑打印支持續(xù)打、全打、指定頁打、打印停止和取消、重整醫(yī)囑打印、重新打印最后一次。住院護士醫(yī)囑管理消息通知接收醫(yī)生新下達的醫(yī)囑、新停止的醫(yī)囑、新取消的醫(yī)囑、醫(yī)技科室發(fā)布的危急值等。支持醫(yī)囑變更實時通知護士。入出轉(zhuǎn)管理1.入?yún)^(qū)登記：病人辦理入院后，通過入?yún)^(qū)登記辦理入?yún)^(qū)。入?yún)^(qū)登記界面，需要選擇床位、床位醫(yī)生、主治醫(yī)生、主任醫(yī)生、責任護士、醫(yī)療組等信息。入?yún)^(qū)登記界面可查看患者360視圖、體征信息、基本信息等。

2.入?yún)^(qū)取消：新入?yún)^(qū)病人，在未發(fā)生費用時，允許取消入?yún)^(qū)。

3.轉(zhuǎn)科：醫(yī)生開立轉(zhuǎn)科醫(yī)囑經(jīng)護士核對執(zhí)行后，轉(zhuǎn)入科室需要接收患者。還未轉(zhuǎn)走的病人，轉(zhuǎn)出科室可以進行轉(zhuǎn)科撤銷，病人回到原床位。

4.出區(qū)：醫(yī)生開立出院醫(yī)囑經(jīng)護士核對執(zhí)行后，護士可對病人進行出區(qū)操作。出區(qū)時系統(tǒng)自動檢查未確認的醫(yī)技請求、發(fā)藥請求、退藥請求、治療請求，未審核的手術(shù)費用、麻醉費用等，如果存在則不允許出區(qū)。

5.出區(qū)召回：病人出區(qū)后如果未結(jié)算費用，原病區(qū)可將病人出區(qū)召回，召回后病人處于在院狀態(tài)。病人信息查詢查詢病人的醫(yī)囑、費用、過敏信息、基本信息、手術(shù)等。基本信息查看病人的基本信息、地址信息、過敏信息等，臨床具有修改指定基本信息的權(quán)限，比如允許修改聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。此界面需要支持床頭卡及腕帶打印功能。

患者住院期間，允許醫(yī)生或護士修改床位醫(yī)生、主治醫(yī)生、床位護士、醫(yī)療組。費用信息可按費用大項、費用小項、費用明細、費用一日清查看病人住院費用。

費用大項：按照項目發(fā)票類別分別顯示總費用、自費費用。

費用小項：顯示每個費用大項分類下的明細，雙擊可查看每條費用明細的生成時間、申請科室、執(zhí)行科室、執(zhí)行人等。

費用明細：顯示患者本次住院期間所有費用記錄，默認按照收費時間排序，可查詢某一段時間內(nèi)的所有費用明細。預交金信息查看患者本次住院的預交金記錄、總費用、擔保金、報警線、停藥線，根據(jù)職工角色分配修改擔保金及停藥線的權(quán)限。其他信息選擇患者后查看本次住院期間換床記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)申請、護理級別、中途結(jié)算記錄。病區(qū)申請單查詢通過多樣化的檢索條件查詢匹配的檢查檢驗申請單信息，申請單信息包括執(zhí)行狀態(tài)、患者基本信息、申請單項目信息，已經(jīng)發(fā)布報告的申請單可以雙擊直接查看報告。

病區(qū)通過此界面可以打印檢查標簽、檢查導引單等輔助單據(jù)。醫(yī)囑核對處理病區(qū)所有病人當天未處理的醫(yī)囑信息，包括新開、新停、新取消醫(yī)囑醫(yī)囑請求發(fā)送醫(yī)囑核對后需要經(jīng)過醫(yī)囑發(fā)送才能到對應的執(zhí)行科室。醫(yī)囑請求發(fā)送時，按照醫(yī)囑單據(jù)匯總顯示病區(qū)所有待發(fā)送的醫(yī)囑，每個單據(jù)下再細分到病人的醫(yī)囑，可以選擇部分病人或者全部病人確認發(fā)送，醫(yī)囑發(fā)送時會檢查藥品庫存、項目可用狀態(tài)、皮試結(jié)果等，如果發(fā)送失敗，系統(tǒng)直接彈框提示護士失敗原因。單據(jù)打印查看醫(yī)囑的執(zhí)行計劃，可按病人、時間范圍、單據(jù)類型過濾；按醫(yī)院要求的格式打印醫(yī)囑執(zhí)行單、瓶簽、治療單等（口服藥、出院藥、輸液瓶貼、靜推單、輸液巡視記錄單等）。病區(qū)退藥已經(jīng)發(fā)藥的請求可以退藥，可全退和部分退；退藥時可以打印退藥單；已經(jīng)退藥的記錄可以匯總查詢。病區(qū)領(lǐng)藥查詢查詢病區(qū)向藥房的領(lǐng)藥申請以及領(lǐng)藥狀態(tài)，按病人及病區(qū)匯總方式查詢。對于沒有發(fā)藥的領(lǐng)藥請求，允許病區(qū)作廢。病區(qū)退藥查詢查詢病區(qū)向藥房的退藥申請以及退藥狀態(tài)，按退藥藥房、退藥病人查詢，對于藥房沒有確認的退藥請求，允許病區(qū)作廢。住院電子申請單檢驗電子申請單設置1.與檢驗系統(tǒng)保持統(tǒng)一的檢驗項目和檢驗標本設置。檢驗項目維護界面，可增加項目描述和可用標本、加急標志、停啟用標志，并與臨床收費項目綁定關(guān)聯(lián)。

