醫(yī)療十八項核心制度

演講人：日期：醫(yī)療十八項核心制度目錄首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度目錄急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準入制度目錄危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度01首診負責制度03履行告知義務首診醫(yī)師應當向患者或其家屬履行告知義務，包括病情、治療方案、風險及預后等。01負責接待患者并進行初步診斷首診醫(yī)師應當熱情接待患者，詳細詢問病史，進行必要的體格檢查和輔助檢查，做出初步診斷和治療方案。02執(zhí)行醫(yī)療安全制度首診醫(yī)師應當遵循醫(yī)療安全制度，確?；颊咴\療過程中的安全。首診醫(yī)師職責

患者接待與處置優(yōu)先處置急危重癥患者對于急危重癥患者，首診醫(yī)師應當立即采取必要的救治措施，并通知相關(guān)科室協(xié)助診治。分流普通患者對于非急危重癥患者，首診醫(yī)師應當根據(jù)患者病情和科室專業(yè)特長，將患者分流至相應科室進行診治。做好患者溝通工作首診醫(yī)師應當與患者或其家屬進行充分溝通，解釋病情和治療方案，取得患者或其家屬的理解和配合。首診醫(yī)師應當根據(jù)患者病情和科室專業(yè)特長，明確轉(zhuǎn)診指征和流程，確?；颊叩玫郊皶r、有效的診治。明確轉(zhuǎn)診指征和流程首診醫(yī)師在轉(zhuǎn)診前應當與接診醫(yī)師進行充分溝通，做好患者病情、治療方案、檢查檢驗結(jié)果等交接工作，確?；颊咴\療信息的連續(xù)性。做好轉(zhuǎn)診交接工作首診醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)診后，應當跟蹤了解患者的診療情況，必要時與接診醫(yī)師進行溝通協(xié)調(diào)。跟蹤患者診療情況轉(zhuǎn)診與交接流程醫(yī)療機構(gòu)應當設立首診負責制度的監(jiān)督考核機制，對首診醫(yī)師的履職情況進行定期考核和評估。設立監(jiān)督考核機制監(jiān)督考核機制應當明確考核內(nèi)容和標準，包括首診醫(yī)師的接診量、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面。明確考核內(nèi)容和標準醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)監(jiān)督考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的首診醫(yī)師給予表彰和獎勵，對存在問題的首診醫(yī)師進行約談、培訓和整改等處理。落實獎懲措施監(jiān)督與考核機制02三級查房制度確?；颊叩玫郊皶r、全面、準確的診斷和治療，提高醫(yī)療質(zhì)量。目的各級醫(yī)師應按規(guī)定時間、內(nèi)容進行查房，確保查房質(zhì)量和效果。要求查房目的與要求主治醫(yī)師負責具體查房工作，檢查醫(yī)療文書書寫情況，提出診療意見，匯報上級醫(yī)師。住院醫(yī)師負責患者日常診療工作，參加查房并匯報患者病情及診療情況。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師負責指導和監(jiān)督查房工作，解決疑難病例，審查新入院、危重患者的診斷和治療計劃。三級醫(yī)師查房職責包括詢問病史、體格檢查、查閱病歷和輔助檢查結(jié)果、分析病情、討論診斷和治療方案等。住院醫(yī)師匯報病情→主治醫(yī)師分析并提出診療意見→主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師總結(jié)并提出指導意見。查房內(nèi)容與流程流程內(nèi)容記錄查房過程應詳細記錄在病歷中，包括查房醫(yī)師姓名、職稱、查房時間、患者姓名、床號、病情及診療意見等。整改對查房中發(fā)現(xiàn)的問題應及時整改，并跟蹤整改效果，確保問題得到解決。查房記錄與整改03會診制度會診類型包括科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診申請由主管醫(yī)師提出，填寫會診申請單，明確會診目的和要求，經(jīng)上級醫(yī)師同意并簽字后送出。會診類型與申請會診醫(yī)師資質(zhì)與職責會診醫(yī)師資質(zhì)必須具有相關(guān)專業(yè)的主治醫(yī)師及以上職稱。會診醫(yī)師職責詳細了解患者病情，親自診查患者，提出明確的會診意見，并認真填寫會診記錄。會診申請單送達會診科室后，由會診科室安排具有相應資質(zhì)的醫(yī)師進行會診。會診醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)完成會診，并填寫會診記錄。會診流程會診記錄應詳細記錄會診醫(yī)師的意見和建議，包括診斷、治療、檢查等方面，并由會診醫(yī)師簽字確認。會診記錄會診流程與記錄主管醫(yī)師應認真執(zhí)行會診醫(yī)師提出的意見和建議，如有不同意見應及時與會診醫(yī)師溝通。會診意見執(zhí)行主管醫(yī)師應在病程記錄中如實反映會診醫(yī)師的意見和建議，以及執(zhí)行情況。如遇重大問題或分歧，應及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。會診反饋會診意見執(zhí)行與反饋04分級護理制度病情輕重緩急根據(jù)患者病情嚴重程度和緊急程度，劃分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。