直腸癌保肛術(shù)并發(fā)腸瘺

關(guān)于直腸癌保肛術(shù)并發(fā)腸瘺一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，多見(jiàn)于男性，男女之比為（2—3）：1，近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)，早期治療愈后較佳。直腸癌是一種生活方式病，目前在癌癥排行榜中位居第二位。第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂及致癌物質(zhì)遺傳因素第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。反常糞便

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天大體分型也稱(chēng)（菜花型）向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。

腫塊型多見(jiàn)，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。潰瘍型癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。浸潤(rùn)型第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接侵潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移（主要擴(kuò)散途徑）血運(yùn)轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移直腸癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見(jiàn)含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見(jiàn)腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌⑵

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）不保留肛門(mén)⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）保留肛門(mén)⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)，腫塊不能切除⑸姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部切除術(shù)

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說(shuō)明淺表癌灶不會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除術(shù)進(jìn)路有經(jīng)肛門(mén)、經(jīng)括約肌、經(jīng)骶骨和經(jīng)腹局部切除4種，要根據(jù)腫瘤在直腸壁的位置和距肛緣的距離決定手術(shù)進(jìn)路第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門(mén)周?chē)つw、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門(mén)），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門(mén)給生活帶來(lái)不便。所以近年來(lái)有人設(shè)計(jì)了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門(mén)及括約肌的情況下，將人工肛門(mén)設(shè)置于會(huì)陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門(mén)，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周?chē)M織，則不宜采用。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門(mén)內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門(mén)功能好。缺點(diǎn)是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì),該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dixon術(shù)1234第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dixon術(shù)5678第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸癌手術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病史第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天5床，肖金滿(mǎn)，男，78歲患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便后肛門(mén)出血，為便后滴血或者衛(wèi)生紙帶血，偶有黑便，近幾天出血加重來(lái)我院就診，于3月21日入住我科。入院時(shí)生命體征:T:36.5℃P:80次/分R:19次/分Bp：140/80mmHg。既往史：高血壓2年余，自備降壓藥后血壓控制較好，曾做過(guò)鼻中隔偏曲手術(shù)及闌尾切除術(shù)。患者信息第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天專(zhuān)科體檢：直腸指診距肛緣約8cm觸及一大約3X4CM腫塊，指套退出染粘液血便。病理檢查患者信息第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天電子腸鏡：（見(jiàn)報(bào)告單）患者信息第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天鋇灌腸大腸造影：（見(jiàn)報(bào)告單）患者信息第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷：1.直腸癌

2.高血壓

術(shù)前診療計(jì)劃：抗感染止血治療

患者信息第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天于2013年3月31日9am在全麻下行直腸癌根治術(shù)，于2pm返回病房，查體：T:36.5℃P:102次/分R:19次/分Bp：152/86mmHgSPO2：98%，神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入。尿管胃管盆腔引流管接床邊，尿液呈黃色，胃液及盆腔引流液呈少量紅色。術(shù)后行抗感染止血補(bǔ)液輸B型濃紅血漿治療。奧曲肽泵2ml/h泵入，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，偶有血壓偏高，舌下含服心痛定后血壓降至正常。于4月2日停心電監(jiān)護(hù)，4月3日停胃腸減壓，4月4日停奧曲肽泵，拔尿管。指導(dǎo)患者進(jìn)全流質(zhì)飲食，4月5日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液體，體溫低熱并訴腹脹難忍，告知醫(yī)生后囑其暫進(jìn)食水，再次行胃腸減壓，于4月6日7:50pm訴胸悶呼吸困難，行心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入3L/分.病情介紹第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4月7日訴無(wú)緩解，給予面罩吸氧5L/分，P：114~156次/分，告病重，禁食水，急查血，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮呼吸衰竭（見(jiàn)化驗(yàn)單），心功能不全，腸瘺。于4月7日3pm轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后于4月9日3pm轉(zhuǎn)入我科，行心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，進(jìn)全流質(zhì)飲食，轉(zhuǎn)入后診斷：1.直腸癌術(shù)后并傷口感染2.腸瘺。于4月20日患者出現(xiàn)下腹部切口裂開(kāi)，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈糞水樣物質(zhì)，大便失禁。行抗感染處理（阿莫克拉2.4g每日2次靜滴，小牛脾及18AA增強(qiáng)抵抗力營(yíng)養(yǎng)支持治療)，傷口行換藥處理，效果不理想，每日4pm患者出現(xiàn)低熱咳嗽咳痰.病情介紹第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天于5月4日9am在連硬麻下行下腹部切口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后盆腔引流管及左下腹瘺管（回腸遠(yuǎn)段造瘺)接床邊，引流液均是糞水樣物質(zhì)，術(shù)后行抗感染（美羅1.0g每日3次靜滴）補(bǔ)液輸B型血漿白蛋白及三升袋營(yíng)養(yǎng)支持治療，告病重，治療效果不理想轉(zhuǎn)中南醫(yī)院繼續(xù)治療后又轉(zhuǎn)回我科，于10月19日9am全身衰竭搶救無(wú)效死亡。病情介紹第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、術(shù)前后護(hù)理措施第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸癌的圍手術(shù)期護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。（3）充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。（4）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。（5）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。（6）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。

護(hù)理第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、術(shù)后護(hù)理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。（3）保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。（4）長(zhǎng)期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。

第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩2、有切口感染的危險(xiǎn)：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩4、墜積性肺炎：協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽5

