咳嗽公眾教育中國專家共識（第一版）

咳嗽公眾教育中國專家共識（第一版）咳嗽是人體一種重要的保護性反射行為。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的痰液排出體外，保持呼吸道的清潔狀態(tài)，以及防止異物（如花生米等）進入氣道［1］，因此正常適度的咳嗽對人體有益且很有必要?？人詴r的飛沫或者痰液可攜帶病毒、細菌或者其他致病微生物，增加新型冠狀病毒感染、流行性感冒（簡稱流感）和肺結(jié)核等呼吸道傳染病的傳播性［2］。劇烈咳嗽還可導致血壓增高、胸腹肌痛、肋骨骨折、氣胸和腦動脈瘤破裂等多種并發(fā)癥［3］，大約一半的女性因慢性咳嗽出現(xiàn)壓力性尿失禁，嚴重影響患者和家人的生活質(zhì)量，甚至導致患者抑郁及焦慮。極少部分患者會因咳嗽出現(xiàn)可能危及生命的一過性暈厥［4］。另一方面，當咳嗽反射消失時，口腔內(nèi)唾液和食物易誤吸進入肺內(nèi)，導致肺部感染的發(fā)生［5］。嚴重或長時間的咳嗽經(jīng)常是疾病信號，多見于呼吸系統(tǒng)疾病，但心血管和消化系統(tǒng)疾病如心力衰竭和胃食管反流病也可出現(xiàn)咳嗽癥狀［1］?？人曰颊邤?shù)量巨大，我國成人慢性咳嗽患病率約為6%［6］?？人允腔颊叩结t(yī)院就診的主要原因之一，涉及呼吸系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)以外的多種疾病，誤診誤治較為普遍，因此查明咳嗽病因并有效治療咳嗽是醫(yī)患雙方的共同目標。為面向公眾普及咳嗽相關(guān)疾病的防治知識，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會、中華醫(yī)學會雜志社、《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會共同邀請呼吸內(nèi)科、全科、中醫(yī)科、兒科、方法學各領(lǐng)域?qū)＜乙约盎颊叽?，?jīng)反復討論和修改，制定了《咳嗽公眾教育中國專家共識（第一版）》。本共識內(nèi)容力求科學性、易讀性和普及性為一體，可作為基層醫(yī)生面對公眾，尤其是有急、慢性咳嗽的患者群體進行科普教育時的參考，也便于有興趣的民眾自己閱讀，了解咳嗽病因診治的基本知識，以期提高患者的自我管理能力，有助于合理就醫(yī)。一、咳嗽的自我評估與就診（一）咳嗽的自我評估咳嗽自我評估的目的是讓患者學會判斷自身病情的嚴重程度、觀察病情變化、判斷就診時機、合理選擇就診科室，讓患者主動參與到自身健康的管理和治療決策中［7,

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9］。推薦使用“簡易咳嗽程度評分表（coughevaluationtest，CET）”［10］（表1）（點擊文末“閱讀原文”）。量表總分為5~25分，分數(shù)越高代表咳嗽程度越重。如咳嗽癥狀較輕的急性咳嗽（病程<3周），且沒有其他嚴重癥狀，可以嘗試居家治療，應用CET動態(tài)評估癥狀，如評分減小，表示癥狀得到控制或治療有效；反之，如果經(jīng)常、頻繁或劇烈咳嗽，甚至出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，或影響到日常生活、學習和工作，則需要盡早就醫(yī)。需要注意的是不能僅依據(jù)CET評分判斷咳嗽的嚴重程度；有些慢性咳嗽，即使癥狀較輕亦可能有嚴重疾病。（二）就診時機和科室選擇1.緊急就診：有下述一種及以上緊急情況時，應盡快就診，首選到急診科或呼吸專科。（1）咳嗽伴有呼吸困難或氣促。（2）咳嗽伴有劇烈胸痛或胸悶。（3）咳嗽伴有明顯咯血。2.普通就診：當出現(xiàn)下述一種及以上情況時應當就診，可以到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，如有簽約的家庭醫(yī)生可聯(lián)系家庭醫(yī)生就診，若無簽約家庭醫(yī)生可到全科醫(yī)學科就診；也可以到綜合醫(yī)院的呼吸科、全科醫(yī)學科就診［11,