自理能力評估患者的自理能力，包括進食、洗澡、穿衣、如廁等方面，以確定護理級別。醫(yī)囑要求根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)囑，結(jié)合患者病情和自理能力，確定相應的護理級別。護理級別劃分標準針對病情危重、隨時需要搶救的患者，提供24小時不間斷的專人護理，確保患者生命安全。特級護理針對病情較重、生活不能自理的患者，提供全面的生活護理和醫(yī)療護理，協(xié)助患者進行康復鍛煉。一級護理針對病情相對穩(wěn)定、生活部分自理的患者，提供必要的醫(yī)療護理和生活護理，協(xié)助患者進行日常生活活動。二級護理針對病情較輕、生活完全自理的患者，提供基本的醫(yī)療護理和健康指導，促進患者早日康復。三級護理各級護理職責與要求建立護理質(zhì)量監(jiān)控體系，對各級護理工作進行定期檢查和評估，確保護理質(zhì)量符合標準。護理質(zhì)量監(jiān)控護理不良事件報告患者滿意度調(diào)查鼓勵護理人員積極報告護理不良事件，對事件進行調(diào)查分析，制定改進措施并落實。定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對護理工作的意見和建議，及時改進護理工作。030201護理質(zhì)量監(jiān)控與評估各級護理人員應按規(guī)定書寫護理記錄，記錄內(nèi)容應真實、準確、完整、及時。護理記錄護理人員應定期向醫(yī)生匯報患者病情和護理情況，遇有特殊情況應及時報告。護理報告交接班時，交班人員應詳細交代患者病情、治療、護理和注意事項等，接班人員應認真聽取并做好記錄。護理交接班護理記錄與報告05值班和交接班制度ABCD值班醫(yī)師職責與要求負責處理值班期間的醫(yī)療、護理和行政等臨時事宜，確保醫(yī)療工作連續(xù)性和安全性。值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離崗，確保24小時值班制度的落實。遇有重大問題或特殊情況，應及時向上級醫(yī)師或醫(yī)院總值班報告，并妥善處理。對急、危、重病患者應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。交接班應準時進行，接班者未到，交班者不得離崗，確保工作的連續(xù)性。交班者應詳細交代患者的病情、治療、護理及注意事項等，接班者應認真聽取并詳細記錄。交接內(nèi)容應包括患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者等。交接班雙方應共同巡視病房，對危重、手術(shù)、待產(chǎn)及特殊檢查等患者進行床頭交接班。交接班流程與內(nèi)容值班醫(yī)師應熟練掌握各項急救技能和操作規(guī)程，確保在緊急情況下能夠迅速有效地處理。對于突發(fā)事件或重大災害事故，應按照醫(yī)院應急預案的要求，迅速啟動應急響應程序，組織人員進行救援和處理。對于急、危、重病患者，應立即采取必要的搶救措施，并及時向上級醫(yī)師或醫(yī)院總值班報告。值班醫(yī)師在緊急處理過程中，應保持冷靜、沉著，做好與患者及其家屬的溝通和解釋工作。值班期間緊急處理措施交接班時，雙方應認真填寫交接班記錄本，詳細記錄患者的病情、治療、護理及注意事項等。交接班雙方應在交接班記錄本上簽字確認，以示對交接班內(nèi)容的認可和負責。交接班記錄與簽字交接班記錄應字跡清晰、內(nèi)容準確、重點突出，以便于接班者了解和掌握患者的情況。交接班記錄本應妥善保管，以備查考。06疑難病例討論制度疑難病例定義與識別疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。識別疑難病例需要綜合考慮患者病情、診斷難度、治療風險等多方面因素，并依據(jù)相關(guān)標準和指南進行判斷。疑難病例討論應由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員進行。討論前需要經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時應由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出診療方案及難點、疑點，參會人員認真進行討論，充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案，討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。討論組織與實施流程疑難病例討論記錄應包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等內(nèi)容，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。討論結(jié)論應及時應用于患者診療過程中，并密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案。討論記錄與結(jié)論應用0102持續(xù)改進與提高醫(yī)院應加強對疑難病例討論工作的監(jiān)督和指導，定期組織專家進行點評和評估，推動疑難病例討論制度的持續(xù)改進和提高?？剖覒ㄆ趯σ呻y病例討論進行總結(jié)和分析，提出改進措施和優(yōu)化方案，不斷提高疑難病例的診療水平。07急危重患者搶救制度123搶救小組由高年資醫(yī)師、護士和麻醉師等專業(yè)人員組成。小組職責包括制定搶救方案、負責現(xiàn)場搶救、與家屬溝通等。小組成員應接受定期培訓，提高搶救技能和應急能力。搶救小組組成與職責搶救藥品包括急救藥品、麻醉藥品、抗休克藥品等，應定期檢查、補充和更新。醫(yī)院應建立完善的搶救設備和藥品管理制度，確保及時供應。