甲狀腺自身抗體與甲減

關(guān)于甲狀腺自身抗體與甲減一、甲減病因：（一）甲狀腺性（原發(fā)性）>90％自身免疫性

慢性自身免疫性甲狀腺炎Hashimoto甲狀腺炎：伴甲狀腺腫大萎縮性甲狀腺炎：甲狀腺無腫大反而縮小

無痛性(silentorpainless)甲狀腺炎：一過性淋巴細(xì)胞性－無疼痛或壓痛性甲狀腺腫－伴甲亢或甲減或二者交替

產(chǎn)后甲狀腺炎第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（一）甲狀腺性（原發(fā)性）>90％TH合成障礙缺碘或過多（>6mg/d）其它：手術(shù)、131I治療，藥物等（二）下丘腦和垂體性（三）甲狀腺激素抵抗綜合癥第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、慢性自身免疫性甲狀腺炎的診斷依據(jù)：

目前尚無國際上統(tǒng)一的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)：一般認(rèn)為：1、甲狀腺穿刺活檢：彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤偶伴生發(fā)中心，濾泡縮小，纖維化。2、血清有高滴度的抗甲狀腺自身抗體

TmAb>1:6400(N僅1％)或TpoAb>200IU/ml

強(qiáng)烈提示慢性自身甲狀腺炎或GD3、TSH

第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、慢性自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率：美、英： 按局灶性甲狀腺炎（1－10病灶/cm2）計(jì) 男：40－45％ 女：20％按>40病灶/cm2計(jì)男：5－15％女：1－5％第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四、慢性自身免疫性甲狀腺炎的致甲減機(jī)理：

病毒或細(xì)菌感染

甲狀腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在對(duì)Th細(xì)胞特分子模擬異的激活蛋白表達(dá)(MHC二型蛋白，免疫交叉反應(yīng)如HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ) (＋)激活CD4＋T細(xì)胞(Th)

分泌IF－γ

激活B細(xì)胞 *激活細(xì)胞毒性

(CD8+)T細(xì)胞

Auto-Ab

(直接)

甲減第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天APCThBTcTγδKIFNγSuppressiveMechanismAutoimmuneReactionActivateTsorInactivateTh致病機(jī)理ThyroidcellsMHCClassIIAntigen第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天五、自身抗體致甲減的可能機(jī)理：TPOAb(-)

細(xì)胞毒Ab 自身抗體 TRAb(TBAb)

inViVo(?)

TPO活性

固定補(bǔ)體抗體依賴的阻斷TSH的

細(xì)胞介導(dǎo)的作用終末補(bǔ)體結(jié)細(xì)胞毒作用合復(fù)合物

NK細(xì)胞參與使甲狀腺 細(xì)胞溶解

甲減第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天六、甲狀腺自身抗體檢測的臨床意義TRAb-TBAb:

甲狀腺腫性自身免疫性甲狀腺炎(Hashimoto甲狀腺炎)約10％萎縮性自身免疫性甲狀腺炎約20％約5－10％的慢性自身免疫性甲狀腺炎由TBAb導(dǎo)致甲減第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TgAb喬本氏甲狀腺炎伴原發(fā)性甲減、甲腫或兩者約60％

TmAb或TPOAb喬本氏甲狀腺炎伴或不伴甲減95％萎縮性滴度更高TPOAb靈敏度略優(yōu)于TmAb第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天七、影響甲狀腺自身抗體檢測的因素1、年齡：隨年齡

而

自身免疫性甲狀腺炎伴甲減、甲腫或兩者：女：男＝5～7:1有甲腫女性發(fā)病率更高甲減發(fā)病率：(Whickhan,Baltinore,Detrorat,Birminghan,UK)普查：

<45歲， 僅9％

55－60歲， 8－17％亞臨床甲減(TSH>5mU/L,T4正常)

3－7％臨床甲減

(TSH>10mU/L,T4

)

但總的臨床甲減發(fā)生率(Whickhan)僅1.4％（F）和3％（老年女性）(Framingham)第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

慢性自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率

F：M=7：1

白人：黑人＝2：1

兒童（<5歲）罕見 青春期甲腫40％

自身抗體發(fā)生率： 隨年齡

而

，如TmAb在

70歲女性中陽性率達(dá)33％第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2、碘

高碘地區(qū)：慢性自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率也高，如美、日本

缺碘地區(qū)：補(bǔ)充碘，使甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤率增加三倍。使甲狀腺自身抗體陽性病例數(shù)，在0.5－5年間達(dá)到>40％