2.檢驗申請單可設置關(guān)聯(lián)的知情同意書模板，在醫(yī)生開立檢驗項目時，自動彈出知情同意書錄入界面。

檢驗申請單按照檢驗小組、標本類型等方式設置分組模板，方便臨床醫(yī)生查找選擇。申請單分組里可設置默認執(zhí)行科室、聯(lián)動的項目或藥品，支持配置多種規(guī)則，比如互斥項目無法同時開立，單次申請單最多可開數(shù)量等。檢查電子申請單設置1.與檢查醫(yī)技系統(tǒng)保持統(tǒng)一的項目設置。檢查項目維護界面，可增加項目描述、加急標志、停啟用標志，并與臨床收費項目綁定關(guān)聯(lián)。

2.檢查申請單可設置關(guān)聯(lián)的知情同意書模板，在醫(yī)生開立檢查項目時，自動彈出知情同意書錄入界面。

3.檢查申請單按照檢查部位等方式設置分組模板，方便臨床醫(yī)生查找選擇。申請單分組里可設置默認執(zhí)行科室、聯(lián)動的項目或藥品，支持配置多種規(guī)則，比如互斥項目無法同時開立，單次申請單最多可開數(shù)量等。檢驗電子申請單開單管理1.在同一個界面中，醫(yī)生點擊檢驗申請單標簽就可以錄入檢驗申請單。醫(yī)生可以通過選擇分類和項目的方式完成選擇，或采用手動錄入查詢選擇的方式完成檢驗申請單的選擇。每一個檢驗申請單項目必須輸入對應的標本，支持對檢驗申請單增加囑托。

2.醫(yī)生可以對需要加急的檢驗申請勾選加急選項。

3.對特定檢驗項目綁定知情同意書，當選擇此項目時，系統(tǒng)自動彈出知情同意書，只有對知情同意書保存后，該項目才允許保存。

4.對于檢驗申請單的輸入實時進行校驗，如包含項目、重復項目、性別校驗等，幫助醫(yī)生自動完成項目的校驗。檢查電子申請單開單管理1.在同一個界面中，醫(yī)生點擊檢查申請單標簽就可以錄入檢查申請單。醫(yī)生可以通過選擇分類和項目申請的方式完成選擇，或采用手動錄入查詢選擇的方式完成檢查申請單的選擇。

2.在檢查申請單的錄入界面，自動引用醫(yī)生在文書中錄入的主訴和病情描述，如果醫(yī)生在檢查申請單界面修改主訴、病情描述或診斷，系統(tǒng)將同時修改住院病歷文書的對應內(nèi)容。醫(yī)生應對檢查目的進行描述。

3.特殊檢查項目，醫(yī)生可以選擇該項目需要“加急”或“床旁”選項打勾。

4.如果患者是適孕婦女，如果該項目對孕婦應提請?zhí)貏e注意。醫(yī)生必須對此選項做出回應方可保存。對于非適孕婦女，則不會出現(xiàn)該選項。

5.對于需要增強的檢查項目，在醫(yī)生選擇該項目后，需要在檢查申請單界面上完成造影劑的選擇。

6.對需要開具檢查申請的項目綁定知情同意書，知情同意書格式可自定義。當選擇此類項目時，系統(tǒng)自動彈出知情同意書，只有對知情同意書保存后，該項目才允許保存。

7.對于檢查申請單的輸入實時進行校驗，如包含項目、重復項目、性別校驗等，幫助醫(yī)生自動完成項目的校驗。病理電子申請單開單管理病理申請單集成第三方病理開單系統(tǒng)。檢查檢驗結(jié)果查詢1.住院病歷書寫界面右側(cè)，默認顯示病人本次就診的檢驗結(jié)果及檢查報告，可切換按鈕查看當天、7天內(nèi)或指定時間內(nèi)的所有檢驗檢查報告，根據(jù)該報告結(jié)論可右鍵查看原始報告及圖像。

2.住院醫(yī)生站有快捷報告閱覽途徑，點擊可默認查看本次就診的檢查檢驗報告及結(jié)論，通過篩選條件可查看“當天報告”、“危急值”、“異常值”。

3.檢驗報告有明顯的異常值標志“↑”、“↓”，危急值有醒目的提醒標識，點擊可查看具體危急值報告及臨床回復信息。

4.選擇查詢時間段，對該患者歷次檢驗結(jié)果進行查詢，可將患者歷次的檢驗結(jié)果數(shù)值進行趨勢對比，形成檢驗結(jié)果趨勢圖；對該患者歷次檢查結(jié)果進行查詢，可將患者的檢查結(jié)果進行并列對比，查看兩份報告之間的差異。

5.支持在報告查詢界面快速鏈接到原始報告及圖像查閱界面。

6.支持報告打印、檢驗單合并打印功能。醫(yī)技預約醫(yī)生開完電子申請單后，在住院醫(yī)生站可進入預約系統(tǒng)進行申請單預約。住院會診會診時效設置設置某類會診（如急會診）的規(guī)則時限（以分/計），時限即會診申請的有效期。

以擬會診時間為起始時間，在設置的會診有效期內(nèi)，被邀參加會診的醫(yī)生未對該會診申請做任何操作（接受或拒絕），則被邀請的醫(yī)生對該會診將無法進行操作。