搶救設備包括呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、輸液泵等，應保持完好備用狀態(tài)。搶救設備與藥品準備搶救流程包括初步評估、呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運與交接等環(huán)節(jié)。實施步驟應根據(jù)患者病情和搶救方案進行，確保操作規(guī)范、迅速、有效。搶救過程中應密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整搶救方案。搶救流程與實施步驟03醫(yī)院應定期開展搶救技能培訓和演練，提高醫(yī)護人員的應急能力。01搶救效果評估包括患者生命體征、搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。02總結(jié)搶救經(jīng)驗和教訓，提出改進措施，提高搶救質(zhì)量和效率。搶救效果評估與總結(jié)08術(shù)前討論制度目的降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全；提高手術(shù)療效、確保醫(yī)療質(zhì)量。0102要求對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論；討論前應作好充分的準備，必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員；討論時由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員、相關(guān)科室專家參加。術(shù)前討論目的與要求內(nèi)容包括診斷及其依據(jù)、手術(shù)適應證、手術(shù)方式、要點及注意事項、手術(shù)可能發(fā)生的危險及預防措施、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)時間、是否需分次手術(shù)等；還需對麻醉方式及麻醉并發(fā)癥進行評估，對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施進行討論。參與人員科主任或主（副主）任醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士，必要時醫(yī)療管理部門人員、相關(guān)科室專家也應參加。討論內(nèi)容與參與人員VS明確討論時間、地點、參加人員及討論內(nèi)容；由主持人介紹病情并引導討論；參會人員積極發(fā)言，提出自己的觀點和建議；主持人總結(jié)討論結(jié)果并明確手術(shù)方案。記錄應詳細記錄每位發(fā)言人的觀點和建議，最后由主持人審閱并簽名；記錄員應將討論記錄整理后歸入病歷，同時將討論摘要記入科室《術(shù)前討論記錄本》中以便核查。流程討論流程與記錄經(jīng)治醫(yī)師應將討論結(jié)果詳細記錄在病歷中，并根據(jù)討論意見完善術(shù)前準備；手術(shù)醫(yī)師應嚴格按照討論確定的手術(shù)方案進行手術(shù)操作。手術(shù)后應及時總結(jié)手術(shù)效果，對比術(shù)前討論的預期結(jié)果與實際效果是否相符；如出現(xiàn)較大差異或發(fā)生并發(fā)癥時，應及時分析原因并采取措施進行糾正；同時應將手術(shù)效果及并發(fā)癥情況反饋給術(shù)前討論主持人及相關(guān)人員，以便總結(jié)經(jīng)驗教訓并持續(xù)改進。執(zhí)行反饋討論意見執(zhí)行與反饋09死亡病例討論制度明確死亡原因，總結(jié)診斷和治療經(jīng)驗提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全促進醫(yī)院內(nèi)部交流和學術(shù)發(fā)展死亡病例討論目的與意義討論組織與參與人員010203管床醫(yī)師、相關(guān)責任醫(yī)師必須參加鼓勵其他醫(yī)師、護士、藥師等參與由科主任或高資歷醫(yī)師主持010204討論內(nèi)容與流程討論時間、地點、主持人、參與者等信息記錄管床醫(yī)師匯報病例，包括病史、診斷、治療等參與者圍繞病例進行討論，分析死亡原因和診治過程主持人總結(jié)討論要點，提出改進措施和建議0301針對死亡病例討論中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進措施02加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平03定期總結(jié)死亡病例討論經(jīng)驗，促進醫(yī)院內(nèi)部交流和學習04將死亡病例討論作為醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容之一，持續(xù)改進和提高。改進措施與經(jīng)驗總結(jié)10查對制度查對目的與要求確保醫(yī)療行為的準確性，防止醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。目的醫(yī)護人員在進行各項醫(yī)療活動前，必須按照相關(guān)規(guī)定進行查對，確?；颊呱矸?、診療信息等的準確無誤。要求醫(yī)療器械及物品查對包括醫(yī)療器械名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息。輸血及血制品查對包括血型、交叉配血結(jié)果、血袋信息等輸血相關(guān)信息。藥物使用查對包括藥品名稱、劑量、用法、時間等用藥信息。患者身份查對包括患者姓名、性別、年齡、住院號、床號等基本信息。