非缺碘地區(qū)：若進(jìn)一步加碘，可引起可逆性的甲減，（碘主要影響TH的合成和釋放而不是增加甲狀腺自身免疫性）若TSH

往往被認(rèn)為是存在慢性自身免疫性甲狀腺炎。據(jù)普查TSH>5mU/L有>50%的人存在甲狀腺

TSH>10mU/L有80％的人自身抗體第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3、鋰(Li) 1/3用鋰治療的病人可致甲減，而且甲狀腺自身抗體的陽性率

(24％VS12％對(duì)照)第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、其它疾病癌腫、骨髓增生性疾病，用α－干擾素治療的慢性病毒性肝炎中可發(fā)生甲狀腺自身抗體(+)，甲減，或較少見的GD，或暫時(shí)性甲亢。在用α－干擾素（或IL-2、顆粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子）治療的患者中，甲狀腺自身抗體陽性達(dá)20％，導(dǎo)致臨床甲減約5％。但通常是可逆的。但應(yīng)用γ－干擾素不會(huì)引起慢性自身免疫性甲狀腺炎。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天引言自身免疫性甲狀腺?。ˋutoimmunethyroidDiseases，AITD）患病率（Prevalance）有明顯增高的趨勢；隨著體檢的經(jīng)常化，高靈敏度超聲顯像檢查（B超、多普勒彩超、CT、MRI等）在臨床廣泛使用，甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的檢出率明顯增高；第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一、甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的臨床重要性：1.定義：結(jié)節(jié)性甲狀腺病（Nodularthyroiddisease）：通過觸診或非觸診手段（B超、同位素掃描、CT和MRI等）證實(shí)，甲狀腺內(nèi)存在單個(gè)和多個(gè)結(jié)節(jié)。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.流行病學(xué)資料（USA）：患病率（Prevalencerates）：5％～50％（按研究人群和檢測技術(shù)的不同）人群 患病率成人，單個(gè)結(jié)節(jié) 4%～7% (成人>青年)青年（無頭頸部外放射線照射史）0.2%～1.5%女性（30～59歲） 6.4% (女性>男性) 男性（30～59歲） 1.5%第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.3%的人產(chǎn)生新結(jié)節(jié)/15年發(fā)病率：10/萬/年，按0.1%/年計(jì)：25萬/年，美總?cè)丝诩s2.5億；尸解資料：生前無臨床甲狀腺病者中，50%：1～多個(gè)結(jié)節(jié)；其中：35%，結(jié)節(jié)直徑>2cm；B超：女：20%～45%，男：17%～25%；USA：約有1億人（40%）有亞臨床的甲狀腺結(jié)節(jié)；第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特點(diǎn)：1.臨床表現(xiàn)：有無放射性同位素接觸史，尤其在青少年期有無頭頸部外照射史；惡性率與年齡有關(guān)，更可能發(fā)生于<20或>60歲，男性惡性率>女性；有無甲狀腺癌家族史；腫大的甲狀腺有否伴有聲音嘶?。ㄗⅲ毫夹约啄[也可因聲帶麻痹而聲音嘶啞）；惡性結(jié)節(jié)的體征特點(diǎn)：質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛，與周圍組織粘連，固定，鄰近淋巴結(jié)腫脹等；第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.甲狀腺結(jié)節(jié)以往實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查程序：(1) 甲狀腺核素顯像和掃描：123I 甲功評(píng)估首選：冷結(jié)節(jié)（低或無功能）：80～85%（惡性10～15%）溫結(jié)節(jié)：10～15%