12］。（1）咳嗽持續(xù)時間超過2周。（2）咳嗽癥狀明顯或加重。（3）咳痰量多、黏稠，顏色異常如黃色、綠色或痰中帶血。（4）咳嗽伴隨其他癥狀：如發(fā)熱、無明顯原因體重下降、一側(cè)頸部腫大或疼痛等。（5）咳嗽出現(xiàn)在某些特定情況下，如夜間或運動時。（6）咳嗽對日常生活產(chǎn)生影響。（7）合并有其他復雜疾病，如正在化療中或糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者［13,

14］。3.線上診療：經(jīng)線下醫(yī)療機構(gòu)確診下述慢性疾病且病情穩(wěn)定時，如慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）、慢性支氣管炎、支氣管哮喘（簡稱哮喘）穩(wěn)定期、咳嗽變異性哮喘、支氣管擴張癥等，可選擇線上復診取藥。4.就診清單：咳嗽患者就診前建議準備一些資料，以便向醫(yī)生提供詳細的參考信息。（1）基礎疾病情況簡介和用藥清單。（2）既往咳嗽相關(guān)資料和用藥清單。（3）咳嗽時的錄音或錄像、痰液照片。（4）咳嗽相關(guān)信息記錄卡片：見表2（點擊文末“閱讀原文”）?？人曰颊咛貏e是慢性咳嗽患者在醫(yī)院就診時，醫(yī)生可能會詢問一些信息，以了解患者病情，有助于醫(yī)生作出初步診斷或選擇有關(guān)檢查、制定治療計劃?；颊呋蚣覍倏蓞⒄栈颊呖人韵嚓P(guān)信息記錄卡片（表2）（點擊文末“閱讀原文”）進行咳嗽情況的書面或電子記錄。二、咳嗽的常見病因及檢查選擇（一）咳嗽的分類成人咳嗽按病程可以分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）3類［15］。按咳嗽是否有痰又可分為干咳和濕咳（有痰咳嗽）［7］。不同類型的咳嗽有相應的病因分布特點，有助于醫(yī)生判斷病因。（二）咳嗽的常見病因及可能相應的檢查選擇1.急性咳嗽的常見病因（1）最常見的病因為局限于上氣道的急性上呼吸道感染和累及下氣道的急性氣管-支氣管炎。急性上呼吸道感染主要表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞、咽痛等癥狀，干咳為主。急性氣管-支氣管炎主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰或黃膿痰，常無異常體征，偶可聞及干濕性啰音。（2）急性呼吸系統(tǒng)傳染病，如流感和新型冠狀病毒感染等，咳嗽也是主要癥狀，痰量多少不等，但發(fā)熱、乏力和肌痛等全身癥狀比較突出。體格檢查依據(jù)受累范圍而有所不同，僅累及上呼吸道或者氣管-支氣管者體征與急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎相同。上述急性上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎以及急性呼吸系統(tǒng)傳染病者，外周血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)通常正常，如果中性粒細胞數(shù)量或者比例增高提示細菌感染；非肺炎患者X線胸片檢查常無異?；騼H表現(xiàn)為肺紋理增粗［7］。（3）其他：哮喘、慢阻肺和支氣管擴張癥等原有慢性氣道疾病的急性加重也可導致咳嗽復發(fā)或加重。