申請醫(yī)生進入院內(nèi)會診，可以看到超過有效期的門診和住院會診申請顯示為“紅色”警示。會診錄入在會診申請界面，填寫擬會診時間、會診類別（急會診、普通會診或點名會診等）、會診地點、會診目的，輸入?yún)⒓訒\的醫(yī)生，系統(tǒng)自動載入在住院病歷文書已經(jīng)填寫的主訴、病情描述、診斷等內(nèi)容。會診接收存在會診申請時，被邀請醫(yī)生或科室登陸系統(tǒng)時，實時彈出會診邀請的消息提醒。

住院醫(yī)生在登陸住院醫(yī)生站系統(tǒng)時，如存在會診申請，消息提醒框會提示會診信息。

院內(nèi)會診界面可以查看會診病人列表，選擇一個病人后，可以查看到該患者的處方、病歷、檢驗檢查報告等所有診療信息，參與會診的醫(yī)生可以書寫病歷和下醫(yī)囑，并完成會診結(jié)果的書寫。會診結(jié)束后，系統(tǒng)自動匯總會診信息，形成會診病歷。會診打印在會診醫(yī)師完成會診意見后，申請會診醫(yī)師可在原始會診申請界面，打印電子會診單。住院病歷文書結(jié)構(gòu)化模板系統(tǒng)提供預置模板，允許醫(yī)務處等管理部門根據(jù)要求修改模板。

支持設置?？瓶剖夷０?、個人模板，格式模板可安全地導出成XML保存，以便日后維護。

可設置操作更為簡便的內(nèi)容模板，內(nèi)容模板應支持單選、多選、輸入框、表格式等多種風格的錄入模式，保證醫(yī)生的用詞規(guī)范、科學，辨證邏輯清晰。

系統(tǒng)提供為系統(tǒng)管理人員設計的后臺維護?？撇v工具。

支持文字的各項設置，如：大小設置，顏色設置，字體設置，粗體、斜體、上下標、下劃線、刪除線、上劃線等的設置。

支持段落的居中、居左、居右及兩端對齊設置。

支持文檔的列表、編號、縮進、自動換行、行間距和段落背景顏色設置。

支持插入圖片、表格。結(jié)構(gòu)化錄入支持完整的遞交-審核流程，具有更改跟蹤和顯示功能。

支持所有數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化錄入，病歷記錄基于語義結(jié)構(gòu)化存儲。

支持病歷格式和選項的定義。

支持表格操作，如：拆分、合并單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列等。

通過調(diào)用結(jié)構(gòu)化病歷模板來快速錄入結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，同時支持自由文本錄入。

提供在住院病歷指定內(nèi)容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能。

防止對正處于編輯狀態(tài)的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。

同一界面完成文字、表格數(shù)據(jù)編輯等。

具有醫(yī)學特殊符號、醫(yī)學公式調(diào)用功能文書集成報告1.當日的病歷文書查看當日相關(guān)的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)囑和報告，可直接拖動醫(yī)囑和報告數(shù)據(jù)到病歷文書某段落中，作為此段落的內(nèi)容組成，并且引用的數(shù)據(jù)可以從電子病歷中關(guān)聯(lián)到原始數(shù)據(jù)的出處。

2.檢驗檢查危急值報告有明顯的感嘆號標識，把危急值報告拖入到病歷文書中時，可自動帶入危急值的回復信息。文書集成臨床路徑病歷文書和臨床路徑的集成，可以從病歷文書系統(tǒng)中快捷地啟動臨床路徑管理；也可以從臨床路徑中方便地啟動病歷文書。病歷文書打印1.住院病歷支持續(xù)打、重復打印、指定頁打印。

2.支持智能化的病程續(xù)打功能，提供已打和未打病程打印標記。

3.支持雙面打印。

4.支持具有帶防偽功能的病歷打印技術(shù)。

5.病歷內(nèi)容中，非數(shù)字化的紙張內(nèi)容掃描成PDF文件保存到系統(tǒng)中。

6.提供電子病歷記錄按照最終內(nèi)容（不含修改痕跡）打印的功能。

7.對非連續(xù)化的病程支持另起一頁打印。住院抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級設置1.根據(jù)國家抗菌藥物分級標準，分為非限制類（一線抗生素）、限制類（二線抗生素）、特殊類（三線抗生素），院內(nèi)抗菌藥物信息據(jù)此做分級設置。

2.臨床醫(yī)師處方權(quán)可設置能使用的抗菌藥物級別，如設置某醫(yī)生有一線、二線抗生素處方權(quán)，則該醫(yī)生不能開三線抗生素。

3.抗菌藥物級別對應醫(yī)生級別使用權(quán)限設置，分為不可用、需審批、可用，急診、門診、住院可分開設置。如設置門診抗菌藥物使用權(quán)限，對于住院醫(yī)師，一線抗生素可用、二線抗生素需上級醫(yī)生審批、三線抗生素不可用。

