腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)與穿刺技術(shù)

關(guān)于腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)與穿刺技術(shù)內(nèi)容簡(jiǎn)介腋靜脈解剖腋靜脈穿刺歷史與現(xiàn)狀腋靜脈穿刺方法與體會(huì)問題與展望腋靜脈穿刺適應(yīng)證第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈置管適應(yīng)證：

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）

大量輸血、長(zhǎng)期補(bǔ)液、輸入刺激性強(qiáng)的藥物急危重病人的搶救

右側(cè)心電標(biāo)測(cè)導(dǎo)管置入

臨時(shí)或永久起搏電極導(dǎo)管的置入腋靜脈穿刺適應(yīng)證第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用于中心靜脈置管的途徑：

鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈

腋靜脈有時(shí)條件所限，不能普遍采用。如起搏電極導(dǎo)線的植入在頸內(nèi)或股靜脈不合適，常用鎖骨下靜脈腋靜脈？

腋靜脈穿刺適應(yīng)證第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：鎖骨下靜脈在鎖骨中段胸腔內(nèi)，管徑較粗、走行變異小,穿刺成功率高,為大多數(shù)術(shù)者所采用存在問題：可能誤穿肺組織或鎖骨下動(dòng)脈造成氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥易受鎖骨和第1肋骨擠壓,尤其高齡患者骨質(zhì)

增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄

手術(shù)時(shí)會(huì)導(dǎo)致推送鞘管或?qū)Ь€困難,隨訪時(shí)會(huì)有電極導(dǎo)線絕緣層磨損或斷裂，即鎖骨下“擠壓綜合征”發(fā)生腋靜脈穿刺適應(yīng)證第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺腋靜脈優(yōu)點(diǎn)：第3段腋靜脈在胸廓外,長(zhǎng)度20mm左右，位置相對(duì)固定，內(nèi)腔大約12mm，既能容納多根電極導(dǎo)線,又能有效避免血?dú)庑亍㈦姌O導(dǎo)線磨損或斷裂（擠壓綜合征）等并發(fā)癥

腋靜脈是一理想的中心靜脈置管途徑，是臨床上所有需中心靜脈置管的適應(yīng)證，近年受到臨床醫(yī)生的關(guān)注存在問題：

難度較大，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)長(zhǎng)，臨床未

廣泛應(yīng)用腋靜脈穿刺適應(yīng)證第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

為了提高腋靜脈穿刺效果，減少腋靜脈穿刺并發(fā)癥,對(duì)腋靜脈的走行、分段及各段毗鄰進(jìn)行應(yīng)用解剖和測(cè)量,為臨床提供參考腋靜脈應(yīng)用解剖第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈,出鎖骨到大圓肌腱下緣稱為腋靜脈。腋靜脈全程均在鎖骨下方的胸廓外,由肱靜脈延續(xù)而成。第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第一段:其內(nèi)側(cè)為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根,外側(cè)為正中神經(jīng)外側(cè)根,前方為胸肌筋膜深層,后方為腋動(dòng)脈第二段:內(nèi)側(cè)為第二肋間隙,外側(cè)為臂叢外側(cè)束,前方為胸小肌,后方為臂叢內(nèi)側(cè)束第一段第二段第三段腋靜脈以胸小肌上、下緣為標(biāo)志將其分為3段:胸小肌下緣以遠(yuǎn)的腋靜脈第1段。胸小肌上、下緣之間為第2段。

胸小肌上緣至鎖骨下緣為腋靜脈第3段第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋動(dòng)脈第一段第二段第三段腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖胸筋膜：claviporalfascia呈三角形，位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間。胸肩峰動(dòng)、靜脈，胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈穿過。腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)

腋靜脈各段長(zhǎng)度及外徑(mm)長(zhǎng)度外徑第一段39.3±3.27.8±1.6第二段31.9±2.99.5±2.5

第三段19.5±4.212.5±2.7第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腋靜脈各段均可用于穿刺，因一、二段與動(dòng)脈、神經(jīng)毗鄰關(guān)系復(fù)雜，進(jìn)針時(shí)易損傷腋動(dòng)脈、腋神經(jīng)。臨床上常選第三段腋靜脈做穿刺

腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈應(yīng)用解剖學(xué)

第3段腋靜脈在胸廓外,長(zhǎng)度20mm左右，內(nèi)腔大約12mm，位置相對(duì)固定。其外側(cè)為腋動(dòng)脈。腋動(dòng)靜脈間被前斜角肌隔開,前斜角肌的厚度為10~15mm。通常進(jìn)針應(yīng)在選定范圍內(nèi)略偏內(nèi)側(cè)第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.解剖位置相對(duì)固定，容易穿刺，成功率高2.腋動(dòng)脈損傷時(shí)，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血3.穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺進(jìn)入胸腔的可能性低4.遠(yuǎn)離胸膜頂，穿刺時(shí)比較安全，不易造成氣胸腋靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)5.起搏電極經(jīng)腋靜脈通過鎖骨與第一肋骨的間隙距離大，不形成擠壓6.電極置入后曲線流暢，靜脈鞘不會(huì)與頭臂靜脈形成硬折7.腋靜脈第三段與腋動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)(1-1.5cm)，誤穿動(dòng)脈幾率低腋動(dòng)靜脈各段毗鄰123第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈穿刺歷史1987年Nichalls首先報(bào)道71990年Taylor和Yellowlees證實(shí)了該經(jīng)驗(yàn)81992年Higano等首次報(bào)告了通過靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針途徑穿刺腋靜脈91993年Byrd提出在透視下行腋靜脈穿刺10；同年Magney等提出了腋靜脈穿刺的體表定位117.NichallsRWD.[J].Anesthesia，1987，42：1518.TaylorBL,YellowleesI[J].Anesthesiology,1990,72:759.HiganoST,HayesDL,SpittellPC,etal[J].PACE,1992,15:73110.ByrdCL.[J].PACE,1993.16:178111.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈穿刺歷史1995年Fyke報(bào)道了用簡(jiǎn)單的Doppler血流探測(cè)儀進(jìn)行Doppler引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺技術(shù)121996年Gayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)131999年Belott對(duì)Byrd和Magney的方法進(jìn)行改良，提出盲穿法1412.FykeFEIII[J].PACE,1995,18:101713.GayleDD,BaileyJR,HaisteyWK,etal[J].PACE,1996,19:70014.BelottPH[J].PACE,1999,22:1085-1089第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天Niehalls腋靜脈穿刺定位法