此外，環(huán)境因素（如空氣污染）或職業(yè)暴露也是急性咳嗽的原因［7］。部分急危重癥疾病，如氣胸、肺栓塞、異物吸入、急性心肌梗死、左心功能不全等可能也表現(xiàn)為急性咳嗽，但常有相關(guān)疾病病史并伴有呼吸困難或胸痛等癥狀，及時行相應實驗室或輔助檢查可明確診斷。2.亞急性咳嗽的常見病因：亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽［16］。其他包括遷延性感染性支氣管炎、慢性咳嗽病因的亞急性階段。感染后咳嗽既往又稱為“感冒后咳嗽”，其最重要特征是起病前有明確的急性呼吸道感染病史，當急性期癥狀如發(fā)熱、鼻塞、流涕和噴嚏等消失后，咳嗽仍然持續(xù)3~8周。其中以鼻病毒、流感病毒和副流感病毒等病毒性感冒引起的咳嗽最為常見［17］。既往有感染后咳嗽病史和咳嗽高敏感性的患者更容易患感染后咳嗽［16，18］。體格檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，外周血常規(guī)和X線胸片檢查結(jié)果正常。感染后咳嗽常為自限性，多在8周內(nèi)自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。排除感染后咳嗽后，其他亞急性咳嗽多為處于發(fā)展過程中的慢性咳嗽，具體參見慢性咳嗽內(nèi)容部分。3.慢性咳嗽的常見病因：以咳嗽為唯一或主要癥狀、咳嗽時間>8周，胸部X線檢查基本正常者定義為慢性咳嗽［7，15］。要確立是否為慢性咳嗽，首先要完成X線胸片或者胸部CT檢查［7］，以排除胸部影像學異常的肺結(jié)核或者肺癌等疾病所致的咳嗽。慢性咳嗽常見病因包括上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽和變應性咳嗽，占慢性咳嗽病因的70%~95%［7］。其中咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應性咳嗽均用糖皮質(zhì)激素治療有效，統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽［19］。（1）上氣道咳嗽綜合征：鼻部有疾病時鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱為上氣道咳嗽綜合征，也稱為鼻后滴流綜合征，是常見的慢性咳嗽病因之一［20］?；A疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，咽喉部疾病如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等也是引起上氣道咳嗽綜合征的常見病因［7，20］。臨床癥狀除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、清涕等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等。慢性鼻竇炎患者需要副鼻竇CT檢查，可見鼻竇黏膜模糊、增厚或者鼻竇內(nèi)液平［21］。變應性鼻炎患者變應原（如草花粉、塵螨）皮試檢查可陽性，或者血清總IgE及抗原特異性IgE陽性［22］。有慢性鼻炎和鼻竇炎病史伴慢性咳嗽者要考慮到上氣道咳嗽綜合征的可能［7］。（2）咳嗽變異性哮喘：是一種特殊類型的哮喘，為我國最常見的慢性咳嗽病因［23,