診療信息查對包括診斷、治療、手術(shù)、檢查、檢驗等醫(yī)療活動的相關(guān)信息。查對項目與內(nèi)容方法采用詢問、核對、觀察等多種方法進行查對，確保信息的準確無誤。流程按照醫(yī)療活動的先后順序，制定相應的查對流程，確保每一步操作前都進行查對。查對方法與流程監(jiān)督與考核機制監(jiān)督醫(yī)院設立專門的監(jiān)督部門，對醫(yī)護人員的查對制度執(zhí)行情況進行定期檢查?？己藢⒉閷χ贫鹊膱?zhí)行情況納入醫(yī)護人員的績效考核體系，與獎懲掛鉤。培訓與教育醫(yī)院定期組織醫(yī)護人員進行查對制度的培訓和教育，提高醫(yī)護人員的查對意識和能力。不良事件報告與處理鼓勵醫(yī)護人員積極報告查對過程中發(fā)現(xiàn)的不良事件，醫(yī)院對報告人進行保護和獎勵，并對不良事件進行調(diào)查和處理。11手術(shù)安全核查制度目的確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)操作等準確無誤，保障手術(shù)安全。意義降低手術(shù)風險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益。手術(shù)安全核查目的與意義患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等。核查內(nèi)容手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同核查。參與人員核查內(nèi)容與參與人員流程手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束三個階段進行核查。方法采用詢問、觀察、檢查等方式進行核查，確保各項內(nèi)容準確無誤。核查流程與方法醫(yī)院管理部門定期對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督機制將手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況納入醫(yī)護人員績效考核體系，與獎懲掛鉤?？己藱C制監(jiān)督與考核機制12手術(shù)分級管理制度手術(shù)難度與復雜程度根據(jù)手術(shù)的技術(shù)難度、操作復雜性和對手術(shù)醫(yī)師的要求，將手術(shù)分為不同級別。手術(shù)風險程度考慮手術(shù)對患者生命安全的潛在風險，如手術(shù)并發(fā)癥、死亡率等。學科專業(yè)與手術(shù)類型結(jié)合不同學科專業(yè)的特點和手術(shù)類型，制定相應的手術(shù)分級標準。手術(shù)分級標準與依據(jù)030201中級手術(shù)醫(yī)師具備較豐富的手術(shù)經(jīng)驗和技能，可獨立承擔一定級別的手術(shù)，并參與高級別手術(shù)的協(xié)助工作。高級手術(shù)醫(yī)師具備深厚的手術(shù)功底和豐富的臨床經(jīng)驗，可獨立承擔高級別手術(shù)，并指導下級醫(yī)師進行手術(shù)操作。初級手術(shù)醫(yī)師具備基本手術(shù)技能和操作經(jīng)驗，可在上級醫(yī)師指導下參與低級別手術(shù)。各級手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與職責手術(shù)審批流程與權(quán)限各級手術(shù)醫(yī)師需在規(guī)定的手術(shù)級別范圍內(nèi)開展手術(shù)，不得超范圍操作。如需開展更高級別的手術(shù)，需經(jīng)過相應培訓和考核，并獲得相應資質(zhì)認證。權(quán)限管理手術(shù)醫(yī)師需根據(jù)患者病情和手術(shù)分級標準，提出手術(shù)申請，并經(jīng)過上級醫(yī)師或醫(yī)院手術(shù)審批委員會的審批。手術(shù)申請與審批對于緊急手術(shù)，可在保證患者生命安全的前提下，簡化審批流程，但術(shù)后需及時補辦相關(guān)手續(xù)。緊急手術(shù)處理手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)督醫(yī)院需建立手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)督體系，對手術(shù)過程進行全面監(jiān)控和管理，確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全。手術(shù)醫(yī)師考核與評估醫(yī)院需定期對手術(shù)醫(yī)師進行考核和評估，評估內(nèi)容包括手術(shù)技能、手術(shù)質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率等，并將評估結(jié)果與醫(yī)師的職稱晉升、績效獎勵等掛鉤。持續(xù)改進機制醫(yī)院需建立手術(shù)管理的持續(xù)改進機制，對手術(shù)過程中出現(xiàn)的問題進行及時分析和改進，不斷提高手術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。010203監(jiān)督與考核機制13新技術(shù)和新項目準入制度指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段。包括但不限于新技術(shù)、新項目、新藥品、新器材、新儀器、新設備、新手術(shù)方式、新治療方法等。新技術(shù)和新項目定義與范圍范圍定義申請材料需填寫《新技術(shù)、新項目準入申請表》，并提交相關(guān)文獻資料、操作規(guī)范、風險評估等材料。