（惡性<10%）熱結(jié)節(jié)：5%（惡性

）

99mTc 影像、結(jié)構(gòu) 分析第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(2) 核素顯像的應(yīng)用：有助于確定甲狀腺腫的大小、功能；判斷有否胸骨后等異位甲狀腺存在；當(dāng)在某些情況下（如肥胖，短而粗的頸部）等觸診困難時(shí)，可檢出結(jié)節(jié)；鑒別急性甲狀腺炎；在超聲引導(dǎo)下作FNA定位采樣，更為準(zhǔn)確；B超也有助于甲狀腺癌術(shù)后隨訪。相反，在下列情況下，就沒有必要使用核素掃描：鑒別冷結(jié)節(jié)的性質(zhì)；橋本氏甲狀腺炎（彌漫性非毒性甲狀腺腫）的診斷；Graves'?。◤浡远拘约谞钕倌[）的診斷；非毒性多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺的診斷。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)患者↓放射性同位素掃描，顯像冷結(jié)節(jié)(85%) 溫結(jié)節(jié)(10%) 熱結(jié)節(jié)(5%)↓ ↓ ↓B超(高分辨率7.0~10MHz) L-T4 s-TSH

抑制療法↓囊性(19%) 實(shí)質(zhì)性(69%) 6周后TSHNTSH↓(其中僅7%或混合性(12%)再次掃描T4,T3NT4,T3↑為惡性)(其中20%為惡性) ↓ ↓↓↓ TSH不受抑制 隨訪 甲亢隨訪 手術(shù)L-T4

抑制療法（自主性）圖1.甲狀腺結(jié)節(jié)以往的診斷程序*按以上程序，以往大多數(shù)結(jié)節(jié)尤冷結(jié)節(jié)均以手術(shù)治療為主。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤目前提倡的診斷程序：(1)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNA）臨床應(yīng)用已50年，現(xiàn)在已成為臨床普遍采用的首選檢查項(xiàng)目；目前認(rèn)為：FNA是當(dāng)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的最準(zhǔn)確、簡便、可靠、安全、省錢、省時(shí)的檢驗(yàn)手段；主要器械：10ml的塑料注射器；11/2英寸長，23-25號(hào)標(biāo)準(zhǔn)針頭；消毒酒精棉球和玻璃片等；第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天操作：帶橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺針，一手固定結(jié)節(jié)，不用局麻，當(dāng)結(jié)節(jié)比較大時(shí)，需在同一個(gè)結(jié)節(jié)的不同部位穿刺2－4點(diǎn)，涂布于玻片。立即放入95%乙基乙醇（ethylalcohol）瓶內(nèi)固定，用改進(jìn)的Papanicolaou染色。穿刺時(shí)，盡量避免出血或刺入血管內(nèi)。囊性病變，抽吸液作細(xì)胞學(xué)檢查，記錄其色澤，若是抽吸液呈透明、細(xì)晶狀，提示可能是來自甲狀旁腺，應(yīng)測定PTH。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天效果：85％以上可獲得明確的細(xì)胞學(xué)診斷；良性：

膠質(zhì)性結(jié)節(jié)，最常見，細(xì)胞學(xué)檢查：豐富的膠質(zhì)，含正常的甲狀腺上皮細(xì)胞和退化的泡沫樣細(xì)胞；

囊性病變；

淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto‘sthyroiditis），特征：膠質(zhì)少，大量淋巴細(xì)胞浸潤;

亞急性甲狀腺炎（肉芽腫性甲狀腺炎granulomatousthyroiditis）；第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天惡性：乳頭狀癌（占70%～80%），細(xì)胞學(xué)特征：由不規(guī)則形態(tài)的大細(xì)胞核和濃密細(xì)胞質(zhì)的細(xì)胞組成，而膠質(zhì)甚少；難于明確良惡性者：

濾泡狀腫瘤（follicularneoplasma），特征：細(xì)胞排列成微小濾泡狀，膠體減少或缺乏，或細(xì)胞呈異核型；

大嗜伊紅細(xì)胞腫瘤（Hurthlecellneoplasms）；

不典型（atypia）細(xì)胞。第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天FNA的標(biāo)本要求：FNA的診斷價(jià)值主要取決于標(biāo)本采集的量和質(zhì)。每群細(xì)胞至少10個(gè)/至少6群細(xì)胞/份標(biāo)本；(即至少應(yīng)觀察60細(xì)胞/份樣本)若取自囊腫，避免：過多液體，過少細(xì)胞，過多RBC，過于干燥，穿刺部位不適；約50%病例需重復(fù)抽檢，必要時(shí)，在B超引導(dǎo)下穿刺，但仍有5%～15%標(biāo)本不能獲明確診斷；一般認(rèn)為：持續(xù)存在囊腫結(jié)節(jié)，直徑