24］。它的臨床特點是咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無典型哮喘的喘息、氣促等癥狀。主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，以夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵或油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。體格檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，胸部聽診無典型哮喘時常有的哮鳴音。輔助檢查包括肺功能檢查（包括支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗）、呼出氣一氧化氮測定、外周血嗜酸粒細胞計數(shù)、血清總IgE及抗原特異性IgE檢測、皮膚變應原皮試檢查和誘導痰細胞分析等。其中以支氣管激發(fā)試驗的診斷價值最大［7，25］。支氣管激發(fā)試驗以乙酰甲膽堿或組胺作為吸入激發(fā)劑，再通過肺功能的變化測定反映其氣道反應性。咳嗽變異性哮喘患者肺通氣功能通常正常但支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性［7，25］?？人宰儺愋韵饕鶕?jù)慢性咳嗽病史及特點、支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性以及抗哮喘治療有效綜合分析作出診斷。30%~40%的咳嗽變異性哮喘患者未經(jīng)治療可在3~4年發(fā)展為典型哮喘，長期規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素治療可能有助于預防其向典型哮喘演變［26］。（3）嗜酸粒細胞性支氣管炎：占慢性咳嗽的13%~22%［23,

24］。癥狀與咳嗽變異性哮喘類似，主要表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽，無喘息、呼吸困難等癥狀。患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。體格檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗檢查無異常，部分患者呼出氣一氧化氮可升高。最重要的實驗室檢查為誘導痰細胞分析［7］。痰嗜酸粒細胞比例增高是嗜酸粒細胞性支氣管炎診斷必不可少的條件。診斷必須結(jié)合病史，誘導痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細胞計數(shù)增高、支氣管激發(fā)試驗陰性和激素治療有效綜合判斷。該疾病對激素治療敏感，但容易復發(fā)，一般不會發(fā)展為慢阻肺或者哮喘［27］。（4）胃食管反流性咳嗽：也是慢性咳嗽的常見原因。因胃酸或其他胃內(nèi)容物反流進入食管或咽部，導致以咳嗽為突出癥狀的一種特殊類型胃食管反流?。?8］?？人詾楦煽然蚩壬倭堪咨ぬ担M食酸性、油膩食物等容易誘發(fā)或加重咳嗽，可伴反酸、燒心、胸痛及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)［29］。體格檢查可無異?；蛞娧屎沓溲⑺[等反流性咽喉炎表現(xiàn)。食管反流監(jiān)測是其主要檢查手段［30］，監(jiān)測可見異常酸或者非酸反流，或反流事件與咳嗽之間存在明顯相關(guān)［7］。消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流性食管炎或鋇餐見胃食管反流征象有助于診斷，但陽性率不高，因此檢查陰性不能排除該病。對臨床可疑的胃食管反流性咳嗽患者，也可進行經(jīng)驗性抗反流治療，如使用質(zhì)子泵抑制劑2~4周［7］。如抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽［7］。（5）變應性咳嗽：患者具有特應質(zhì)基礎，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，但不能診斷咳嗽變異性哮喘和嗜酸粒細胞性支氣管炎者，稱為變應性咳嗽。變應性咳嗽主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。體格檢查無異常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞百分比正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，但具有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史、變應原皮試陽性和血清總IgE或特異性IgE增高，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效［7，19］。（6）其他慢性咳嗽病因：包括慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、氣管-支氣管結(jié)核、藥物性咳嗽、支氣管肺癌和心理性咳嗽等。①慢性支氣管炎：患者咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月。常與吸煙和環(huán)境污染暴露相關(guān)。體格檢查和肺功能檢查多正常。既往慢性咳嗽常被誤診為慢性支氣管炎，在慢性咳嗽規(guī)范化診治理念和流程建立之后，這種現(xiàn)象已經(jīng)有了明顯改善［23,

24］。②支氣管擴張癥：典型表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰及間斷性咯血。體格檢查可正?；蛐夭柯犜\聞及固定的濕啰音。胸部高分辨率CT是主要的確診手段［31］。隱匿性支氣管擴張癥患者可以慢性咳嗽為唯一癥狀，或伴有咳痰，X線胸片可正常，但胸部高分辨率CT可在心臟、縱隔和膈肌后方肺野見到支氣管擴張典型征象，常為確診依據(jù)［32］。③氣管-支氣管結(jié)核：在國內(nèi)并不少見，主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，體格檢查有時可聞及局限性吸氣期干啰音，X線胸片無明顯異常改變。需要接受的輔助檢查包括胸部CT、纖維支氣管鏡檢查和痰細菌學檢查［7，33］。痰涂片找抗酸桿菌或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)對診斷有幫助。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段［34］。④藥物性咳嗽：咳嗽是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物（如卡托普利、貝那普利等）的常見不良反應，發(fā)生率為5%~25%，往往在患者服用ACEI類藥物后1周左右出現(xiàn)，多為干咳，停用1~4周后咳嗽消失或明顯減輕［35］。除ACEI類藥物外，其他可能引起咳嗽的藥物包括麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β-受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、γ-干擾素、奧美拉唑等，但非常少見［7］。⑤支氣管肺癌：咳嗽常為支氣管肺癌的早期癥狀和常見癥狀，發(fā)生率為25%~86%［36］。早期X線胸片檢查常無異常，故容易漏診、誤診。對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，應進一步行胸部CT檢查，必要時經(jīng)支氣管鏡肺活檢以明確診斷［37］。⑥心理性咳嗽：兒童相對常見。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間入睡后咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀［38］。咳嗽的常見病因、典型臨床表現(xiàn)及主要檢查表現(xiàn)見表3（點擊文末“閱讀原文”）。