4.越級使用抗菌藥物審批類型設置，分為上級醫(yī)生、醫(yī)務科、專家組，專家組成員信息及聯(lián)系方式可維護。

5.支持手術(shù)切口等級、部位對應可使用的抗菌藥物級別及超出范圍抗菌藥物審批類型設置。

6.支持特殊治療對應的抗菌藥物級別及超出范圍抗菌藥物審批類型設置。住院使用抗菌藥物控制根據(jù)醫(yī)師處方權(quán)及抗菌藥物分級使用權(quán)限，控制無權(quán)限的醫(yī)生不能開立抗菌藥物，有權(quán)限的醫(yī)生不能越級開立抗菌藥物，越級開立時系統(tǒng)能進行提醒。住院圍術(shù)期使用抗菌藥物控制手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后使用抗菌藥物，醫(yī)生開立抗菌藥物時會結(jié)合病人手術(shù)切口等級、手術(shù)部位可用抗菌藥物范圍做控制。住院特殊治療使用抗菌藥物控制特殊治療病人使用抗菌藥物，醫(yī)生開立抗菌藥物時會結(jié)合該特殊治療可使用的抗菌藥物范圍做控制。住院抗菌藥物表單根據(jù)抗菌藥物使用目的不同，醫(yī)生需要填寫不同抗菌藥物表單?？咕幬锉韱伟A防用藥申請單、治療用藥申請單、治療使用聯(lián)合用藥申請單、特殊抗菌藥物會診單。表單可根據(jù)醫(yī)院情況定制。住院抗菌藥物緊急使用緊急情況下支持對抗菌藥物緊急使用，長期醫(yī)囑不允許緊急使用，如需緊急使用需要開臨時醫(yī)囑。

緊急使用的抗菌藥物無需審批。緊急使用可設置有效期，有效期內(nèi)可多次緊急使用，超過有效期仍需要審批。住院抗菌藥物審批根據(jù)越級使用抗菌藥審批類型，醫(yī)生越級開立抗菌藥物有相應提示，如住院醫(yī)師越級使用限制類抗生素，提示需要上級醫(yī)生審批。醫(yī)囑存在未審批的抗菌藥物無法進入后續(xù)護士核對、藥房發(fā)藥流程。

上級醫(yī)師或者醫(yī)務科進入醫(yī)囑審批模塊，可查看待審批的住院抗菌藥物醫(yī)囑，并能進行審批。住院治療信息處理治療同意書及評估1.病人到執(zhí)行科室做治療時，對于需要填寫知情同意書的項目，如果未填寫不允許執(zhí)行確認。對于無需填寫知情同意書的項目，會標注“無需填寫”。

2.對于需要填寫評估單的項目，系統(tǒng)分為單次評估和分段評估。單次評估項目只需要評估一次，評估完成后可執(zhí)行確認。分段評估項目分為前、中、后三個評估按鈕，不強制控制評估順序，評估后可執(zhí)行確認。治療評估記錄查詢在治療評估記錄查詢模塊，輸入查詢條件可查出存在治療預約記錄和評估記錄的病人。查詢條件包括病人姓名、門診住院標志、申請科室、計劃執(zhí)行時間范圍、執(zhí)行項目、執(zhí)行科室、發(fā)票號，其中執(zhí)行科室必填。

選中左側(cè)病人，右側(cè)顯示治療評估記錄。治療評估記錄界面，顯示已評估記錄、評估人、評估日期和評估狀態(tài)，雙擊可查看評估單具體內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)控病歷評分規(guī)則定義病歷評分規(guī)則的設置，可進行評分規(guī)則的增刪改、啟用和停用。支持自動評分規(guī)則的設置，支持評分規(guī)則版本管理。病歷歸檔管理對出院病人設置自動歸檔管理，自動歸檔時間可配置；

醫(yī)生可以對出院病人集中歸檔，歸檔時需要臨床醫(yī)生進行自評，系統(tǒng)根據(jù)最終的評分結(jié)果計算出病歷的等級；

已經(jīng)歸檔的病歷，可以申請撤銷歸檔，由病案室同意后撤銷歸檔。病歷借閱管理允許跨科室借閱其他病人的住院病歷文書，由病案科審批。病案管理審批臨床提出的撤銷歸檔申請；

審批臨床提出的病歷借閱申請；

對提交的病歷可以退回，支持批量退回。病案首頁管理支持根據(jù)管理要求設置質(zhì)控內(nèi)容，提供環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控功能；滿足下表3-3病案質(zhì)控規(guī)則要求。

支持基于首頁信息提供各類質(zhì)控報表。

支持質(zhì)控結(jié)果通過系統(tǒng)即時反饋給醫(yī)生，包含但不限于即時提醒、質(zhì)控報表；

支持在病案室對首頁內(nèi)容編碼審核后與醫(yī)生填寫內(nèi)容差異部分的展現(xiàn)與反饋。病案首頁知識維護編碼邏輯性沖突質(zhì)控。系統(tǒng)自動執(zhí)行醫(yī)學邏輯解析，判斷病歷主診斷編碼正確性以及其與診療路徑是否匹配，如妊娠時間、分娩時間是否沖突，包含對各路徑先后順序規(guī)則沖突校驗、手術(shù)名稱與手術(shù)經(jīng)過描述內(nèi)容校驗。解決因編碼不熟、醫(yī)療?？铺匦灾R不足而無法判斷醫(yī)師診斷填寫的正確性，進而導致無法判斷醫(yī)師主診斷編碼的邏輯沖突問題。編碼邏輯性沖突規(guī)則庫由各專業(yè)科室維護，保障其專業(yè)化和準確性。

編碼錯漏編寫校驗。系統(tǒng)準確理解并執(zhí)行ICD10編碼規(guī)則，對編碼錯誤、漏編以及合并編碼進行自動判斷，如腫瘤家族史缺漏。解決因編碼工作疏漏、合并編碼原則應用意識薄弱等引起的編碼錯漏問題。