4cm，質(zhì)硬，有惡性可疑或不斷增大者，主張手術(shù)切除；資料表明：18000次FNA中，良性：69%；可疑或難于下診斷：27%；惡性：4%。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天表2甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的評(píng)估

范圍（%） 平均值（%）準(zhǔn)確性 85～100 95特異性 72～100 92靈敏度 65～98 83假陰性率 1～11 5假陽性率 0～10 3第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)：A)證實(shí)FNA對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別具有相當(dāng)好的準(zhǔn)確性和可靠性；B)總的細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%；C)建議，以FNA作首選檢查，按細(xì)胞學(xué)診斷作如下處理：良性者：隨訪或L-T4治療；惡性者：甲狀腺次全切除，術(shù)后L-T4抑制療法；懷疑惡性但病理切片良性者：單側(cè)葉切除；

以FNA作首選檢查，可避免大多數(shù)良性結(jié)節(jié)的病人進(jìn)行不必要的手術(shù)，又提高了惡性腫瘤的診斷和切除率第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺結(jié)節(jié)患者

FNA活檢明確診斷(85%) 診斷難于明確(15%)

惡性(5%) 可疑惡性(20%) 良性(75%) 再次FNA

?

甲狀腺次全 濾泡性腫瘤 隨訪觀察或 仍難明確診斷手術(shù)切除 等 L-T4抑制療法TSH＋核素掃描 直接FNA或B超引導(dǎo)下FNA

TSH

TSH正常 仍無法明確診斷熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié)

囊腫<4cm 實(shí)質(zhì)性 囊腫>4cm隨訪觀察或 手術(shù)切除

L-T4抑制療法 隨訪觀察 手術(shù)切除圖3，目前推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的臨床診斷步驟第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、各種甲狀腺結(jié)節(jié)的處理：1.單個(gè)良性結(jié)節(jié)的處理：每6～12個(gè)月作常規(guī)FNA隨訪檢查；常規(guī)給予L-T4抑制療法；或單獨(dú)隨訪，不作任何處理；結(jié)節(jié)持續(xù)增大，或新生囊腫，或可疑惡性變者：復(fù)查FNA；L-T4劑量與療程必須能有效地使TSH

和結(jié)節(jié)縮小；但有資料表明：良性膠質(zhì)性結(jié)節(jié)，50%～60%可在6個(gè)月內(nèi)不經(jīng)任何治療，可自發(fā)性縮小或消失；另一資料表明：134例良性結(jié)節(jié)，隨訪9～11年，其中43%結(jié)節(jié)消失或縮小，23%增大而33%大小不變；第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天有人認(rèn)為：僅20%良性結(jié)節(jié)對(duì)L-T4有縮小反應(yīng)。故建議，僅給6～12個(gè)月，如縮小或未改變可繼續(xù)L-T4治療或停止給藥繼續(xù)觀察；如繼續(xù)增大者手術(shù)切除；1995年Cooper提議：對(duì)男性或絕經(jīng)后婦女，用L-T4一年，使s-TSH保持在0.1(or0.1~0.3~0.5)mIU/L之下；若結(jié)節(jié)未縮小或消失，L-T4應(yīng)停用，重作B超；增大者，F(xiàn)NA或手術(shù)切除；若縮小或消失，繼續(xù)給予L-T4（期限？）。總之，L-T4確切療效尚難肯定。（可能與結(jié)節(jié)性質(zhì)？大小？L-T4用量？療程？自身免疫性(Ab)活性？等有關(guān)）長期L-T4抑制療法的可能副作用：可致亞臨床甲亢，骨質(zhì)丟失（骨質(zhì)疏松，尤對(duì)老年男性和絕經(jīng)期后女性）和心功能改變（房顫）。第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.多發(fā)性結(jié)節(jié)的處理：高靈敏度B超的廣泛應(yīng)用，多發(fā)性、無癥狀性（亞臨床性）甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增多，直徑往往<1.5cm。傳統(tǒng)認(rèn)為：多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性可能性要小于單個(gè)結(jié)節(jié)，但最近資料表明，兩者相仿。(1) 亞臨床多結(jié)節(jié)甲狀腺（SubclinicalMultinodularGlands，MNG）的診斷應(yīng)包括：排除惡性腫瘤；甲狀腺功能狀態(tài)，s-TSH，吸131I率；甲狀腺體大小：123I，99mTC掃描，CT或MRI；第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(2) MNG治療方案的選擇：依據(jù)FNA惡性或可疑惡性—手術(shù)切除；良性甲狀腺腫，每年隨訪：觸診、B超、s-TSH；伴甲亢或局部壓迫癥狀者—手術(shù)；無癥狀、小的非毒性MNG—L-T4治療（不應(yīng)用于治療前TSH<1.0mIU/L患者）；TSH水平正?；蛳陆档拇驧NG—131I或手術(shù)；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer'sdisease）—大劑量131I或手術(shù)（依據(jù)病況，吸131I率、手術(shù)水平作選擇）；老年MNG患者—不主張使用L-T4抑制療法，因易導(dǎo)致心律失常和加重骨質(zhì)疏松；第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