三、咳嗽的治療咳嗽是機體常見的防御機制，有利于氣道分泌物的排出，但如果咳嗽咳痰影響到了正常的工作和生活，需要及時進行干預。如不及時治療可能導致病程遷延，痰液阻塞氣道、加重感染。急性咳嗽常見病因為急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎，以對癥處理為主，劇烈干咳可以適當應用鎮(zhèn)咳藥物，有痰且不容易咳出可以使用祛痰藥物，建議及時就診為宜［7，39,

40］。亞急性咳嗽最常見的病因是感染后咳嗽，多以干咳為主，通常不伴有膿痰，可以進行對癥處理，如鎮(zhèn)咳、祛痰治療，短期治療無效，則考慮其他原因引起的咳嗽，需就診以明確病因［16］。如果咳嗽超過8周，應該盡快就醫(yī)，不要拖延，先明確咳嗽的病因，再針對病因治療。慢性咳嗽的病因多且復雜，就醫(yī)診斷、治療過程往往較長，需要患者配合診療。明確病因后在醫(yī)生指導下用藥治療，不可自行隨意減藥、停藥、換藥，根據(jù)醫(yī)生制定的治療計劃按時復診。如需在藥店補充藥物，請注意劑量保持一致［7，11，41,

42］。（一）常用治療藥物1.非處方藥物：非處方藥物是可以自行通過閱讀說明書或在藥店藥師指導下使用的藥物，具有較好的安全性。在就診前，可根據(jù)情況適當短期使用相對安全的非處方藥物。用于治療咳嗽常用非處方藥物主要有鎮(zhèn)咳藥物、祛痰藥物、抗組胺藥物3種類型，復方制劑也可選用，如右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿、美敏偽麻口服溶液等。見表4（點擊文末“閱讀原文”）。兒童止咳、祛痰藥物需使用兒童劑量、劑型，非處方藥物建議在藥師指導下使用。妊娠、哺乳期女性用藥禁忌相對較多，不建議自行用藥，應及時就診，并在醫(yī)生指導下用藥。老年人生理機能下降、合并其他基礎疾病，建議咨詢藥師或就醫(yī)用藥。2.處方藥物：如短期非處方藥物治療無效，需盡快就醫(yī)，不應自行使用處方藥物，尤其是抗菌藥物、激素，處方藥物需要遵醫(yī)囑使用（表5）［43,

44］（點擊文末“閱讀原文”）。（二）中醫(yī)藥治療1.中醫(yī)病因病機及藥物治療：咳嗽大致可分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。（1）外感咳嗽：感受外邪為誘因，起病急，病程短，常伴隨感冒癥狀。外邪具有時令特點，如春季多風熱、秋季多風燥、冬季多風寒。治療外感咳嗽根據(jù)其致病邪氣特點用藥，風寒咳嗽者惡寒重發(fā)熱輕，治以疏風散寒，宣肺止咳；風熱咳嗽者發(fā)熱重惡寒輕，治以疏風清熱，宣肺止咳；風燥咳嗽者干咳少痰，治以疏風清肺，潤燥止咳。（2）內(nèi)傷咳嗽：常反復發(fā)作，病程長，常見痰濕咳嗽、痰熱咳嗽、肝火咳嗽、陰虛咳嗽等。痰濕咳嗽者以痰多色白為特點，早晨、進食后或吃甜食后咳嗽加重，多兼有脾虛表現(xiàn)，治以燥濕化痰，理氣止咳；痰熱咳嗽，痰多色黃質(zhì)黏，嚴重者出現(xiàn)胸痛、咳吐膿痰膿血，治以清熱化痰，肅肺止咳；肝火咳嗽多見于脾氣急躁或喜生悶氣者，癥狀隨情緒波動變化，治以清肺瀉肝，化痰止咳；陰虛咳嗽表現(xiàn)為干咳少痰，兼有陰虛癥狀，治以養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。中醫(yī)中藥對咳嗽的治療有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗［45,