審批流程科室討論并簽字同意后，提交醫(yī)務科進行初步審核，再組織相關(guān)專家進行論證，最后報請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批。申請者資格具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。準入申請與審批流程制定詳細的操作流程和應急預案，對相關(guān)人員進行培訓和考核。實施前準備定期對新技術(shù)、新項目的實施情況進行檢查和評估，確保安全、有效、合理。實施過程監(jiān)控對可能出現(xiàn)的風險進行預測和評估，制定相應的風險防范措施。風險管理實施過程監(jiān)控與管理效果評估與持續(xù)改進效果評估通過收集數(shù)據(jù)、分析指標等方法對新技術(shù)、新項目的實施效果進行客觀評價。持續(xù)改進根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整實施方案和管理措施，促進新技術(shù)、新項目的不斷完善和發(fā)展。成果推廣對具有良好效果的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)和推廣，促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高。14危急值報告制度危急值是指危及患者生命的檢查結(jié)果，如不及時處理可能導致嚴重后果。識別標準包括異常結(jié)果的嚴重程度、與正常參考范圍的偏離程度以及結(jié)合患者病情的緊急程度。醫(yī)療機構(gòu)應制定明確的危急值項目和范圍，并定期更新。危急值定義與識別標準發(fā)現(xiàn)危急值后，檢查人員應立即通知相關(guān)臨床科室，確保信息及時傳遞。報告方式可采用電話、網(wǎng)絡等多種方式，確保信息傳遞的準確性和可追溯性。接收人員應具備相應的資質(zhì)和能力，能夠迅速判斷并處理危急值。報告流程與接收人員臨床科室接到危急值報告后，應立即采取相應的處置措施，如組織搶救、會診等。處置過程應詳細記錄，包括處置時間、處置人員、處置措施等信息。醫(yī)療機構(gòu)應定期對危急值處置情況進行總結(jié)和分析，持續(xù)改進工作質(zhì)量。處置措施與記錄要求010203醫(yī)療機構(gòu)應建立危急值報告制度的監(jiān)督與考核機制，確保制度得到有效執(zhí)行。監(jiān)督方式可采用定期檢查、抽查等方式，對危急值報告制度的執(zhí)行情況進行評估。考核結(jié)果應與相關(guān)人員的績效掛鉤，對未按照制度要求執(zhí)行的人員進行相應的處罰。監(jiān)督與考核機制15病歷管理制度201401030204病歷書寫規(guī)范與要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。住院病歷自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。醫(yī)院應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷保存與借閱流程02030401病歷質(zhì)量控制與評估各級醫(yī)師應當嚴格遵循病歷書寫規(guī)范，認真完成病歷書寫。醫(yī)院應當建立病歷質(zhì)量檢查評估制度，定期對病歷質(zhì)量進行評估。對病歷質(zhì)量存在問題的醫(yī)師，醫(yī)院應當進行培訓和指導，并督促其改正。醫(yī)院應當對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師進行表彰和獎勵。電子病歷管理要求電子病歷應當設置相應的權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和修改。醫(yī)院應當加強對電子病歷系統(tǒng)的維護和升級，確保其正常運行。電子病歷必須按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫和保存。電子病歷應當定期進行備份，以防數(shù)據(jù)丟失。16抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、安全性以及價格等因素是分級標準的主要考慮因素。分級標準通常將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。分級依據(jù)包括各類抗菌藥物的藥效學特點、藥代動力學特點、不良反應及經(jīng)濟因素等。抗菌藥物分級標準與依據(jù)非限制使用級抗菌藥物01所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。限制使用級抗菌藥物02應根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。特殊使用級抗菌藥物03使用必須嚴格掌握指征，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。各級醫(yī)師使用權(quán)限與職責對不合理使用抗菌藥物的行為及時采取有效干預措施。加強抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評，對不合理用藥行為進行公示和處罰。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。使用過程監(jiān)控與管理建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。將抗菌藥物臨床應用情況納入科室績效考核指標體系。對抗菌藥物使用不合理、不規(guī)范的行為，進行嚴肅處理并追究相關(guān)責任人的責任。監(jiān)督與考核機制17臨床用血審核制度用血申請與