主診斷合理性質(zhì)控校驗。主診斷需與治療項目相匹配，如住院放化療、免疫治療時，需以惡性腫瘤化療、放療、免疫治療為主診斷，結(jié)腸惡性腫瘤放化療治療需以化學治療為主診斷。

手術(shù)/操作合理性質(zhì)控校驗。主診斷與主要手術(shù)治療的疾病項目匹配，不匹配提醒確認。

信息合規(guī)性/完整性質(zhì)控校驗。包含實際住院天數(shù)與病案首頁記錄住院天數(shù)校驗，病程完整性校驗如出院前末次病程醫(yī)師同意出院的意見是否完整，首次病程記錄與入院記錄現(xiàn)病史是否存在復制粘貼情況校驗，婚姻狀況與年齡沖突校驗（低18歲原則上不能為已婚）。

其他診斷選擇合理性校驗。包括入院中補充的診斷是否加入到病案首頁校驗。病歷文書的邏輯驗證設定病歷內(nèi)容之間的邏輯關(guān)系，如男病人無月經(jīng)史，嬰幼兒無婚育史，門診病歷主訴限定不能多于20字等。病歷完整性校驗病歷歸檔時校驗病歷文件缺失及文書相關(guān)內(nèi)容缺失情況（根據(jù)病人狀態(tài)及醫(yī)囑的情況判斷需要的文書），如果缺失相關(guān)文書則歸檔失敗。醫(yī)囑與文書關(guān)聯(lián)性校驗設置醫(yī)囑與文書的關(guān)聯(lián)，比如特定檢查檢驗申請單在開立時，自動彈出知情同意書的錄入界面，同意書可回到電子病歷夾中；開立指定手術(shù)申請醫(yī)囑時，自動提示是否填寫手術(shù)相關(guān)文書，可以設置未填寫不允許保存手術(shù)申請?？剖屹|(zhì)量管理按科室為單位進行病歷文書質(zhì)控管理，提供自動評分和手動評分結(jié)合的手段；科主任在審閱病歷時，系統(tǒng)自動提示病歷是否存在質(zhì)控問題。院級質(zhì)量管理由質(zhì)控科開展全院的病歷文書質(zhì)控管理，提供自動評分和手動評分結(jié)合的手段；支持設置抽查方案進行評分，評分問題提供給醫(yī)生，需要醫(yī)生回復反饋。質(zhì)控信息統(tǒng)計對質(zhì)控總體概況進行匯總統(tǒng)計，且可以鏈接到相關(guān)菜單；

對病歷時限監(jiān)控信息進行匯總統(tǒng)計；

根據(jù)質(zhì)控數(shù)據(jù)的特性，支持以圖例的形式進行數(shù)據(jù)分析；

支持按角色控制質(zhì)控權(quán)限如科室質(zhì)控員、醫(yī)務科院級質(zhì)控員。住院臨床路徑臨床路徑設置臨床路徑按照科室和病種可設置分類，維護界面設置路徑代碼、路徑名稱、住院天數(shù)范圍、總費用、分屬院區(qū)，按病種付費的單病種名稱。臨床路徑可整體復制，復制內(nèi)容包含路徑里的詳細醫(yī)囑和文書。臨床路徑啟動根據(jù)病人診斷和路徑的準入標準，判斷病人是否應該進入匹配臨床路徑。符合準入條件的患者，系統(tǒng)提示進入臨床路徑，如果系統(tǒng)提示時未進入臨床路徑，可在住院過程中手動進入臨床路徑。臨床路徑管理對路徑內(nèi)的具體措施可以啟用執(zhí)行，可以手動結(jié)束當前路徑階段；對非路徑內(nèi)的措施，需要填寫變異原因。臨床路徑集成1)進入臨床路徑的病人，在病人床位視圖界面的床頭卡上，會顯示臨床路徑圖標及臨床路徑名稱。

2)在病歷文書書寫界面和醫(yī)囑錄入界面，右側(cè)顯示當前臨床路徑信息以及路徑的執(zhí)行階段，雙擊可進入路徑管理界面。臨床路徑評估目前可支持的評估指標包括平均住院日、手術(shù)病人術(shù)前平均住院日、病種死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率等；門診臨床路徑門診臨床路徑設置根據(jù)代碼、名稱、科室、分類、審批標志來過濾查詢路徑；

設置路徑匹配的ICD診斷；設置路徑的準入條件；支持路徑流程縮略圖和快速導航；可新增、編輯、刪除路徑詳細內(nèi)容；可編輯門診路徑代碼、名稱、分組、總費用、科室等基本信息；門診路徑與住院路徑聯(lián)動設置；可編輯/刪除變異內(nèi)容；可編輯/刪除階段評估內(nèi)容。

治療方案匯總設置界面，包含治療、藥品、檢驗、檢查、匯總展示；治療方案的維護包含醫(yī)囑和文書，支持復制功能。門診臨床路徑啟動根據(jù)病人診斷和路徑的納入標準，判斷病人是否應該啟動臨床路徑。符合納入條件的系統(tǒng)提示加入臨床路徑，符合排除條件的系統(tǒng)提示不能進入臨床路徑。

