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關(guān)于血脂異常幻燈前言研究表明,血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。血脂異常對健康的損害主要在心血管系統(tǒng),會導(dǎo)致冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。心血管病已成為我國城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因。在經(jīng)濟發(fā)展較快地區(qū),以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。今天重點介紹一般人群中如何預(yù)防血脂異常、及其分類、診斷、不同類型血脂異常者的調(diào)脂治療。

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂與脂蛋白

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(TG)和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG,此外還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。

循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白,才能被運輸至組織進行代謝。應(yīng)用超速離心法,可將血漿脂蛋白分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[Lp(a)]。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天分類水合密度（g/mL）顆粒大小(nm)主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能乳糜微粒（CM）<0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小腸合成將食物中的甘油三酯和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運至其他組織極低密度脂蛋白（VLDL）<1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝臟合成轉(zhuǎn)運甘油三酯至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸中間密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、膽固醇B100、EVLDL中甘油三酯經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27膽固醇B100VLDL和IDL中甘油三酯經(jīng)脂酶水解后形成膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，膽固醇AI、AII、Cs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促進膽固醇從外周組織移去、轉(zhuǎn)運膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL與冠心病負(fù)相關(guān)脂蛋白（a）[LP(a)]1.05-1.1226膽固醇B100、（a）肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物可能與冠心病相關(guān)血脂與脂蛋白第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂檢測和臨床意義基本項目

總膽固醇(TC)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

甘油三酯(TG)額外研究項目

載脂蛋白A1(apoA1)

載脂蛋白B(apoB)

非高密度脂蛋白膽固醇

小而低密度脂蛋白

脂蛋白(a)[Lp(a)]第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂檢測和臨床意義總膽固醇（TC）：影響TC水平的主要因素有年齡與性別、飲食習(xí)慣、遺傳因素等。

甘油三酯（TG）：TG升高很可能通過影響LDL結(jié)構(gòu)而具有致動脈粥樣硬化作用。血清TG水平輕至中度升高者冠心病危險增加,TG重度升高時?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。

HDL-C：血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān),HDL-C每增加0.40mmol/L,冠心病危險降低2%~3%,HDL-C>1.55mmol/L被認(rèn)為是冠心病保護因素。

LDL-C：一般情況下,LDL-C與TC相平行,LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。TC水平也受HDL-C水平影響,故最好采用LDL-C取代TC評估冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病危險。

第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的檢出

為了及時發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常1、20歲以上成年人至少每5年測量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。2、40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進行血脂檢查。3、缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每3~6個月測定1次血脂。4、因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h內(nèi)檢測血脂。

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂檢查的重點對象1、已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者;2、有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者;3、有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者,尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者;4、有皮膚黃色瘤者;5、有家族性高脂血癥者第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂異常分類起因分類

原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥表型分類

高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥

基因分類

家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常?脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)過多血癥

第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心血管病綜合危險評估冠心病和與冠心病有關(guān)的危癥血脂以外的心血管病主要危險因素:代謝綜合征第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天冠心病和與冠心病有關(guān)的危癥

冠心?。杭毙怨诿}綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入或手術(shù)后有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化包括缺血性腦卒中、周圍動脈病、動脈瘤、癥狀性頸動脈病糖尿病

第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天危險評估包括的其他心血管病主要危險因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高密度脂蛋白血癥:保護性因素第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

極高危病人的定義中國血脂防治指南定義缺血性心血管病合并:

急性冠脈綜合征病人糖尿病第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天代謝綜合征

一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合,這些因素促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致根據(jù)我國的資料,建議的定義為:

具備以下的三項或更多

腹部肥胖:腰圍男性>90cm,女性>85cm

血甘油三酯:≥1.81m0ml/l．70“mmol

血HDL-C:<1.5mm0l/l,

血壓:≥130/≥85mmHg

空腹血糖≥6.1mm0l/l或餐后2h血糖≥7.8mm0l/l或已有糖尿病

第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)建議

2004超重/肥胖BMI≥25kg/m2血糖過高空腹血糖≥6.1mmol/L

OGTT≥7.8mmol/L

臨床診斷糖尿病高血壓SBP/DBP≥140/90mmHg

已診斷和治療的高血壓血脂異常TG>1.7mmol/L

HDL-C<0.9mmol/L(男)<1.0mmol/L(女)以下三項或更多第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血脂異常治療原則目的:

防治冠心病危險評估冠心病及其危癥心血管危險因素血脂水平治療決定方法:生活方式治療為基礎(chǔ)藥物治療判斷:起動治療條件血脂治療目標(biāo)設(shè)定

第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>6.1LDL-C>3.1TC>7.1LDL-C>4.1TC<6.0LDL-C<3.1中危:（10年危險性5%-10%）TC>4.2LDL-C>3.6TC>6.2LDL-C>4.1TC>5.2LDL-C<3.6高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%TC>3.1LDL-C>2.6TC>3.1LDL-C>2.6TC<3.1LDL-C<2.6極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>4.2LDL-C>2.6TC>4.2LDL-C>2.6TC<3.1LDL-C<2.1*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例

減輕體重增加有規(guī)律的體力活動針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽、限酒、降低血壓等治療性生活方式改變治療性生活方式改變（TLC）第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天健康生活方式評價飲食治療的前3個月優(yōu)先考慮降低LDL-C。首診時醫(yī)生應(yīng)通過詢問和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問題:是否進食過多的升高LDL-C的食物;是否肥胖;是否缺少體力活動;如肥胖或缺少體力活動;是否有代謝綜合征。

第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

他汀類貝特類煙酸樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天基本安全，一般反應(yīng)無嚴(yán)重性,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低.