口腔炎：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)勤漱口6、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、腸瘺護(hù)理第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸壁的縫合不妥，吻合口裂開(kāi)手術(shù)方式不妥，誤傷腸套或其血運(yùn)膿腫引流管位置不當(dāng)或異物刺激

原因腸瘺第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸瘺腹膜炎癥狀和體征：腹痛腹脹、肌緊張及反跳痛腹壁瘺口：膿液、消化液和氣體流出，氣味難聞瘺口周?chē)つw受累：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼痛難忍全身癥狀：精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)、第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理防壓瘡（定時(shí)翻身、按摩受壓部位、墊氣墊床）照燈防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、協(xié)助排痰、藥物支持）口腔護(hù)理心理護(hù)理予行氣通便貼、止痛藥，改善腹脹腹痛第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施禁食、胃腸減壓調(diào)整和補(bǔ)充液體、電解質(zhì)（精確計(jì)算腹腔沖洗引流量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓┟芮杏^察病情并嚴(yán)格記錄（神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性,腸蠕動(dòng)及腹脹程度維持體液平衡第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施體位：低半坐臥位（有利于引流和呼吸）負(fù)壓吸引和灌洗的護(hù)理合理應(yīng)用抗生素予單人病房，接觸性隔離控制感染第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天引流及灌洗護(hù)理保持引流管通暢妥善固定，避免扭曲脫落、定時(shí)擠壓，若管腔堵塞，順時(shí)針?lè)较蚓徛D(zhuǎn)松動(dòng)外套管。無(wú)效時(shí)，更換引流管通過(guò)灌洗和吸引的聲音判引流效果（引流效果好可聽(tīng)到明顯氣過(guò)水聲）通過(guò)灌洗和吸引量判斷進(jìn)出量度是否平衡第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天引流及灌洗護(hù)理調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度一般每天灌洗量為1000-3000ml，速度為40-60滴/分。若引流液量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度。灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，可加入敏感抗生素灌洗時(shí)，注意保持灌洗液的溫度在30-40℃，避免過(guò)冷或過(guò)熱

第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天引流及灌洗護(hù)理觀察和記錄觀察病人有無(wú)畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止灌洗，對(duì)癥處理觀察并記錄引流液的量及性狀，并減去灌洗量，以計(jì)算每日腸液排出量可用多根引流管同時(shí)沖洗和引流，應(yīng)分別標(biāo)記沖液瓶和吸引瓶，并分別觀察、記錄第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施早期應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度,勿過(guò)快或過(guò)慢?？山?jīng)鼻胃管、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管，灌注要素飲食。定時(shí)定量輸注白蛋白。保證適當(dāng)熱能與蛋白供應(yīng)質(zhì)量，達(dá)到正氮平衡。營(yíng)養(yǎng)支持第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施雙套管持續(xù)負(fù)壓引流，及時(shí)吸出瘺口分泌液。全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)減少腸液的分泌量，加用生長(zhǎng)抑素降低腸液漏出量。感染控制、瘺管形成后，應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進(jìn)瘺管愈合。應(yīng)用人工肛門(mén)袋，保護(hù)皮膚，若皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏。瘺口處理第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施肝腎功能障礙：及時(shí)糾正水電失衡；監(jiān)測(cè)肝腎功能；應(yīng)用護(hù)肝護(hù)腎藥。胃腸道及瘺口出血：病情監(jiān)測(cè)；引流通暢；應(yīng)用止血藥。粘連性腸梗阻：注意體位和術(shù)后早期活動(dòng)；加強(qiáng)病情觀察，有腸梗阻癥狀及早報(bào)告處理；及時(shí)正確的治療腹腔炎癥。預(yù)防并發(fā)癥第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)價(jià)體液平衡是否得到維持病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善瘺口皮膚是否得到保護(hù)有無(wú)發(fā)生肝腎功能障礙、腸粘連等并發(fā)癥病人體溫是否維圍持在正常范第45頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天

小結(jié)

腸瘺是腹部感染、創(chuàng)傷和腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身感染、水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良。處理原則以全身抗菌素，營(yíng)養(yǎng)支持，局部充分引流和堵瘺為主。護(hù)理的關(guān)鍵是注意觀察生命體征和腸漏情況，掌握全身營(yíng)養(yǎng)支持療法的護(hù)理，以及負(fù)壓引流和瘺口皮膚的護(hù)理，同時(shí)注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。第46頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、腸造口護(hù)理第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、使用造口卡尺測(cè)量造口大小或采用描摹方法衛(wèi)生部50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作——造口護(hù)理2、根據(jù)測(cè)量好的造口大小進(jìn)行裁剪，直徑比造口大1－2mm3、撕開(kāi)保護(hù)紙4、將造口底盤(pán)從下到上平整粘貼在皮膚上并用手輕壓5、佩戴袋子6、兩指捏緊鎖扣，聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”聲，證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤(pán)上第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、撕除底盤(pán)：用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤(pán)揭掉7、取下袋子：用手指向身體方向輕壓小凸耳，即可打開(kāi)鎖環(huán)8、取下造口袋衛(wèi)生部50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作——造口護(hù)理第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天六氣管切開(kāi)護(hù)理第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天縱切口第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天六氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥出血：常見(jiàn)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性皮下氣腫：常見(jiàn)，通常無(wú)需特殊處理縱隔氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇氣管食管瘺：術(shù)中切開(kāi)氣管時(shí)避免損傷傷口感染：無(wú)菌操作；術(shù)后抗生素使用拔管困難：原因及處理

第55頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天1病室環(huán)境要求