多發(fā)性結(jié)節(jié)（MNG）

TSH

FNATSH-正常TSH

FNAFNA

良性惡性惡性良性

隨訪手術(shù)切除吸131I率

吸131I率正常

131I治療手術(shù)切除圖4：多發(fā)性結(jié)節(jié)的診治程序第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.單個(gè)毒性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理：

占5%，核素顯像呈：單個(gè)，“熱結(jié)節(jié)”，“自主功能性”腺瘤。s-TSH<N，大多數(shù)無臨床甲亢表現(xiàn)（尤年青，結(jié)節(jié)直徑<2.5cm者），但25%實(shí)為甲亢或亞臨床甲亢。1)“熱結(jié)節(jié)”伴甲亢臨床和/或生化表現(xiàn)者—131I或手術(shù)切除或“乙醇注射療法”：資料表明：131I，有效，約52%結(jié)節(jié)可消退，甲減發(fā)生率約35%；手術(shù)切除，有效，甲減發(fā)生率約20%；第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2)結(jié)節(jié)局部乙醇注射法：指征：毒性或非毒性正常甲功的熱結(jié)節(jié)；方法：在B超引導(dǎo)下，用20～22號(hào)針頭，在2～12周內(nèi)注射2～3次，1～8ml/次（平均4ml）?？偭浚?～50ml（視結(jié)節(jié)大小平均16ml）；結(jié)果：429例，毒性結(jié)節(jié) 242（56%）非毒性或正常甲功，熱結(jié)節(jié) 187（44%）注射12個(gè)月后，74%甲功生化正常，治愈率90%。尤對(duì)結(jié)節(jié)容積<15ml者，無一例甲亢復(fù)發(fā)或發(fā)生甲減；主要副作用：暫時(shí)性局部注射處疼痛、血腫、高熱、聲帶麻痹，但無永久性副作用；結(jié)論：結(jié)節(jié)容量<15ml者，應(yīng)首選乙醇注射療法。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4.青少年期有頭頸部外照射史的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理：甲狀腺癌發(fā)生率較高！惡性率： 無照射史者 5%～10%有照射史者 30%～45%（NIH）（早至5年后，晚至30年）>90%，屬乳頭狀或乳頭濾泡狀混合癌。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天青少年期有頭頸部外照射史患者

甲狀腺觸診無結(jié)節(jié) 有結(jié)節(jié)

隨訪觀察單一結(jié)節(jié) MNG彌漫性非毒性甲狀腺腫

FNA核素掃描L-T4抑制療法 或/和B超

良性惡性

隨訪觀察（6月-年）

或可疑惡性 隨訪觀察或L-T4抑制療法 甲狀腺次全切除

術(shù)后L-T4圖5。青少年期有頭頸部外照射史的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診治程序第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5.非觸診性小結(jié)節(jié)（“thyroidincidentalomas”）的處理：直徑往往<1cm，或位于甲狀腺的深處，后囊壁；常發(fā)現(xiàn)于無甲狀腺病史或甲狀腺癌危險(xiǎn)因子的老年患者；應(yīng)慎重考慮如下：A)有無甲狀腺癌家族史；B)有無青少年期頭頸部外照射史；C)結(jié)節(jié)大小和B超特征和處理：直徑<1.5cm，B超等顯示為良性，隨訪1～2年（定期觸診或B超）；直徑>1.5cm，或有外照射史或惡性可能者，應(yīng)作B超引導(dǎo)下的FNA，明確診斷，分別酌情處理；第42頁,共47頁，2024年