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63］，但尚需更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學研究證據(jù)來進行評價。表6（點擊文末“閱讀原文”）列出了中醫(yī)對咳嗽的辨證分類與臨床表現(xiàn)，以及一些常見中成藥的歸類。需要說明的是，中醫(yī)辨證種類較多，各家標準存在一定的差異，且中成藥品種繁多，篇幅有限，不能一一列舉，僅作參考。注意事項：①患者服藥前應注意認真閱讀說明書，慎用含有罌粟堿、訶子等鎮(zhèn)咳的藥物，尤其外感咳嗽。②可以合理應用中西醫(yī)結(jié)合方式，發(fā)揮西藥快速起效和中醫(yī)清除余邪的優(yōu)點，根據(jù)情況短期適當應用相對安全的非處方西藥，可參見本共識非處方藥部分。③不可同時使用多種同類型的中成藥、西藥。④當短期藥物治療無效時，應及時就醫(yī)。2.針刺治療［7，45，64,

65］：針刺治療具有疏通經(jīng)絡、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用，但針刺治療不建議患者在家自行操作，應由專業(yè)醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范操作。毫針具有針體微、小的特點，對患者的刺激量最小，也容易被患者接受，適合各個時期、各種證型的咳嗽治療。火針適于治療寒邪所致咳嗽。皮內(nèi)針操作簡便，刺激量小，對患者傷害小。3.艾灸：艾灸通過溫熱刺激人體經(jīng)絡腧穴，調(diào)節(jié)機體經(jīng)絡氣血，調(diào)理臟腑陰陽，固正氣，祛邪氣，患者在家亦能自行操作［7，45，66］。4.穴位貼敷：穴位貼敷是集藥物、穴位為一體的復合性治療方法，通過特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用達到改善體質(zhì)、防治疾病的目的［67］。其中較為熟知的是冬病夏治穴位貼敷，亦稱“三伏貼”［68］。（三）非藥物治療除了上述中醫(yī)非藥物治療外，咳嗽的非藥物治療方式還包括咳嗽抑制訓練及催眠治療，咳痰的患者同時可掌握一些促進咳痰的小技巧，也可以利用食療來進行身體調(diào)節(jié)。1.咳嗽抑制訓練：主要應用于心理性咳嗽患者，此類患者多見于小兒及青少年，成人亦不少見。非上述病因但咳嗽劇烈不能緩解者也可采用此種方式控制咳嗽。在有咳嗽沖動的第一時間可主動地去抑制咳嗽，例如強迫自己吞咽、清喉、抿水、屏住呼吸、吮吸糖果或分散自己的注意力等。在日常生活中，可進行呼吸訓練，包括放松喉部呼吸、縮唇呼吸或采用腹式呼吸，可在一定程度上減少/改善咳嗽。2.催眠治療：催眠療法可應用于心理性咳嗽患者。目前有關(guān)催眠療法的報道不多，僅提示存在一定的有效性。需注意的是，采取該干預治療時需聯(lián)合精神心理科?？漆t(yī)生一同進行診治。3.促進咳痰的小技巧：可先用鼻深吸氣，然后放松用嘴呼氣，重復1~2次，再深吸氣，在吸氣末收縮腹部用力咳嗽。此外，痰多難咳出者可采取手法輔助排痰，通過他人拍背（叩背）的方式促進痰液排出。具體方法如下：①病患坐起或側(cè)臥；②他人五指并攏，手背隆起，掌心凹陷（可以想象掌內(nèi)握一枚雞蛋）；③自下而上，由外向內(nèi)，輕拍/輕扣背部，接觸背部時用指腹、掌緣接觸，同時讓患者深吸氣后用力咳痰［7］。每日可拍背（叩背）3次，每次持續(xù)3~5min，具體結(jié)合病患情況。采取上述操作前，提前喝一杯溫水可濕化痰液，從而更有利于痰液咳出。4.食療：民間常用的一些日常食材如生姜、蔥白、冬瓜、銀耳等，也是臨床方藥中常用的藥物，體現(xiàn)了藥食同源的特點，可用來調(diào)節(jié)身體體質(zhì)，可能對咳嗽有一定的輔助治療作用，但其科學性有待進一步的驗證。（1）風寒咳嗽：常選用具有發(fā)散風寒作用的藥物如生姜、蔥白、蘇葉等。（2）風熱咳嗽：常選用具有發(fā)散風熱作用的藥物如桑葉、菊花、金銀花、連翹、薄荷等。（3）痰濕咳嗽：常選用具有燥濕化痰作用的藥物如陳皮、茯苓等。（4）痰熱咳嗽：常選用具有化痰清熱作用的藥物如冬瓜、麥冬、薏米、羅漢果等。（5）陰虛咳嗽：常選用具有滋陰潤肺作用的藥物如銀耳、梨、百合等。上述藥物根據(jù)個體情況可適量采用泡水、煮粥等方法食用，具體方法可參見相關(guān)文獻介紹［69,