肝損害血肝酶升高,須注意，嚴(yán)重者極少肌損害可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況：高齡,尤其大于80歲體型瘦小虛弱多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致合用多種藥物圍手術(shù)期藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒

劑量過大監(jiān)測預(yù)防嚴(yán)重危害用他汀前后測CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀

他汀類的安全性第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天安全有效推廣應(yīng)用他汀類藥物是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。

當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:

不足--------應(yīng)用面不夠廣積極不規(guī)范-----安全掌握不夠謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項治療:--根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值

--按降脂強度和安全性合理選用藥物

--達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值

--選擇他汀單藥或合并應(yīng)用其他藥物

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天他汀以外的調(diào)脂藥物

貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊煙酸類—煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,

膽固醇吸收抑制劑—依折麥布其他

-3脂肪酸普羅布考第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天藥物聯(lián)合調(diào)脂治療

他汀與依折麥布：降低低密度脂蛋白膽固醇

他汀與貝特：適用于混合型高脂血癥患者

他汀與煙酸:顯著升高高密度脂蛋白膽固醇

他汀與膽酸螯合劑:協(xié)同降低血清LDL-C水平作用此方案僅用于其他治療無效或不能耐受者。他汀與

-3脂肪酸:可用于治療混合型高脂血癥.不適合長期使用。服用較大劑量的

-

-3多不飽和脂肪酸增加出血危險

第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療過程的監(jiān)測非藥物治療血脂檢查

3～6月復(fù)查----------6-12月復(fù)查----------1年復(fù)查藥物治療血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶)4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)安全6-12月復(fù)查達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)調(diào)整治療-----------達(dá)標(biāo)安全第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療

糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥中度以上的高甘油三酯血癥

低HDL-C血癥

混合型血脂異常老年人血脂異常

兒童血脂異常

第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糖尿病常合并致動脈粥樣硬化血脂異常:HDL-C低,TG高,

小而密LDL多即使無明確冠心病,屬高危,合并冠心病時屬極高危治療

1、非藥物治療治療性生活方式改變2、藥物治療高甘油三酯血癥2.26～5.65mmol/L開始治療---貝特類

LDL-C作為首要治療目標(biāo)

-----首選他汀類

LDL-C降至2.07mmol/L

低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)---煙酸或貝特類

第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天代謝綜合征

一、生活方式改變是首要治療目標(biāo)增加體力活動、抗粥樣硬化飲食、戒煙、限酒二、針對各成分危險因素的治療降脂：TG<1.70mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L。降壓：DN患者血壓應(yīng)達(dá)到130/80mmHg以下；非DN患者血壓應(yīng)達(dá)到140/90

mmHg以下降糖：糖化血紅蛋白(HbAlc)<6.5%

降體重：在1年內(nèi)減輕7%~10%,爭取達(dá)到體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍正常化。

第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重度的高膽固醇血癥：如空腹血清TC>7．76mmol／L或LDLC~5．18mmol／L，常見于明顯基因異常者，多為遺傳病，如單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)等。無論患者是否有冠心病或危險因素，都應(yīng)積極進行治療。對于FH患者，能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者，也可考慮聯(lián)合用藥措施，如他汀類藥物加普羅布考、膽酸螯合劑、依折麥布、煙酸、貝特類藥物等，以達(dá)到治療的目標(biāo)值。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中度以上的高三酰甘油血癥大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料進行綜合分析的結(jié)果提示，三酰甘油(TG)升高是冠心病的獨立危險因素。在臨床實踐中，三酰甘油(TG)升高最常見于代謝綜合征患者。為了防治冠心病，對于臨界或輕中度高三酰甘油血癥者(TG水平在1．70～2．26mmol／L)，首要目標(biāo)仍是降低LDL-C，并使其達(dá)到目標(biāo)值，主要采取非藥物治療措施；對于中度高三酰甘油血癥者(TG水平在2．26～5．65mmol／L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類藥物。對于重度高三酰甘油血癥者(TG≥5．65mmol／L)，首要目的是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類藥物。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天單純高密度脂蛋白降低

單純高密度脂蛋白降低是指在血脂檢測項目中只有高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，而TC、TG、LDL-C均正常者，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵進行生活方式的改變包括戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運動，以達(dá)到升高（HDL-C≥1.04mmol/L）的目標(biāo)。當(dāng)有其他血脂異?；蛱悄虿?、冠心病等危險因素時則應(yīng)采取他汀類藥物(有時還要合并應(yīng)用煙酸或貝特類藥物)治療。

第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天急性冠狀動脈綜合征無論患者基線總膽固醇(TC)和LDL-C是多少,都應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療,劑量可以較大,如無安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07mmol/L或較基線降40%