Niehalls71987年通過尸解推出腋靜脈體表標(biāo)志：腋靜脈在鎖骨下方和第一肋間隙的出處可以觸及，向外大約延伸三指到達(dá)喙突下方，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣靜脈上的皮膚穿刺點(diǎn)，沿體表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向?yàn)橄蚝笙騼?nèi)，操作時(shí)上臂外展45°7.NichallsRWD.Anewpercutaneousinfraclaricularapproachtotheaxillaryvein[J].Anesthesia，1987，42(2):151.胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈胸小肌腋靜脈第三段喙突第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天Magney腋靜脈定位法1993年Magney等11提出：①取兩條線：胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線)，胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線)；兩個(gè)點(diǎn)分別是A線內(nèi)、中1／3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線外中1／3交點(diǎn)(D點(diǎn))②取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，指向C點(diǎn)，與皮膚成30-45°，X線下，在C點(diǎn)處刺入靜脈，深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)11.MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,etal[J].PACE,1993,16:2133

第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天1999年Belott1提出了改良腋靜脈盲穿法：選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口，在胸三角溝內(nèi)側(cè)1-2cm處進(jìn)針穿刺，如未能進(jìn)入靜脈，則在透視下找到第一肋，針頭指向第一肋，由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。Belott盲穿法1.BelottPH．Blindaxillaryvenousaccess[J]．PACE，1999，22：1085-1089第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈穿刺技術(shù)

復(fù)習(xí)各腋靜脈穿刺法的結(jié)果：腋靜脈穿刺無明確的體表標(biāo)志可依賴

各體表定位方法復(fù)雜，不易掌握第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天作者對(duì)腋靜脈穿刺技的一點(diǎn)體會(huì)腋靜脈造影指導(dǎo)進(jìn)針腋靜脈穿刺（2008、2-2009、2）透視下骨性標(biāo)志行腋靜脈穿刺（2009）體表標(biāo)志盲穿腋靜脈的穿刺技術(shù)（若不成功再透視下參考骨性標(biāo)志）第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈造影第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈造影指引下穿刺腋靜脈第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈造影第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天腋靜脈造影第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腋靜脈造影指引下穿刺腋靜脈第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線透視下右肩胸部骨性標(biāo)志（正后前位）第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天體表標(biāo)志盲穿腋靜脈（參考骨性標(biāo)志）第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天我科進(jìn)行體表標(biāo)志“盲穿”腋靜脈三步曲

2008年2月開始嘗試腋靜脈造影定位穿刺腋靜脈獲成功。

一年多后（2009年5月）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)（75例）

復(fù)習(xí)腋靜脈應(yīng)用解剖，在透視下參照解剖骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈成功。2010年（大約80例后）嘗試體表標(biāo)志盲穿刺腋靜脈成功（若不成功再透視下參考骨性標(biāo)志穿刺腋靜脈）

現(xiàn)體表標(biāo)志盲穿腋靜脈已成為我院起搏電極導(dǎo)線置入和床旁中心靜脈置管的常規(guī)方法第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天體表標(biāo)志“盲穿”腋靜脈體會(huì)

早期(在腋靜脈造影階段)出現(xiàn)穿刺成功后輸送電極困難，電極到位困難?？紤]與電極在胸大肌或/和胸小肌內(nèi)走行致胸肌痙攣有關(guān)。學(xué)習(xí)局部解剖改良穿刺進(jìn)針方向（角度）即在胸大肌上指向鎖骨進(jìn)針至鎖骨，后退1.5-2cm提高進(jìn)針角度（

依據(jù)胖瘦40-80°）再負(fù)壓下進(jìn)針

成功后植入穿刺鞘和電極導(dǎo)線會(huì)非常順暢第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天體表標(biāo)志“盲穿”腋靜脈體會(huì)體表標(biāo)志穿刺腋靜脈（若不成功再透視下參考骨性標(biāo)志）技術(shù)置入起搏電極導(dǎo)線安全、簡(jiǎn)單、實(shí)用、費(fèi)用低且成功率高。不會(huì)出現(xiàn)電極導(dǎo)線的受損或斷裂現(xiàn)象（擠壓綜合征）熟練掌握后可明顯提高中心靜脈置管成功率，可取代其他途徑而作為常規(guī)方法，值得臨床推廣應(yīng)用第33頁(yè),共