70］。

四、咳嗽的預防與居家管理（一）戒煙煙草的化學物質(zhì)如焦油、尼古丁、氰氫酸等，可作用于自主神經(jīng)，引起支氣管痙攣，從而增加呼吸道阻力。另外，還可損傷支氣管黏膜上皮細胞及其纖毛，使支氣管黏膜分泌物增多，降低氣道的凈化功能，易引起病原菌在肺及支氣管內(nèi)的繁殖［71］，因此慢性咳嗽的患者不但要戒煙，還要避免被動吸煙。建議吸煙者前往戒煙門診進行臨床咨詢，在臨床醫(yī)生的指導下根據(jù)具體情況選擇恰當?shù)闹委煼椒?，如尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮或酒石酸伐尼克蘭等藥物替代治療。（二）避免接觸咳嗽誘發(fā)因素一些外在的非疾病性因素可以是慢性咳嗽的誘發(fā)因素，患者可通過觀察或經(jīng)過一些輔助檢查進行識別?？人猿Ｒ姷恼T發(fā)因素包括過敏原、冷空氣、煙草霧、油漆等刺激性氣體、廚房油煙、粉塵、污染的室外空氣，咳嗽患者應盡可能避免接觸這些誘發(fā)因素?？傻结t(yī)療機構(gòu)進行過敏原檢查，針對不同的陽性過敏原醫(yī)生會給予相應的建議，如有明確食物過敏史應禁止食用該食物，部分吸入性過敏原可給予脫敏治療（也稱特異性免疫治療）。霧霾天氣減少外出時間，并盡量佩戴口罩。（三）調(diào)整生活飲食習慣部分患者食用辛辣刺激的食物時易發(fā)生刺激性咳嗽，此類患者應注意清淡飲食，夏季炎熱時避免生冷飲食。對懷疑為胃食管反流性咳嗽的患者，應避免過飽，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡及酸性飲料，可抬高床頭，避免睡前進食、劇烈運動，通過飲食控制和適量運動等方式減重，這些措施均可減少反流，從而減少咳嗽［72,