符合納入條件的系統(tǒng)提示加入臨床路徑，符合排除條件的系統(tǒng)提示不能進入臨床路徑。

根據(jù)路徑設置的評估項提供醫(yī)生選擇，符合入徑的評估項可鼠標勾選。門診臨床路徑執(zhí)行對路徑內(nèi)的具體措施可以啟用執(zhí)行；

可以手動結(jié)束當前路徑階段，進入下一路徑階段；

對非路徑內(nèi)的措施，需要填寫變異原因；

對于提早完成治療或者不適用與該路徑的患者，醫(yī)生可主動退出路徑。與住院臨床路徑聯(lián)動再開立入院通知單時，系統(tǒng)會自動提醒聯(lián)動關(guān)聯(lián)的住院臨床路徑，醫(yī)生可以手動選擇需進入的住院臨床路徑。危急值管理危急值接口接入提供標準的檢驗、檢查報告危急值發(fā)布接口，供檢驗、檢查系統(tǒng)發(fā)布危急值時調(diào)用。危急值信息提醒系統(tǒng)對同一科室醫(yī)護人員進行消息提醒，消息未閱情況下每3分鐘彈出一次提醒。危急值回復管理支持對危急值閱讀并回復處理措施，支持手工錄入處理意見或選擇已維護的處理意見模板。

調(diào)用檢驗、檢查系統(tǒng)的危急值回復報告接口，告知危急值處理情況；能統(tǒng)計危急值回復及處理情況。病歷文書結(jié)構(gòu)化檢索（1）支持基于結(jié)構(gòu)化的查詢，非全文檢索，支持按臨床要求自定義查詢條件，對查詢結(jié)果中匹配的關(guān)鍵字高亮顯示。新建查詢條件，填寫病人信息過濾和病歷文件過濾，生成查詢模板。

（2）病人信息過濾條件有姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、診斷。選擇對應表達式之后，把運算符跟值填寫完成。如需要條件成組，則點擊條件行，再點擊其他條件行，點擊成組后則2個條件行成為一組。

只設置病人信息過濾，不設置病歷文件過濾，查詢結(jié)果只顯示病人記錄，不顯示病歷信息。此時選擇病人，點擊病人詳情，可查看病人的360視圖。

（3）病歷文件過濾條件有病歷文件夾，病歷段落，段落內(nèi)容，數(shù)值名稱，數(shù)值內(nèi)容。選擇對應表達式之后，把值跟運算符填寫完成。

（4）保存查詢條件，可生成查詢模板，根據(jù)操作人權(quán)限可分為個人、科室、全院查詢模板。

（5）選擇需要查詢的模板，點擊查詢。選擇病人病歷，點擊病歷查看，檢索條件內(nèi)容以高亮字體突出顯示。門急診藥品配置包括門急診西藥配發(fā)藥、門診草藥配發(fā)藥管理。住院藥品配置1）發(fā)藥單據(jù)設置：根據(jù)藥品大類、劑型、分類、醫(yī)囑種類、出院帶藥配置住院藥房發(fā)藥單據(jù)。

2）住院發(fā)藥：根據(jù)起止時間、病區(qū)、劑型和藥品進行查詢。查詢的藥品按照住院發(fā)藥單據(jù)進行分類顯示，選擇一種發(fā)藥單據(jù)，將顯示該發(fā)藥單據(jù)下所有的藥品明細，藥品明細可以按匯總或明細顯示，點擊發(fā)藥，將執(zhí)行住院藥房發(fā)藥操作，并打印藥品明細清單或匯總清單。點擊拒絕，將病區(qū)的領(lǐng)藥申請拒絕。

3）單據(jù)打?。鹤≡喊l(fā)藥時，可以按病區(qū)、按單據(jù)打印發(fā)藥明細和用藥標簽，標簽格式可定制。

4）住院退藥：病區(qū)可發(fā)起退藥申請，住院藥房通過日期、病區(qū)和病人條件組合進行查詢，查看退藥明細，可選擇“接收”并打印退藥單據(jù)，或選擇“拒絕”，將退藥申請拒絕。