73］。適量喝溫水、蜂蜜水有潤喉作用，可以幫助緩解咽喉部的刺激。若無治療性限制時，每天補充水分1500ml以上，以達到稀化痰液的效果。（四）注重咳嗽禮儀和手衛(wèi)生1.咳嗽禮儀：咳嗽或打噴嚏時盡量避開人群，用紙巾遮住口鼻，將用過的紙巾扔進垃圾桶。避免用雙手遮蓋口鼻，可彎曲手肘靠近面部，用衣服袖管內(nèi)側(cè)遮掩住口鼻。被呼吸道分泌物污染的衣服要及時洗滌并暴露于陽光下進行曬干，達到消毒的目的。2.勤洗手：從公共場所返回、咳嗽手捂之后、飯前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液消毒。（五）避免感染，接種疫苗避免接觸已感染者，患有基礎疾病的老年人、孕婦和兒童應減少到人員密集的公共場所活動，尤其是空氣流動性差的地方，例如公共浴池、溫泉、影院、網(wǎng)吧、商場、車站、機場、碼頭、展覽館等。前往公共場所、就醫(yī)和乘坐公共交通工具時，應佩戴一次性醫(yī)用口罩。目前，接種疫苗是預防流感、肺炎球菌性肺炎等疾病最有效最經(jīng)濟的手段［74］。肺炎疫苗、流感疫苗等可在各地疾病預防控制中心指定接種點接種，也可就近前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防接種門診咨詢并接種。推薦老年人及慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者優(yōu)先接種。（六）加強身體鍛煉急性咳嗽時應避免運動。急性咳嗽的緩解期及慢性咳嗽患者可進行適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳、八段錦等。堅持適量運動可增強體質(zhì)，提高機體抵抗力，提高體能和心、肺的貯備能力。（七）預防壓力性尿失禁壓力性尿失禁主要表現(xiàn)為在因打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等導致腹壓增加時，出現(xiàn)不自主的漏尿，是中老年女性慢性咳嗽患者常見的并發(fā)癥之一。預防壓力性尿失禁的措施：①減輕體重能有效減少壓力性尿失禁的發(fā)生。②避免強負重體力勞動（如提拎和搬動重物）。③膀胱訓練：在醫(yī)務人員指導下，定時排尿，逐漸延長排尿時間，學會如何控制排空膀胱的沖動，通過改變排尿習慣調(diào)節(jié)膀胱功能。④盆底肌肉鍛煉：有意識地對恥骨和尾骨肌肉為主的盆底肌肉群，做自主性收縮訓練，增強尿道的阻力，從而增加控尿的能力。五、兒童咳嗽的診治注意事項（一）兒童咳嗽分類及病因要點1.分類：兒童咳嗽按照病程，可分為急性咳嗽（<2周）、遷延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）［75］。按照咳嗽性質(zhì)分為干性、濕性咳嗽，要注意的是，年長兒可咳出痰，年幼兒無法咳出痰，因此喉間有痰響也算濕性咳嗽［76］。2.病因要點：兒童急性咳嗽多由呼吸道病毒感染所致，慢性咳嗽病因復雜，不同年齡段兒童咳嗽病因有所不同（表7）（點擊文末“閱讀原文”），與成人也不盡相同。除咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、心理性咳嗽之外，還要注意下列疾病。（1）感染后咳嗽：是幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，病初有明確的呼吸道感染，咳嗽持續(xù)超過4周，干咳或咳嗽少痰，X線胸片多無異常，咳嗽常呈自限性。（2）遷延性細菌性支氣管炎：是由細菌引起的支氣管持續(xù)的感染，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌是主要致病菌，表現(xiàn)為兒童濕性咳嗽超過4周，胸部CT顯示支氣管壁增厚，支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞增多和細菌培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療2周有效［75］。（二）兒童咳嗽就診注意事項1.家長需要注意觀察兒童一般情況、有無潛在嚴重疾病的表現(xiàn)，如吃奶或飲食量有無明顯下降、精神和反應是否正常、面色是否紅潤、有無面色口唇發(fā)青發(fā)紫、玩耍是否如常、有無呼吸困難、喘息聲、抽搐等。如出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)，應及時就診。2.如果急性咳嗽呈犬吠樣，并伴有聲音嘶啞，需警惕喉炎可能，喉炎并發(fā)喉梗阻時，需緊急就醫(yī)。3.當既往健康的兒童突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，甚至伴有喘息，尤其是有異物接觸史，如各類堅果、玩具、硬幣、電池、紐扣、筆頭等，需要高度警惕呼吸道異物吸入可能，建議立即就醫(yī)。4.如果兒童出現(xiàn)痙攣性咳嗽，常表現(xiàn)為連續(xù)不斷的十余聲短促咳嗽，繼而深長吸氣，發(fā)出特殊的高調(diào)雞鳴樣回聲，伴面紅唇紺，張口伸舌，頸靜脈顯露，雙手握拳，身體前傾等，要警惕百日咳［77］。（三）兒童咳嗽治療注意事項1.兒童急性咳嗽多由病毒感染所致，具有自限性，一般無需使用抗菌藥物、鎮(zhèn)咳藥物、祛痰藥物、支氣管舒張劑等藥物［14］，更沒有必要在小孩剛出現(xiàn)咳嗽時，就使用復方感