5）病區(qū)領(lǐng)藥查詢：根據(jù)起止日期、病區(qū)、發(fā)藥單據(jù)、病人姓名和藥品條件組合進行查詢，查看住院發(fā)藥明細。

6）病區(qū)退藥查詢：根據(jù)起止日期、病區(qū)、退藥單據(jù)、病人姓名和藥品條件組合進行查詢，查看住院退藥明細。

7）藥品流向配置：本藥房配置的藥品可以通過時間、劑型、醫(yī)囑類型等進行配置，以滿足醫(yī)院藥房的藥品配置需要。

8）實現(xiàn)與包藥機接口，僅支持長期醫(yī)囑的藥品醫(yī)囑單劑量分發(fā)。藥庫庫存管理庫房初始化錄入并初始化該庫房的初始藥品庫存量，形成該庫房啟用前的期初數(shù)據(jù)。藥品高低儲設置對每一種藥品進行高低儲設置，可以設置為固定的高低儲、浮動的高低儲或不設置。固定的高低儲是指固定地指定該藥品的高低儲參數(shù)，浮動的高低儲是指根據(jù)過去一段時間的消耗量系統(tǒng)自動地計算出庫存的高低儲參數(shù)。庫存操作實現(xiàn)藥品退貨、藥品報損、藥品報溢、藥品盤點、藥品出庫、藥房退藥接收、藥品請領(lǐng)接收、調(diào)撥出庫、調(diào)撥入庫、藥品請領(lǐng)、公藥退庫申請、公藥發(fā)藥等庫存操作。所有的庫存操作均分為錄入和審核，審核后庫存操作單據(jù)生效。藥品臺帳管理選擇一個藥庫統(tǒng)計期，點擊查詢，將按每一個藥品顯示該統(tǒng)計期起初庫存數(shù)和金額，期末庫存數(shù)和金額，以及本期發(fā)生的數(shù)量和金額。選擇一個藥品，將顯示在此統(tǒng)計期內(nèi)的藥品明細。藥品臺帳查詢選擇記賬的開始、結(jié)束日期或根據(jù)藥品臺帳月份選擇，選擇查詢將顯示該時間段或臺帳月份內(nèi)的藥品出入庫操作明細，可以根據(jù)選擇一個具體藥品、操作類型、藥品賬目、藥品進行進行過濾。統(tǒng)計期設置設置每月的統(tǒng)計期，以便按照設置的日期完成月結(jié)帳操作。通過設置，可以設置系統(tǒng)自動在設置的統(tǒng)計期日期進行自動的月結(jié)操作。對賬對賬是指從期初根據(jù)出入庫明顯推算出期末庫存數(shù)，與系統(tǒng)中實際庫存數(shù)的差異，如果數(shù)量和金額全部相符，表示對賬通過，否則需要執(zhí)行對賬調(diào)整的操作。對賬是庫房管理中一個重要的校驗功能。至系統(tǒng)交付后，每月的對賬過程中將確保數(shù)量對賬平，金額對賬在醫(yī)院允許的誤差范圍內(nèi)。對賬調(diào)整如對賬出現(xiàn)數(shù)據(jù)差異，可以通過手工調(diào)整的方法，將對賬數(shù)據(jù)調(diào)平，以便進入下一個統(tǒng)計周期；或通過驗證后，對賬的差異已經(jīng)認為可接受，可設置為自動在對賬的時候執(zhí)行對賬調(diào)整，自動進入下一個統(tǒng)計周期。藥品單據(jù)綜合查詢根據(jù)藥品操作類型、藥品、單據(jù)類型進行藥品單據(jù)操作查詢。藥品基礎字典設置設置藥品的臨床特性、規(guī)格特性、產(chǎn)地特性、價格及醫(yī)保支付特性。藥品復制功能所有的藥品單據(jù)操作中，支持復制和粘貼功能，即在一個單據(jù)操作中可以復制該單據(jù)下所有的藥品，立即創(chuàng)建該單據(jù)操作下的藥品清單，完成快速單據(jù)錄入功能。采購計劃管理系統(tǒng)提供向?qū)?，可根?jù)藥品庫房的消耗量或庫存上下限創(chuàng)建藥品采購計劃；支持手工加入藥品采購清單。創(chuàng)建的采購計劃清單可以在藥品入庫時調(diào)用。藥品外部入庫將藥品從外部單位（藥品供應商或其他單位）將藥品清單錄入，支持從藥品采購計劃清單、文件以及預先建立的模板調(diào)入藥品采購清單。藥品按批次錄入。創(chuàng)建入庫單據(jù)并錄入后的藥品采購清單經(jīng)過審核后，正式入庫，并調(diào)整藥品庫存。在途沖證對于發(fā)票未到的藥品入庫，在發(fā)票到時，需進行在途沖證操作，以便完成正確的藥品入庫方式。藥品調(diào)價創(chuàng)建賬單，錄入調(diào)價相關(guān)信息，輸入需要調(diào)價的藥品及調(diào)價日期，錄入調(diào)價藥品清單。錄入并審核后，系統(tǒng)將自動在調(diào)價日期自動完成藥庫和各藥房的調(diào)價。庫存查詢定位一個藥品，查看該藥品的庫存信息，金額、是否上架、庫存上下限狀態(tài)。對于有權(quán)限的庫房還可以查看到此藥品在其他藥房的庫存數(shù)量。在本模塊可以維護藥品的維護位置，設置新的藥品位置并保存。可以啟用高級查詢，通過劑型、藥品位置、藥品類別、賬目目錄，根據(jù)高低儲量、停用標志、呆滯藥品、凍結(jié)藥品參數(shù)進行查詢。查詢結(jié)果可打印。藥房庫存管理庫房初始化錄入并初始化該庫房的初始藥品庫存量，形成該庫房啟用前的期初數(shù)據(jù)。藥品高低儲設置可以對每一種藥品進行高低儲設置，可以設置為固定的高低儲、浮動的高低儲或不設置。固定的高低儲是指固定地指定該藥品的高低儲參數(shù)，浮動的高低儲是指根據(jù)過去一段時間的消耗量系統(tǒng)自動地計算出庫存的高低儲參數(shù)。庫存操作實現(xiàn)藥品退貨、藥品報損、藥品報溢、藥品盤點、藥品出庫、藥房退藥接收、藥品請領(lǐng)接收、調(diào)撥出庫、調(diào)撥入庫、藥品請領(lǐng)、公藥退庫申請、公藥發(fā)藥等庫存操作。所有的庫存操作均分為錄入和審核，審核后庫存操作單據(jù)生效。藥品臺帳管理選擇一個藥庫統(tǒng)計期，點擊查詢，將按每一個藥品顯示該統(tǒng)計期起初庫存數(shù)和金額，期末庫存數(shù)和金額，以及本期發(fā)生的數(shù)量和金額。選擇一個藥品，將顯示在此統(tǒng)計期內(nèi)的藥品明細。藥品臺帳查詢選擇記賬的開始、結(jié)束日期或根據(jù)藥品臺帳月份選擇，選擇查詢將顯示該時間段或臺帳月份內(nèi)的藥品出入庫操作明細，可以根據(jù)選擇一個具體藥品、操作類型、藥品賬目、藥品進行進行過濾。統(tǒng)計期設置設置每月的統(tǒng)計期，以便按照設置的日期完成月結(jié)帳操作。通過設置，可以設置系統(tǒng)自動在設置的統(tǒng)計期日期進行自動的月結(jié)操作。對賬對賬是指從期初根據(jù)出入庫明顯推算出期末庫存數(shù)，與系統(tǒng)中實際庫存數(shù)的差異，如果數(shù)量和金額全部相符，表示對賬通過，否則需要執(zhí)行對賬調(diào)整的操作。對賬是庫房管理中一個重要的校驗功能。至系統(tǒng)交付后，每月的對賬過程中將確保數(shù)量對賬平，金額對賬在醫(yī)院允許的誤差范圍內(nèi)。對賬調(diào)整如對賬出現(xiàn)數(shù)據(jù)差異，可以通過手工調(diào)整的方法，將對賬數(shù)據(jù)調(diào)平，以便進入下一個統(tǒng)計周期；或通過驗證后，對賬的差異已經(jīng)認為可接受，可設置為自動在對賬的時候執(zhí)行對賬調(diào)整，自動進入下一個統(tǒng)計周期。藥品單據(jù)綜合查詢根據(jù)藥品操作類型、藥品、單據(jù)類型進行藥品單據(jù)操作查詢。藥品復制所有的藥品單據(jù)操作中，支持復制和粘貼功能，即在一個單據(jù)操作中可以復制該單據(jù)下所有的藥品，立即創(chuàng)建該單據(jù)操作下的藥品清單，完成快速單據(jù)錄入功能。庫存查詢定位一個藥品，查看該藥品的庫存信息，金額、是否上架、庫存上下限狀態(tài)。對于有權(quán)限的庫房還可以查看到此藥品在其他藥房的庫存數(shù)量。在本模塊可以維護藥品的維護位置，設置新的藥品位置并保存?？梢詥⒂酶呒壊樵?，通過劑型、藥品位置、藥品類別、賬目目錄，根據(jù)高低儲量、停用標志、呆滯藥品、凍結(jié)藥品參數(shù)進行查詢。查詢結(jié)果可打印?；A數(shù)據(jù)及表單配置基礎數(shù)據(jù)設置包含人員基礎數(shù)據(jù)、科室字典設置、科目字典設置、公共數(shù)據(jù)設置、藥品基礎數(shù)據(jù)設置、臨床項目設置、收費項目設置、檢驗申請單項目設置、檢驗標本設置、檢驗申請單項目執(zhí)行科室設置、檢查申請單項目設置、檢查分類設置、檢查部位設置、檢查申請單項目執(zhí)行科室設置、病理項目設置、病案相關(guān)基礎數(shù)據(jù)設置、門診診區(qū)、診間數(shù)據(jù)設置、藥品擴展屬性設置、床位信息、藥品適應癥和自付比例等。醫(yī)囑數(shù)據(jù)設置包含南沙院區(qū)醫(yī)生、護士、藥師等不同崗位人員菜單權(quán)限設置、特殊級抗生素的審批數(shù)據(jù)設置、臨床路徑設置、院級和科室協(xié)定方、病理申請單設置、南沙院區(qū)傳染病上報規(guī)則設置、一般性藥品處方規(guī)則設置等。單據(jù)設置包含檢驗導診單設置、處方單設置、檢查導診單設置、治療導診單設置、住院長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑單設置、精麻毒藥品處方設置、住院護士站單據(jù)打印設置、住院藥房發(fā)藥標簽設置、住院藥房發(fā)藥單設置、住院藥房盤點單設置、傳染病上報表單設置等。藥品基礎數(shù)據(jù)配置包含住院藥房統(tǒng)計期設置、住院藥房發(fā)藥規(guī)則設置、大輸液藥房發(fā)藥規(guī)則設置、大輸液藥房統(tǒng)計期設置、處方規(guī)則配置、住院藥房藥品批號管理、大輸液藥房藥品批號管理、住院藥房庫存設置、住院藥房期初設置、大輸液藥房庫存設置、大輸液藥房期初設置等。病歷模板包含南沙院區(qū)門診導診單打印模板、南沙院區(qū)門診病歷文書模板、打印模板、南沙院區(qū)住院病歷文書科室模板、病案首頁模板、知情同意書模板、打印模板設置等。表STYLEREF1\s3SEQ表\*ARABIC\s13病案質(zhì)控規(guī)則表指標項審核條件審核條件來源病案號病案號不能缺項，且不能為“-”、“+”等，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)住院次數(shù)住院次數(shù)不能缺項,且不能為“-”，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)重復病人重復輸入相同住院次數(shù)病人。

判斷重復：

1.病案號+住院次數(shù)；

2.病案號、入院時間、出院主要診斷編碼完全一致。省病案、職稱評審姓名姓名不能缺項,可填“無名氏”，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)性別性別不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)出生日期出生日期不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)年齡年齡不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)年齡提示：年齡超過150，需審核。省病案身份證號身份證號不能缺項(且應檢查身份證的合理性)，缺失得0分；外籍病人直接得分；新生兒直接得分；小于18歲直接得分；姓名='無名氏'直接得分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)身份證號身份證號與性別不符。腫瘤上報質(zhì)檢身份證號身份證號與出生日期不符。腫瘤上報質(zhì)檢入院途徑入院途徑不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)入院日期入院日期不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)入院時間入院時間不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)入院科別入院科別不能缺項，缺失得0分。省網(wǎng)絡直報系統(tǒng)出